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?斑塊修飾技術(shù)病例分享 患者女，84歲,，活動(dòng)后胸悶氣促兩年,，加重1個(gè)月入院。既往存在高血壓,、糖尿病,、高血脂病史,。入院檢查ECG示竇緩,、t波變化；心超LVEF 0.68,、左房增大,、三尖瓣反流（肺動(dòng)脈高壓52 mmHg）；血肌酐升高（112 μmol/L,，正常上限92 μmol/L）,，心肌酶正常,。 手術(shù)操作步驟如下：6F JL 4.0指引導(dǎo)管，130 cm Finecross微導(dǎo)管+GAIA 1st 導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下,；GAIA3rd平行導(dǎo)絲前行受阻,，考慮仍為內(nèi)膜下假腔；調(diào)整GAIA 3rd方向繼續(xù)前行,，在更遠(yuǎn)端重回真腔成功,，以2.0球囊擴(kuò)張；球囊擴(kuò)張后,，未見正向血流良好恢復(fù),；考慮導(dǎo)絲長(zhǎng)段位于內(nèi)膜下，進(jìn)入第二根導(dǎo)絲嘗試找回真腔,，重新球囊擴(kuò)張,；遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張；血管撕裂,，前向血流顯現(xiàn),。此時(shí)已耗時(shí)90分鐘，已使用造影劑200 ml,。停止嘗試開通,。初次PCI僅改善前向血流。六周后二次嘗試開通,，成功植入兩枚支架,，僅耗時(shí)20 min，患者預(yù)后良好,。CTO正向PCI內(nèi)膜下通過技術(shù)回顧CTO正向PCI內(nèi)膜通過技術(shù)包括平行導(dǎo)絲技術(shù),、STAR技術(shù)、Mini-STAR技術(shù),、Carlino技術(shù)以及LAST（Limited antegrade subintimal tracking）技術(shù)等,。2017年發(fā)表于EuroIntervention 雜志的一項(xiàng)研究比較了采用不同導(dǎo)絲行徑策略對(duì)CTO-PCI預(yù)后結(jié)果的影響，其主要MACCE事件包括心源性死亡（Cardiac death）,，靶血管心梗（TV-MI）和缺血癥狀導(dǎo)致的靶血管重建（Ischaemia-driven TVR）,。傳統(tǒng)DR技術(shù)為STAR（包括mini-STAR和Contrast-guided STAR）和LAST技術(shù)，CART為傳統(tǒng)的逆向介入技術(shù),；新型CTO正向和逆向DR技術(shù)分別為Stringray? 和reverse CART技術(shù),。該研究結(jié)果表明，行傳統(tǒng)DR技術(shù)的患者隨訪兩年內(nèi)不良事件發(fā)生率明顯偏高,，屬于患者發(fā)生不良事件的不利預(yù)測(cè)因素,；但從數(shù)據(jù)分析結(jié)果看，新型DR技術(shù)也并不能作為一個(gè)良好的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（圖1）。
360docimg_0_圖1:不同導(dǎo)絲行徑策略對(duì)CTO-PCI預(yù)后影響的數(shù)據(jù)結(jié)果
另一篇于2017年在JACC 雜志上刊登的研究發(fā)現(xiàn)：與CrossBoss / Stingray和LAST技術(shù)相比,，STAR技術(shù)的成功率較低,；與基于導(dǎo)絲的ADR技術(shù)相比，CrossBoss / Stingray技術(shù)與隨訪中MACCE風(fēng)險(xiǎn)降低獨(dú)立相關(guān),。 現(xiàn)在的CTO病變?cè)絹碓綇?fù)雜,，即便是技術(shù)高超的術(shù)者，也總會(huì)有失敗的時(shí)候,，因此術(shù)者應(yīng)預(yù)先準(zhǔn)備好開通失敗的補(bǔ)救方案,。經(jīng)驗(yàn)豐富的專家往往將STAR技術(shù)分為兩步進(jìn)行操作，第一步為開通血管,，建立前向血流,，但不植入支架；待患者復(fù)查造影時(shí),，根據(jù)血管閉塞情況決定是否進(jìn)行支架植入,。這種方式又被稱為投資性操作，即在初次PCI失敗后,，進(jìn)行內(nèi)膜下斑塊修飾（Subintimal Plaque Modification,，SPM），為數(shù)周后患者復(fù)查時(shí)行二次PCI做鋪墊,。 一篇于2016年在Catheter Cardiovasc Interv. 雜志上發(fā)表的研究指出,，使用STAR技術(shù)植入支架后即刻血流不好的主要原因包括：存在血流限制性撕裂片；重回位置過遠(yuǎn),，流出道血管供血心肌區(qū)域過?。?/span>分支血管撕裂,，影響下游血供,；操作損傷如微循環(huán)栓塞，血管痙攣等,。分兩次PCI手術(shù)完成支架植入給予了血管足夠的緩沖時(shí)間,，其最明顯獲益在于，二次行PCI時(shí)植入的支架整體長(zhǎng)度和支架數(shù)量明顯減少,。2019年2月在Catheter Cardiovasc Interv. 雜志上發(fā)布的Hybrid 2.0 CTO-PCI介入路徑流程指出,，STAR操作失敗后行SPM，間隔2至4月后再次行PCI介入治療,，通常會(huì)發(fā)現(xiàn)患者管腔重建,、撕裂愈合，多數(shù)病例可成功完成介入治療,。Hybrid 2.0也指出,，在手術(shù)過程中出現(xiàn)如下情況，且手術(shù)仍無進(jìn)展時(shí),，應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)：開通時(shí)間＞ 3-4 h,；對(duì)比劑劑量＞ 4×eGFR；射線劑量＞ 5Gy（Air Kerma）,。CTO-PCI的最佳狀態(tài)為：導(dǎo)絲全程位于真腔內(nèi),，近端真腔-斑塊內(nèi)（真腔）-遠(yuǎn)端真腔；保持分支完整性,；避免內(nèi)膜下血腫,；術(shù)后TIMI血流3級(jí)。次理想結(jié)果為：最小化內(nèi)膜下行徑（長(zhǎng)度）,；在遠(yuǎn)端正常節(jié)段處重回真腔,。SPM+擇期支架植入可作為CTO-PCI初次開通失敗后的補(bǔ)救方案，該方案有望增加CTO-PCI的成功率和安全性,。
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