但是,,相信大多數(shù)患者對“你有過疼痛經(jīng)歷嗎”的回答一定是肯定的,。 疼痛管理的概念在我國起步較晚,而且至今仍沒有普及,。實際上,,疼痛不僅僅是一種軀體感受,還包括精神心理方面的不悅體驗,。疼痛可能對患者的日常生活造成很大困擾,,甚至還會影響患者的治療選擇。 2019年6月20日,,《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NEJM)上發(fā)表了題為Nonnarcotic Methods of Pain Management的綜述,,從對疼痛的評估、非麻醉性止痛劑,、介入性止痛等方面進(jìn)行了概述(N Engl J Med 2019;380:2440-8),。在這里,我們簡要介紹這篇綜述,。 一方面,,組織損傷造成的疼痛使機(jī)體對可能延遲恢復(fù)的運(yùn)動或其他刺激敏感,,進(jìn)而通過避免上述運(yùn)動或刺激來促進(jìn)愈合,而且心肌梗死的疼痛可以預(yù)警巨大的生命危險,。另一方面,,也有很多疼痛,例如偏頭痛,、神經(jīng)痛,、纖維肌痛、術(shù)后疼痛等,,就僅僅是疼痛而已,,并沒有預(yù)警和保護(hù)作用。還有像腰痛這類疼痛,,不僅沒有預(yù)警和保護(hù)作用,,還會使患者失能。這些不愉快的體驗還可能引起患者對疼痛的恐懼,,加重其心理負(fù)擔(dān),,造成不利于治療的局面。所以,,認(rèn)為疼痛是軀體自我保護(hù)的信號而不應(yīng)該進(jìn)行干預(yù),,是片面且錯誤的。 另外,,研究還發(fā)現(xiàn),,長期使用阿片類藥物對慢性疼痛的效果很小,并且會引起藥物耐受,、嗜睡和藥物依賴,,記憶力、注意力和判斷力也會受損,。事實上,,許多患者并沒有達(dá)到必須應(yīng)用阿片類藥物的嚴(yán)重程度;在醫(yī)師的正確引導(dǎo)下,,他們可以通過藥物配合心理疏導(dǎo)達(dá)到同樣的效果,。 疼痛的評估 評估疼痛的常用方法是采用11分量表(0到10)詢問患者疼痛強(qiáng)度,但過分強(qiáng)調(diào)治療對疼痛強(qiáng)度的效果以及過度依賴疼痛評估可能導(dǎo)致不必要的阿片類藥物使用,。此外,,疼痛強(qiáng)度并不能反映整個疼痛經(jīng)歷,往往不能衡量疼痛引起的痛苦,。如果已知疼痛是短暫的或有助于疾病康復(fù),,則患者可以接受并耐受?;加新蕴弁吹幕颊吆芸赡芑加幸钟艉徒箲],,或是感到無助,,從而放大疼痛的威脅。這些因素可能會增加疼痛對日?;顒拥母蓴_,。同時抑郁、焦慮,、情緒困擾,、缺乏社會支持也會對慢性疼痛產(chǎn)生負(fù)面影響。疼痛是一種復(fù)雜的感受并很容易受個體差異的影響,,因此對疼痛進(jìn)行評估時還需要考慮對日常生活的影響、患者遭受的痛苦等因素,。 表1. 國際疾病分類慢性疼痛分類(第11次修訂) 患者教育及心理治療 心理治療包括認(rèn)知行為療法,、催眠、正念訓(xùn)練,、生物反饋和壓力管理等,。其中認(rèn)知行為療法包括改變身體活動、減少痛苦和災(zāi)難化,、改善功能和社會參與的實用技巧等,。這些技術(shù)包括應(yīng)對策略、恐懼暴露,、轉(zhuǎn)移注意力以及放松訓(xùn)練等,。但是自我管理及心理治療等治療方式缺乏高質(zhì)量的證據(jù),加上醫(yī)療資源的不均衡,、患者觀念不同以及保險和保障系統(tǒng)的差異,,應(yīng)用這些療法配合藥物、介入,、手術(shù)等治療疼痛在實踐中仍然存在困難,。 表2. 用于急慢性疼痛的非阿片類鎮(zhèn)痛藥物 目前,疼痛管理主要還是依托于藥物治療,。除阿片類藥物外,,應(yīng)用最多的幾種藥物如表2所示,主要由非甾體抗炎藥,、抗抑郁藥,、抗癲癇藥以及局部用藥組成。以對乙酰氨基酚,、阿司匹林等為代表的非甾體抗炎藥是多數(shù)臨床醫(yī)生最熟悉的鎮(zhèn)痛藥物,;而抗抑郁藥物對于伴有焦慮、抑郁癥狀的患者來說,,比單純應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物更有效,,但也有人認(rèn)為這類藥物所產(chǎn)生的副作用大于鎮(zhèn)痛本身的獲益,;目前加巴噴丁、普瑞巴林已經(jīng)作為神經(jīng)性疼痛的治療藥物被列入指南,,但同時也有越來越多的證據(jù)顯示這類藥物存在被濫用的跡象,;局部治療疼痛的一個優(yōu)點是不會對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響和其他全身副作用,它的唯一缺點可能也只是皮膚刺激,。 介入療法 手術(shù)或介入治療對于一部分疼痛患者來說,,是徹底根治的一個好辦法,比如腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)引起的疼痛,、腫瘤壓迫引起的疼痛以及一部分神經(jīng)痛,。但手術(shù)或介入治療存在適應(yīng)范圍小的局限性,并且手術(shù)還存在引發(fā)新的疼痛的風(fēng)險,。介入治療包括:微血管減壓術(shù)或經(jīng)皮射頻三叉神經(jīng)根切斷術(shù)治療三叉神經(jīng)痛,、枕神經(jīng)刺激治療叢集性頭痛等。硬膜外鎮(zhèn)痛或鞘內(nèi)用藥可用于治療與癌癥相關(guān)的疼痛,。 補(bǔ)充療法 補(bǔ)充療法包括:冥想,、瑜伽、針灸,、音樂療法,、熱療、按摩,、脊椎推拿,、意象引導(dǎo)和生物反饋等。美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會推薦針灸和按摩等輔助療法治療慢性腰痛,。然而,,支持補(bǔ)充療法建議的證據(jù)質(zhì)量還很低,也存在很多爭議,。 目前,,對于許多慢性疼痛患者,單純的藥物或是介入治療對疼痛的管理效果都不是很好,。并且,,這些治療方法還存在各種副作用亦或是降低生活質(zhì)量等。 因此,,面對疼痛管理醫(yī)生也常常困惑,,用一種痛苦去替換另一種痛苦的方式是可取的治療方式嗎?不過好在我們對疼痛機(jī)制的探索從來沒有停止(圖1),。 圖1. 各種疼痛管理方法的作用位點 新的藥物和治療方式也在不斷地被探尋,。例如用于治療偏頭痛的降鈣素基因相關(guān)肽拮抗劑和血清素(5-羥色胺)1F(5-HT1F)激動劑以及血管緊張素II 2型受體拮抗劑,用于神經(jīng)性疼痛的選擇性鈉通道阻滯劑和辣椒素受體(vanilloid receptor)拮抗劑等,,以及新的介入治療包括高頻脊髓刺激和背根神經(jīng)節(jié)刺激等,。另外,,眾所周知的麻醉劑氯胺酮和一氧化二氮也被認(rèn)為是急性疼痛阿片類藥物的替代品或是術(shù)后疼痛鎮(zhèn)痛方案的一部分。除藥物和治療手段外,,疼痛管理還需要更多的醫(yī)生和資源參與進(jìn)來,,需要更多經(jīng)過專業(yè)教育培訓(xùn)的疼痛管理人才。 版權(quán)信息 |
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