太陽病三日，已發(fā)汗,，若吐,，若下，若溫針,，仍不解者,，此為壞病，桂枝不中與之也,。觀其脈證,，知犯何逆，隨證治之,。桂枝本為解肌,，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者,，不可與之也,。常須識(shí)此，勿令誤也,。太陽病,，表未解而下之,。里實(shí)者，邪陷則為結(jié)胸,，大陷胸湯證也,；里虛者，邪陷則為下利,，桂枝人參湯證也,。胸實(shí)者，邪陷則為胸中痞,，氣上沖咽喉,，不得息，瓜蒂散證也,。今胸虛邪陷于胸,，故但為氣上沖，是表尚未罷,，然無壅滿不得息痞之證,，故不可吐下，仍當(dāng)解表,，可與桂枝湯,，如法汗之。使陷胸之邪,，不受外束,，胸中之氣，得以四達(dá),，自不致內(nèi)壅而上沖矣,。若不上沖者不可與也。方有執(zhí)曰：氣上沖者,，陽主氣而上升,，風(fēng)屬陽邪，下后入里乘虛而上沖也,。若不上沖,，則非陽邪可知，故不可與,。
氣上沖者,，陽氣有余也，故外雖不解,，亦不內(nèi)陷,。仍與桂枝湯汗之，上沖者,，因而外解矣,。上條論下后未解脈,，此條論下后未解癥，互相發(fā)明更進(jìn)桂枝之義,。用前法,，是啜稀熱粥法,，與后文根據(jù)前法,、如前法同。若謂湯中加下藥,，大謬,。太陽病屬表，而反下之,，則虛其里,，邪欲乘虛傳里。若氣上沖者,，里不受邪,，而氣逆上，與邪爭(zhēng)也,，則邪仍在表,，故當(dāng)復(fù)與桂枝湯解外,；其氣不上沖者，里虛不能與邪爭(zhēng),，邪氣已傳里也,，故不可更與桂枝湯攻表。這一條指出了治療壞病的原則,。太陽病三日,，對(duì)于這個(gè)時(shí)間不要太機(jī)械,。在這段時(shí)間里,，已經(jīng)用過汗法，或者吐法,，或者下法,，或者溫針之法，仍不解者,，雖然太陽病已解,，但其他的病發(fā)生了，所以說這個(gè)病仍然不解,。此為壞病,，這時(shí)候不論出現(xiàn)什么樣的證候,，都可以叫做壞病。什么叫做壞??？就是說它的正證已經(jīng)治壞了。正證就是太陽表證,，壞了就是已經(jīng)不存在了,。當(dāng)然，并不是所有的誤治都會(huì)形成壞病,。上一條說：太陽病,，下之后，其氣上沖者,，可與桂枝湯,，雖然也是誤治，但還沒治壞,，太陽之氣還能行于體表與邪氣作斗爭(zhēng),，所以還可以用桂枝湯。第15條緊接著第14條而言,。如果正證已經(jīng)不存在,，而另有其他的證候出現(xiàn)，那么桂枝不中與之也,，也就是說若不上沖者,，不可與之，那用什么方子來治療和善后呢,？張仲景提出了一個(gè)原則：觀其脈證,，知犯何逆，隨證治之,，誤治以后所出現(xiàn)的壞病有實(shí)有虛,，有寒有熱，有氣分有血分,，所以只能提出一個(gè)原則,。觀其脈證的觀字很重要，就是觀察,、審視,。只有很仔細(xì)地、很謹(jǐn)慎地來審查他的脈和證候,，才能知犯何逆,，知道是犯了哪種錯(cuò)誤，,，出現(xiàn)了哪些問題,，然后隨證治之,。隨，隨順之意,。隨順客觀證候的需要,，怡如其分地進(jìn)行治療。《傷寒論》三分之一的篇幅是講誤治后壞病的,。因此,，這一條的指導(dǎo)意義自不必說了。這一條和下面的第17條,、第18條,，都是說桂枝湯的禁忌證,。在提出桂枝湯適應(yīng)證的同時(shí),，又提出桂枝湯的禁忌證，以及誤用后的情況,，這樣就從正反兩個(gè)方面明確了桂枝湯的臨床應(yīng)用,，不犯治療上的錯(cuò)誤。這一條是說太陽傷寒證表實(shí)無汗是桂枝湯的禁忌證,。桂枝本為解肌,，顯示桂枝湯和麻黃湯發(fā)汗意義的不同點(diǎn)。脈浮緊,，發(fā)熱汗不出者是麻黃湯證,，而桂枝湯中有滋補(bǔ)收斂之品，發(fā)汗力量很小,，只能解肌而已,。如果誤用桂枝湯，汗更出不來,，就會(huì)出現(xiàn)不汗出而煩躁的大青龍湯證,。常須識(shí)此，勿令誤也是叮嚀之語,。識(shí)念智(zhì),，知道,、記住之意,。也就是說,，臨床醫(yī)生必須牢記于心,，不可忽視,，否則就會(huì)犯錯(cuò)誤。另外,，關(guān)于常須識(shí)此的常字,，有的醫(yī)家認(rèn)為是當(dāng)字。桂枝湯證和麻黃湯證都是太陽表證,，有一定共性,，稍微一疏忽，就很容易犯錯(cuò),，所以張仲景格外強(qiáng)調(diào),。“太陽病三日，已發(fā)汗,，若吐,、若下,、若溫針，仍不解者,，此為壞病,，桂枝不中與之也,。觀其脈證,，知犯何逆,，隨證治之”。到這是一段,，底下這個(gè)是另一段,。“桂枝本為解肌”呀，應(yīng)該另一段,，這個(gè)擱一段是錯(cuò)了,，成無己本呀就是分為兩段。那么這段說的呀,，太陽病將三天,，經(jīng)過發(fā)汗，發(fā)汗是對(duì)的,，太陽病當(dāng)發(fā)汗嗎,。發(fā)汗沒好，如果表不解,，你還得想法子服桂枝湯,。那么這個(gè)大夫啊，就是三天的功夫,，發(fā)汗他還沒好,，他就是若吐若下若溫針，亂來一陣,，這些治療都是錯(cuò)誤的,，所以這個(gè)病仍不解,，這個(gè)病不會(huì)好的,，此為壞病。這個(gè)不解呀,，就是治壞之病呀,，他這么樣子又吐又下又溫針，這個(gè)病決不會(huì)再在表了,，它是逆治而成的壞病,。這一段它也跟上邊有關(guān)系，說“下之后,，其氣上沖者,，可與桂枝湯”，但不能說是你經(jīng)過治完了這個(gè)病不解,，就吃桂枝湯,，這也是不對(duì)的，他這是僅舉一個(gè)例子,。這都在桂枝湯的基礎(chǔ)上,，而來論述的，哪個(gè)應(yīng)該用,，哪個(gè)不應(yīng)該用,。如果治壞的病了，那可就不能用了，所以“此為壞病,，桂枝不中與之也”,，那桂枝（湯）不是一個(gè)萬能的藥啊。那得怎么辦呢,？詳審其脈癥,，那么他這個(gè)書啊，就是辨脈辨證,，看其結(jié)果“知犯何逆”,，這個(gè)“知犯何逆”面很廣，不是光問他是怎么治壞的,，那個(gè)是可以問的,，不是不可以問的，主要的還是在這個(gè)結(jié)果,，他是津液亡失太厲害的變化里虛證啊,，或者由于這種錯(cuò)誤而邪入內(nèi)呀，是發(fā)生陷胸湯證了,，是發(fā)生陽明證了,，或者發(fā)生陰寒重癥，這都不一定的,，這都是治逆的結(jié)果,，“知犯何逆”，讓你考察這些東西,，隨證治之,，這是中醫(yī)辨證的主要精神，這句話不要把它輕易放過了,。中醫(yī)治病就是隨證治之,，不是你拿腦瓜想。那么有什么證,，你就應(yīng)該怎么治,，現(xiàn)桂枝湯證用桂枝湯，現(xiàn)承氣湯證用承氣湯,，這叫隨證治之,，隨所現(xiàn)之證而來治療，不是你那么想,，那不是中醫(yī)辨證,，這很重要這句話，它是一貫全書這句話,。所以剛才講這個(gè)桂枝湯,，在臨床上你遇到桂枝湯（證）,，這個(gè)證候合適，你就用你的,，什么病都是,，隨證治之嘛。底下,，這是又一段了,，“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊,，發(fā)熱汗不出者,，不可與之也。常須識(shí)此,，勿令誤也”,，這也是圍繞著桂枝湯來論說的。他說還有一個(gè)同是太陽病,，到這一點(diǎn)啊,，他說的是桂枝湯的醫(yī)療作用了，那么桂枝湯本為解肌而設(shè),，什么叫做解肌呀,？中風(fēng)，頭一段我就給講了,，這個(gè)病邪深,，就是這個(gè)精氣不足以驅(qū)邪，他反倒出汗了,，可是這個(gè)邪呀,，趁著出汗之虛，而入肌肉之內(nèi)啊,，它離開表皮了，表皮虛了,，這個(gè)病整個(gè)在肌肉這個(gè)階段,，桂枝湯就是解肌肉那塊的不和，去那塊的病,，怎么去呀,？就頭前講的這個(gè)，安中養(yǎng)液,，增強(qiáng)精氣,。這不虛呀，邪在這呆不住,，這個(gè)精氣充實(shí)于肌肉了,，再一出汗，邪就跑了，它在那呆不住了,。它是解肌,，主要的目的就是我們方才講的，它是安中養(yǎng)液,，充實(shí)精氣,，這個(gè)力量足以驅(qū)邪了，那么再一汗,，邪就走了,，所謂之解肌。與專門來發(fā)表的,，讓他出汗的那種方劑,，麻黃湯，是大有區(qū)別,，是不同的,。所以他底下接著，“若脈浮緊”,，咱們說那個(gè)陽浮陰弱啊,，在桂枝湯，浮之中,，按著沒力量,。脈浮而緊，這個(gè)脈呀緊聚有力,，這個(gè)緊啊,，我上頭說了，就脈的寬度上來看的,，它這個(gè)脈道是緊束有力,，那里頭充血的情形是相當(dāng)嚴(yán)重了，就像一個(gè)膠皮管子,，你灌得溜緊,，就是打氣它緊，咱們都騎自行車呀,，自行車轱轆氣打得蹦蹦的,，拿手一按緊啊，你把氣放了一半,，一按就是緩弱,，這個(gè)緊說明里頭血液充實(shí)?！鞍l(fā)熱汗不出”啊,，它也像桂枝湯證發(fā)熱,，但是呢就是汗不得出，汗不出不是說不出汗,，是汗不得出,，他這個(gè)精氣充實(shí)在體表，所以血管里充滿液體,，它就是皮表不開,，出不來汗，一出汗馬上就能好,，他這個(gè)精氣不是虛,，一點(diǎn)都不虛，反倒實(shí),，由于這個(gè)實(shí),，造成汗不出。這時(shí)再給吃桂枝湯,，那了不得了,，桂枝湯它是增益體液的，就是精氣呀,，這就變成實(shí)實(shí)之禍了,。本來就實(shí)，你還讓他增加津液,，增加精氣,，那就實(shí)上加實(shí)了，這個(gè)在《內(nèi)經(jīng)》上就是“實(shí)實(shí)”嘛,，實(shí)證,，又當(dāng)虛證治，再讓它實(shí),，這就是實(shí)實(shí)之弊也,！這個(gè)病只能夠是更加惡化，而不會(huì)好,。所以他就再三叮嚀,，“常須識(shí)此，勿令誤也”,。這都是這個(gè)感冒，外感,，該要用麻黃湯的用桂枝湯不行,，反過來呢，應(yīng)該用桂枝湯的用麻黃湯也不行,，后邊就要講了,。那么桂枝湯這個(gè)作用啊,，不是單純的發(fā)汗藥，“本為解肌”,，所以到這個(gè)地方把這個(gè)醫(yī)療作用啊,，他才點(diǎn)出來。那么解肌的方法呢,，他就要安中養(yǎng)液,，增強(qiáng)精氣，而來達(dá)到解肌的目的,，那與單獨(dú)發(fā)汗的藥是不同的,。太陽病已經(jīng)三天，使用了發(fā)汗的方法,，疾病未愈,，邪氣如果未傳變，還需選擇桂枝湯一類的方劑治療,。但如果錯(cuò)誤的使用了吐法,、下法或者溫針法治療，疾病仍然不會(huì)痊愈,，這屬于誤治,。需要仔細(xì)辨別脈象、癥狀及體征,，了解是哪種誤治導(dǎo)致的,，結(jié)合起來辨證治療。桂枝湯是解除肌肉層邪氣的藥物,，如果病人出現(xiàn)脈象浮緊,，發(fā)熱，無汗出的表現(xiàn)是,，是寒邪困于體表,，屬麻黃湯證，不能使用桂枝湯,。需仔細(xì)辨識(shí),，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤。版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》,，作者/劉渡舟,；《劉渡舟醫(yī)論醫(yī)話100則》，主編/王慶國,；《胡希恕講傷寒論》,，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識(shí),，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有,，如存在不當(dāng)使用的情況,，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系協(xié)商。第1條：太陽之為病,，脈浮,，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。第2條：太陽病,，發(fā)熱,，汗出，惡風(fēng),，脈緩者,，名為中風(fēng)。第3條：太陽病,，或已發(fā)熱,，或未發(fā)熱，必惡寒,，體痛,，嘔逆，脈陰陽俱緊者,，名為傷寒,。第4條：傷寒一日，太陽受之,，脈若靜者為不傳,；頗欲吐，若躁煩,，脈數(shù)急者,，為傳也。第5條：傷寒二三日,，陽明少陽證不見者,，為不傳也。第6條：太陽病,，發(fā)熱而渴,，不惡寒者，為溫病,。發(fā)汗已,，身灼熱者，名風(fēng)溫,。風(fēng)溫為病,，脈陰陽俱浮，自汗出,，身重多眠睡,，鼻息必鼾，語言難出,。若被下者,，小便不利，直視失溲,；若被火者,，微發(fā)黃色，劇則如驚癇,，時(shí)瘈瘲,；若火熏之，一逆尚引日,，再逆促命期,。第7條：病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也,；無熱惡寒者,，發(fā)于陰也。發(fā)于陽者,，七日愈,，發(fā)于陰者，六日愈,，以陽數(shù)七,，陰數(shù)六故也。第8條：太陽病,，頭痛至七日已上自愈者,，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者,，針足陽明,，使經(jīng)不傳則愈。第10條：風(fēng)家，表解而不了了者,，十二日愈,。第11條：病人身大熱，反欲得衣者,，熱在皮膚,，寒在骨髓也；身大寒,，反不欲近衣者,，寒在皮膚,，熱在骨髓也。第12條：太陽中風(fēng),，陽浮而陰弱,，陽浮者，熱自發(fā),；陰弱者,，汗自出。嗇嗇惡寒,，淅淅惡風(fēng),，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者,，桂枝湯主之,。第13條：太陽病，頭痛,、發(fā)熱,、汗出、惡風(fēng)者,，桂枝湯主之,。第14條：太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,，反汗出惡風(fēng)者,，桂枝加葛根湯主之。第15條：太陽病,，下之后,，其氣上沖者，可與桂枝湯,。方用前法,。若不上沖者，不可與之,。第16條：太陽病三日,，已發(fā)汗，若吐,、若下,、若溫針，仍不解者,，此為壞病,，桂枝不中與之也。觀其脈癥，知犯何逆,，隨證治之,。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊,，發(fā)熱汗不出者,，不可與之也。常須識(shí)此,，勿令誤也。很多小伙伴兒不知道怎么加入訂閱號(hào),，請(qǐng)參考下圖
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