肩袖–動態(tài)限制：

肩袖由4條肌肉及其肌腱組成,，而肩袖撕裂最常見的是岡上肌腱撕裂,。

周圍結(jié)構(gòu)–靜態(tài)限制：

• 盂肱上韌帶

• 盂肱中韌帶

• 盂肱下韌帶

這三條韌帶保持肩關(guān)節(jié)的前向穩(wěn)定。

關(guān)節(jié)唇形態(tài)類似“窩”,，容納肱骨頭

盂肱關(guān)節(jié)囊

盂肱關(guān)節(jié)邊界是關(guān)節(jié)囊的位置

病因：退變,，撞擊，外傷,。

臨床：40歲以上多見,，撞擊綜合征患者的疼痛隱襲發(fā)作，沒有肌腱撕裂也可造成疼痛,。

肩袖損傷是肩關(guān)節(jié)MRI檢查的最常見原因,。

最易受傷部位：岡上肌腱附著于肱骨大節(jié)結(jié)處約1cm（缺血危險區(qū)）。

病理：水腫–出血–膠原變性–肌腱斷裂–脂肪浸潤（肌肉組織中）,。     

臨床表現(xiàn)：

1,、肩關(guān)節(jié)疼痛

  疼痛以前方或外側(cè)為主，活動時加重（尤其做過頭動作）伴夜間痛,。

2,、肩關(guān)節(jié)活動受限：上舉受限為主，主動受限被動不受限,。

3,、肌力下降

肩袖損傷分類：

1,、部分撕裂

2、全層撕裂：Post分型

• 小型撕裂：小于1cm

• 中型撕裂：1～3cm

• 大型撕裂：3～5cm

• 巨大撕裂：大于5cm      

四種主要的肩袖撕裂類型：

• 新月形撕裂

• U形撕裂

• L形和倒L形撕裂

• 巨大回縮性不可移動性撕裂

（1）新月形撕裂

• IS—岡下肌

• SS—岡上肌

（2）U形撕裂

• IS—岡下肌

• SS—岡上肌

（3）L形撕裂

• IS—岡下肌 Sub—肩胛下肌肌腱 RI—肩袖間隙

• SS—岡上肌 CHL—喙肱韌帶

（4）巨大回縮性不可移動性撕裂

• IS—岡下肌 Sub—肩胛下肌肌腱 RI—肩袖間隙

• SS—岡上肌 CHL—喙肱韌帶

1,、 岡上肌檢查

落臂征（Drop arm sign)：檢查者將患者肩關(guān)節(jié)外展至90度以上,，囑患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩無力墜落者為陽性,。該試驗對診斷岡上肌損傷具有高度的特異性,，但陽性率不高，多見于岡上肌完全撕裂的病例,。

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Jobe試驗/倒罐頭試驗（Empty Can test）,，即肩關(guān)節(jié)水平位內(nèi)收30度，冠狀位外展80～90度,，肩內(nèi)旋,、前臂旋前使拇指指尖向下，雙側(cè)同時抗阻力上抬,。檢查者于腕部施以向下的壓力,。患者感覺疼痛,、無力者為陽性,。

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“疼痛弧”即肩外展60度～120度時出現(xiàn)疼痛。因為在肩外展60度～120度時肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近,。

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2,、岡下肌、小圓?。缤庑×z查） 

0 °外展位外旋維持試驗

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墜落征（drop sign）：患者取坐位,，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度,，檢查者使肩關(guān)節(jié)達到最大程度的外旋,，然后放松囑患者自行保持該位置。陽性者為患者無力保持最大外旋,，手從上方墜落,，至肩內(nèi)旋。提示岡下肌,、小圓肌損傷,。

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90°外展位外旋維持試驗：檢測外旋肌功能（岡下肌、小圓?。?。

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3、肩胛下?。鐑?nèi)旋肌力檢查）

lift–off試驗,，患者將手背置于下背部,，手心向后。然后囑患者將手抬離背部,，必要時可以適當給予阻力,。陽性者為不能完成動作。陽性提示肩胛下肌損傷,。

拿破侖試驗（Napoleon test）：患者將手至于腹部，手背向前,，屈肘90度,，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。檢查者將患者手向前拉,，而囑患者抗阻力做壓腹部的動作,。可能因姿勢類似拿破侖的典型姿態(tài)而得名,。兩側(cè)對比,，陽性者力量減弱。陽性提示肩胛下肌損傷,。

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內(nèi)旋衰減征（the internal rotation lag sign,， IRLS）：患者將手置于下背部，屈肘約90度,，手心向后,。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。 然后放松囑患者自行保持該位置,，患肩無力保持者為陽性,。陽性者提示肩胛下肌受損。該試驗對于肩胛下肌損傷尤其是部分損傷陽性率較高,。

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MRI序列,、斜冠狀位、斜矢狀位,、軸位,。

PS：肩袖撕裂90%都為岡上肌撕裂。

1,、斜冠狀位

• 定位：平行于岡上肌及肱骨

• 觀察：肩袖

• 觀察岡上肌腱的最佳位置

2,、斜矢狀位

• 定位：垂直于岡上肌/斜冠狀位

• 觀察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮質(zhì),、肩鎖關(guān)節(jié),、喙肩韌帶：再次觀察肩袖。

• 觀察肩峰形態(tài)的最佳位置

3,、軸位

• 顯示關(guān)節(jié)盂唇,、盂肱韌帶,、關(guān)節(jié)軟骨、肱二頭肌長頭肌腱,、肩胛下肌,、小圓肌。

• 觀察關(guān)節(jié)盂唇及肱二頭肌腱,、肩胛下肌的最佳位置,。

肩袖

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• 岡上肌腱損傷MRI表現(xiàn)：肌腱增厚、信號升高（所有脈沖序列）,。

• 肌腱缺損,，肌腱回縮；部分或貫穿全層的高信號,。

• 全層撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎縮,。

相關(guān)解剖––––“第二肩關(guān)節(jié)”

• 喙肩弓

• 肩峰下滑囊––––“關(guān)節(jié)腔”

• 肩袖

• 肱骨大結(jié)節(jié)

• 類似于“杵臼關(guān)節(jié)”

• 喙肩弓––––臼窩

• 肱骨大結(jié)節(jié)––––髁狀突

• 肩峰下滑囊––––關(guān)節(jié)囊

• 正常：肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰之間的間隙為7～14mm。

• 外展上舉時喙肩弓與肩袖會有輕度接觸（60°～120°）,。

1,、原發(fā)性撞擊征––––肩峰下撞擊綜合征

• 內(nèi)因型：肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)增大、增多,，包括肩袖增厚,、鈣鹽沉積、肩峰下滑囊增厚,。

• 外因型：外因?qū)е录绶逑麻g隙變小或消失,，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰,、肩鎖關(guān)節(jié)下表面骨贅突出,、大結(jié)節(jié)骨贅形成。

2,、繼發(fā)性撞擊征

• 盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)

• 肱骨頭發(fā)生位移（特別是前向位移）,，肩袖與喙肩弓發(fā)生碰撞。

3,、喙突下撞擊征

• 喙突與肱骨頭或小結(jié)節(jié)發(fā)生撞擊

• 前屈90°內(nèi)收肩關(guān)節(jié)或外展90°內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)

4,、內(nèi)在撞擊征

肩關(guān)節(jié)外展上舉、極度外旋時,，肩袖與盂唇的后上部發(fā)生撞擊,。

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是指各種原因?qū)е碌募绶逑峦ǖ廓M窄,當肩上舉或外旋時,肩袖軟組織結(jié)構(gòu)被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到反復(fù)的,微小的撞擊和拉伸引起的一系列臨床癥狀,。

病 因

1,、內(nèi)在原因：

• 肩袖退變增厚、損傷

• 鈣鹽沉積

• 肩峰下滑囊增厚

2、外在原因

• 肩峰骨贅形成

• 肩鎖關(guān)節(jié)下表面骨贅突出

外部因素–肩峰形態(tài)異常     

Bigliani等研究了140例尸體標本

岡上肌出口位：

• 一型為平坦型,，17%

• 二型為弧型,，43%

• 三型為鉤型，39%,，其中70%都存在肩袖損傷,。

客觀分類–肩峰角

• 定義：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的連線所構(gòu)成的夾角。

• Toivonen和Coworkers建議測量“肩峰角”

• 一型肩峰：0°～12°

• 二型肩峰：13°～27°

• 三型肩峰：大于27°

• 結(jié)論：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖損傷

肩峰傾斜角

• 定義：是由肩峰下表面連線,、肩峰后緣與喙突尖端的連線構(gòu)成,。

• Neer和Poppen發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的骨刺和肩峰的傾斜度都可以通過撞擊致肩袖損傷。

• Aoki和Coworkers：撞擊綜合征患者的肩峰傾斜角比正常人小,。

• 小于35°易撞擊

外側(cè)肩峰角

• 定義：由冠狀位上肩峰下表面和肩盂上下緣的連線構(gòu)成,。

肩峰下間隙的骨性距離

Flatow等測量發(fā)現(xiàn)：

• 肩峰–肱骨頭最短距離的正常值為1.0～1.5cm

• 若小于10mm，考慮存在狹窄

• 若小于5mm,，考慮存在嚴重的肩袖損傷

外部原因–肩鎖關(guān)節(jié)下緣骨贅

內(nèi)在因素

• 內(nèi)因為主導(dǎo)

• 肩袖的退行性改變

• 是撞擊征的主要原發(fā)因素

臨床表現(xiàn)

• 肩痛：以肩峰周圍為主,，外展上舉過程中明顯,，伴夜間痛,，早期無靜息痛，進展到肌腱炎或肌腱斷裂時可出現(xiàn)持續(xù)疼痛和靜息痛,。

• 患肢無力,，活動受限，繼發(fā)凍結(jié)肩,。

體格檢查–撞擊試驗

• Neer征

• Hawkins–Kennedy試驗

• 疼痛?。╬ainful arc）

• Jobe試驗（empty can ）

• 內(nèi)旋抗阻負荷試驗（internal rotation resistance tests）鑒別內(nèi)撞擊征與經(jīng)典的出口撞擊征。

• Gerber喙突下撞擊試驗

1,、Neer征

2,、Hawkins-Kennedy試驗

3、painfularc

Flatow等研究發(fā)現(xiàn)：

• 肩關(guān)節(jié)平面做外展上舉時,，肱骨與肩峰的間隙逐漸變窄,，在上舉60°～120°時兩者之間最接近。

• 僅肩峰前部會在上舉過程中與肱骨發(fā)生碰撞,。

4,、Jobe Test / empty can

5、internalrotation resistance tests

6,、Gerber喙突下撞擊試驗

岡上肌出口位–肩胛骨軸位片

影像檢查–MRI表現(xiàn)

• 肩峰形態(tài)異常

• 肩峰下滑囊炎

• 岡上肌腱損傷

• 肱二頭肌肌腱炎等

斜矢狀位

• 定位：垂直于岡上肌/斜冠狀位

• 觀察：喙肩弓,，包括肩峰下骨皮質(zhì)、 肩峰下間隙（包括肩袖,、肩峰下滑囊）,、肩鎖關(guān)節(jié)、喙肩韌帶,。

• 觀察肩峰形態(tài)的最佳位置
  

 斜矢狀位–肩峰形態(tài)