第一節(jié) 傷筋概論 各種暴力或慢性勞損等原因所造成的肌腱,、韌帶,、筋膜、關節(jié)囊,、關節(jié)軟骨及其他各種軟組織的損傷,，統(tǒng)稱為傷筋。筋的范圍比較廣泛,，傷筋是傷科最常見的疾患,。 一、傷筋病因 (一)外因 外因主要指外力的傷害,，與外感六淫之邪關系密切,。根據外力的性質，一般可分為直接暴力,、間接暴力和持續(xù)勞損三種,。直接暴力、間接暴力撞擊,、挫壓,、牽拉,、扭轉等均可引起急性傷筋；持續(xù)勞損可造成慢性傷筋,。某些長期,、單調、反復的動作,，積勞也可發(fā)生勞損傷筋,。傷筋之后，復感風,、寒,、濕邪，局部傷瘀挾痹,，使傷筋病程較長,，恢復緩慢，易轉為慢性傷筋,。松原市中醫(yī)院推拿按摩科 (二)內因 傷筋的病因與患者年齡,、體質、局部的解剖結構等內在因素關系密切,。小兒筋骨發(fā)育不全,，易發(fā)生扭傷、錯縫,、橈骨小頭半脫位,。青壯年活動運動多，故筋肌斷裂,、撕裂傷較為常見,。而老年人氣血虛弱、臟腑衰憊,，則關節(jié)勞損,、筋肌粘連、活動功能障礙的疾病常見,。體質虛弱,，稍過勞累，即感筋骨酸痛,，易發(fā)勞損,。有些部位的解剖結構較弱或解剖結構特殊也容易造成一些損傷。如肩關節(jié)關節(jié)盂淺窄,，關節(jié)前下韌帶較薄弱,，故損傷的機會較其他關節(jié)多。 傷筋疾病的發(fā)生,，外因是重要條件,，內因是基礎,。不同的外因可引起不同的筋的損傷，但由于內因的影響,，在同一外因情況下,，傷筋的種類、程度和性質都可有所不同,。只有這樣全面地理解傷筋的病因，審因論治,，才會對傷筋的診斷,、治療產生積極的指導作用。 二,、傷筋的分類 目前常用的分類方式主要有三種： 1,，根據病程不同分類 (1)急性傷筋：指由暴力引起的，不超過2周的新鮮的筋的損傷,。 (2)慢性傷筋：多指急性傷筋失治或治療不當,，超過2周的筋的損傷。積勞成傷筋,，慢性勞損造成的筋的損傷也屬此類,。慢性傷筋好發(fā)于多動關節(jié)及負重部位。急性傷筋患者如果不進行及時和有效的治療,，遷延日久,，傷處氣血滯澀、血不榮筋,，導致筋肉攣縮,、疼痛、活動受限,，變?yōu)槁詡睢?2,，根據暴力形式不同分類 (1)扭傷：扭傷指間接暴力使肢體和關節(jié)周圍的筋膜、肌肉,、韌帶過度扭曲,、牽拉，引起損傷或撕裂,。扭傷多發(fā)生在關節(jié)及關節(jié)周圍的組織,。 (2)挫傷：多指直接暴力、跌仆撞擊,、重物擠壓等作用于人體而引起的閉合性損傷,，損傷癥狀以外力直接作用部位為主，多引起該處皮下組織,、肌肉,、肌腱等損傷,。扭傷、挫傷造成的筋的損傷常多屬急性傷筋范疇,。 3．根據傷筋的程度不同分類 (1)筋位異常：筋無裂斷而位置有改變,。局部或可有瘀腫，仔細地觸摸可發(fā)現肌腱,、韌帶位置有改變,。 (2)筋撕裂：有筋膜撕裂，但無筋膜,、肌腱,、韌帶的斷裂，不致引起嚴重功能障礙者,。 (3)筋斷裂：筋斷裂包括肌腱,、韌帶及部分肌肉的斷裂，肢體正常功能喪失或出現異?；顒拥?。 三、辨證(診斷)要點 急性傷筋的主要癥狀是疼痛,、瘀腫和功能障礙,。 1．早期 傷后2-3天內，氣血瘀滯,，疼痛明顯,，局部腫脹，瘀斑紅紫,，肢體功能障礙,。 2．中期 受傷4-7天后，瘀血漸化,，氣機漸通,，疼痛漸減，腫脹開始消退,，瘀斑轉為青紫,，10一14天，傷筋輕者,，可獲康復,，傷筋重者，腫脹消退亦較顯著,，疼痛明顯減輕,，功能部分恢復。 3．后期 傷筋兩周以后,，疼痛漸不明顯,，瘀腫大部分消退,，瘀斑轉為黃褐色，功能輕度障礙,，約經3-5周,，癥狀消失，功能亦可恢復,。少數患者遷延更多時日,，可成為慢性傷筋。慢性傷筋的癥狀則缺乏典型的演變過程,?？捎须[痛、酸楚,、麻木,、腫脹,，或功能障礙,，必須根據不同傷筋病種進行辨證。 傷筋疾病檢查時要仔細確定主要的壓痛點,，無論急性或慢性傷筋患者,，壓痛部位往往就是傷病所在，這對傷筋疾病的診斷有直接意義,。 雖然一般X線攝片不能很清楚地顯示筋本身的損傷,，但通過X線攝片檢查往往可發(fā)現傷筋后其他組織結構形態(tài)的變化，臨床上常藉以間接診斷某些傷筋疾病,。如膝關節(jié)交叉韌帶,、側副韌帶斷裂等可借助X線攝片間接診斷。X線攝片還可明確傷筋疾病的同時是否伴有骨折,，這對傷筋疾病的診斷和治療都有積極意義,。 另外急性傷筋尚須與風濕腫痛、濕熱流注等相區(qū)別,。慢性傷筋還要與骨癆,、骨腫瘤等相區(qū)別。 四,、傷筋的并發(fā)癥 1,。撕脫性骨折 由于肌腱附著點的牽拉而引起骨質撕脫。 2．神經損傷 隨著筋的損傷,，神經可因牽拉損傷,，或受損傷血腫、損傷移位組織壓迫,、卡壓而產生肢體運動,、感覺功能障礙,，肌肉萎縮等。 3．損傷性骨化 傷筋疾病損傷了關節(jié)附近的骨膜,，局部血腫較大,。若處理不當，隨著血腫機化和骨樣組織形成,，軟組織中出現骨化現象,，引起疼痛及關節(jié)功能障礙，X線攝片顯示不均勻的鈣化影,。此癥尤好發(fā)于肘關節(jié),，膝、肩關節(jié)也常有發(fā)生,。 4．關節(jié)內游離體 多為關節(jié)內關節(jié)軟骨損傷,，脫落、鈣化而成,。 5．骨性關節(jié)炎 關節(jié)軟骨軟化,，深層發(fā)生裂隙，并在關節(jié)活動時被磨損,，磨損較小的外圍軟骨面出現增生,，在關節(jié)緣形成厚的軟骨圈，通過軟骨內骨化,，形成骨贅,，整個關節(jié)從而變形，關節(jié)疼痛,、活動受限,。 另外傷筋失治常常會引起筋的攣縮和粘連，使關節(jié)活動受限,，以致關節(jié)僵硬,，日久而致局限性骨質疏松或局部的肌肉萎縮。 五,、傷筋論治 (-,，)理筋手法 理筋手法有活血化瘀、消腫止痛,、舒筋活絡,、松解粘連等作用。理筋手法一般以按,、摩,、推、拿四法為主，根據不同的情況還可選用揉,、捏,、擦、滾,，拔伸牽引,、屈曲按壓、顫抖搖晃,、旋轉斜扳等手法,。對急性傷筋、肌腱或韌帶完全斷裂者,、診斷尚不明確的脊柱損傷,、骨髓炎、骨結核,、骨惡性腫瘤,、妊娠期、傳染性皮膚病等,，均不宜作理筋手法,。 (二)藥物治療 1．外用藥物 傷筋初期及中期，宜化瘀退腫,、理氣止痛,，常用藥膏有消瘀止痛藥膏等,。腫見緩后或傷筋初期腫不甚者可用三色敷藥,。癥狀較輕者，可用紅花油等搽擦局部,，以活血舒筋,。傷筋后期及慢性傷筋，疼痛持續(xù)不愈,，活動功能欠利者,，以通絡止痛為主，用溫經止痛膏等,。還可用熏洗方煎湯熏洗患肢,，有溫經止痛、滑利關節(jié)的作用,。常用的熏洗方有四肢損傷洗方等,。陳傷隱痛及風寒痹痛可局部用風寒砂，有溫經散寒,、祛風止痛作用,。 2．內服藥物 傷筋的初期，氣血瘀阻，腫痛劇烈者宜活血祛瘀,、理氣止痛,，可服活血止痛湯、七厘散等,；傷筋中期,，腫痛漸退，治宜活血和營,、舒筋活絡,，可服舒筋活血湯或蠲痹湯等；傷筋后期及慢性勞損患者,，治宜溫經為主,，予大活絡丹、小活絡丹,。對老年體弱者兼夾風寒外邪,，宜補益肝腎合宣痹通絡，常用三痹湯,、健步虎潛丸,、補腎壯筋湯等。 (三)針灸治療 傷筋的初期可取阿是穴,，以瀉法為主,，可起舒筋止痛作用。 急性傷筋的后期及慢性傷筋的患者,，針灸治療可取阿是穴與循經取穴相結合,，有通絡止痛作用。 (四)水針療法 水針療法作用直接,、迅速,，對傷筋后期及某些慢性傷筋患者具有較好的療效。常用的有當歸注射液,、紅花當歸川芎注射液,，直接注入病變部位及鄰近腧穴，或用適量1％普魯卡因加確炎舒松混懸液于病灶局部注射,。水針療法必須嚴格無菌操作,，以防感染。 (五)練功活動和固定 傷筋患者在治療過程中,，也必須遵循動靜結合的治療原則,。動和靜，練功活動和局部固定都是相對的,，應根據不同的病人,、病種具體靈活應用。尤其在傷筋初、中期,，既要作適當有益的活動,，以促進血液的流通，加速功能的恢復,，又要適當限制受傷局部的活動,，以免加重損傷。 (六)手術治療 對肌腱,、韌帶完全斷裂或肌腱,、韌帶異位，手法復位失敗,，可能致肢體嚴重功能障礙者,，可根據傷情，考慮手術治療,。 第二節(jié) 頸部扭挫傷 頸項部是活動方向較多,、范圍較大的部位，活動又較頻繁,，因此發(fā)生損傷的機會也較多,。頸部扭挫傷，除傷筋外,，可能兼有骨折,、脫位，或傷及頸髓,，危及生命,，所以務必仔細辨證，以免產生嚴重后果,。 一,、病因病機 頸部可因突然扭轉或屈伸而受傷,。如在高速車上突然減速或剎車時,，頭頸部甩鞭樣受傷，扭斗時頸部過度扭轉或頭部受到暴力沖擊時,，均可引起頸項部扭挫傷,。 二、辨證論治 (一)辨證 扭傷者傷后即可出現頸部一側疼痛,，頸項部活動受限,，在痛處摸到肌肉痙攣，疼痛可放射到一側或兩側肩部及肩胛骨內側,；挫傷者局部有疼痛,、壓痛，輕度腫脹，頸項部活動受限,。單純扭挫傷X線攝片常為陰性,，X線攝片可排除頸椎骨折及脫位。 (二)論治 1．理筋手法 有活血理氣,，通絡止痛的作用,。 術者立于坐位患者背后，左手扶住患者額部,，以右手拇指,、食指、中指對握痙攣的頸肌作拿捏手法以放松肌肉痙攣,，緩解疼痛,，起始手法宜輕。再以右手拇,、中指輪換點壓風池,、天柱、天宗,，拿捏肩井等穴,。繼用右手拇指、食指在患側作由上而下的按摩,，可重復進行幾次,。 2．藥物治療 以活血理氣、通絡止痛為主,，常用活血止痛湯加減,，癥狀好轉時可服小活絡丸。外治藥以祛瘀止痛為主,，局部腫脹者外敷消瘀止痛藥膏,，腫脹不明顯者可外敷三色敷藥。 3．針灸治療 ． 常用穴有風池,、肩內,、肩外、肩井,、天宗,、懸鐘及阿是穴等，用瀉法,。 4．牽引 傷筋后肌肉痙攣,，頸部偏歪者，可作頜枕帶牽引,。 5．練功活動 癥狀緩解后練習頭頸的俯仰,、旋轉動作,。 第三節(jié) 落枕 又稱失枕。多因睡眠姿勢不良,，睡起后頸部疼痛,，活動受限，似身雖起而頸尚留落于枕,，故名落枕,。 一、病因病機 睡眠時姿勢不良,，頭頸過度偏轉,，或睡眠時枕頭過高、過低或過硬,，均可使局部肌肉處于過度緊張狀態(tài),，持續(xù)牽拉而發(fā)生損傷，發(fā)為落枕,。嚴冬受寒,，盛夏貪涼，風寒外邪侵襲使頸背部某些肌肉氣血凝滯,，僵凝疼痛,，功能障礙，發(fā)為落枕,。 一,、辨證論治 (一)辨證 一般無外傷史，多因睡眠姿勢不良或感受風寒后所致,。睡眠后一側頸部出現疼痛,、酸脹，可向上肢或背部放射,，活動不利,，活動時傷側疼痛加劇，嚴重者使頭部歪向病側,。檢查患側常有頸肌痙攣,，胸鎖乳突肌、斜方肌,、大小菱形肌及肩胛提肌等處壓痛,，在肌肉緊張?zhí)幙捎|及腫塊和條索狀改變。 瘀滯型：晨起頸項疼痛,，活動不利，活動時患側疼痛加劇,，頭部歪向病側,，局部有明顯壓痛點,，有時可見筋結。舌紫暗,，脈弦緊,。 風寒型：頸項背部強痛，拘緊麻木,?？杉嬗袖勒銗猴L，微發(fā)熱,，頭痛等表證,。舌淡，苔薄白,，脈弦緊,。 (二)論治 · 1．理筋手法 可用點按、拿,、捏,、拔伸牽引、旋轉等手法治療,。手法部位可擴展至上背部痛點,。拔伸牽引、旋轉等手法對年老體弱者慎用,。 2．藥物治療 瘀滯型：宜活血舒筋,，常用舒筋湯加減。風寒型：疏風祛寒,，宜宣痹通絡,，常用葛根湯、桂枝湯或羌活勝濕湯加減,。 3．針灸治療 瘀滯型：取懸鐘,、阿是穴、后溪等穴,，用瀉法,。風寒型：取懸鐘、風門,、阿是穴,、外關、后溪等穴,，用瀉法,。 4．牽引 用枕頜布托牽引，以坐位牽引為主,，牽引重量為2-5KG,，每次30分鐘,，每日1-2次。 5．練功活動 癥狀相對緩解后可作頭頸的俯仰,、旋轉動作,，以活血和營，舒筋和絡,。 第四節(jié) 頸椎病 因頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變刺激和壓迫鄰近組織,，并引起各種癥狀和體征者，臨床上統(tǒng)稱為頸椎病,。頸椎病是一種常見病,。祖國醫(yī)學中雖然沒有頸椎病的提法，但其相關癥狀可見于痹證,、痿證,、項強、眩暈等方面的論述,。由于頸項部日?；顒宇l繁，因而中年以后頸部常易發(fā)生勞損,，包括頸椎骨質增生,、頸項韌帶鈣化、頸椎間盤退化等改變,，當此類勞損性改變影響到頸部神經根,，或頸部脊髓，或頸部主要血管時,，即可發(fā)生一系列相關癥狀和體征,。頸椎病常見的類型有痹痛型、癱瘓型,、眩暈型等,，其中最為多見的是痹痛型以及同痹痛型相關的混合型。 一,、病因病機 本病多見于40歲以上中壯年患者,，長期低頭工作，如謄寫,、縫紉,、刺繡等職業(yè)者較易發(fā)生?；蛴捎谀旮吒文I不足,，筋骨懈惰，引起椎間盤退化,、頸部韌帶肥厚鈣化,、骨贅增生等病變,，致椎間孔變窄,、神經根受壓,、脊髓和主要血管受壓，逐漸出現頸椎病的各種癥狀,。頸椎病常采用癥狀學分類的方法分類,。 (一)局部型 局部型頸椎病也稱頸型頸椎病。局部型頸椎病癥狀和體征都局限于頸部,。多數患者發(fā)病是由于生活和工作中長時間低頭所致,。主要表現為枕頸部疼痛，頸活動受限,，頸肌僵硬或反復出現落枕情況(本型的辨證論治可參考"落枕"),。 (二)痹痛型 痹痛型頸椎病也稱神經根型頸椎病。痹痛型頸椎病是臨床最為多見的--種,，主要表現為與脊神經根分布區(qū)相一致的感覺,、運動障礙及反射變化。神經根癥狀的產生同髓核的突出與脫出,、椎體后緣骨贅形成,、后縱韌帶的局限性肥厚等因素有關。但后方小關節(jié)的骨質增生,、鉤椎關節(jié)的骨贅形成,，以及相鄰三個關節(jié)的松動和移位刺激并壓迫脊神經根是引起癥狀和體征的重要因素。此外,，根袖處蛛網膜粘連也同神經根癥狀有關,。 (三)癱瘓型 癱瘓型頸椎病也稱脊髓型頸椎病。癱瘓型頸椎病比較多見,，且癥狀嚴重,，一旦延誤診治，常發(fā)展成為不可逆性神經損害,。由于主要損害脊髓,，且病程多慢性進展，遇誘因后加重,，臨床上表現為損害平面以下的感覺減退及上運動神經元損傷癥狀,。損害平面以下多表現為麻木、肌力下降,、肌張力增加等癥狀,。 脊髓型頸椎病患者多有根管狹窄，加之前后方的壓迫因素而發(fā)病,。突出的椎間·盤,、骨贅,、后縱韌帶鈣化及黃韌帶肥厚可造成椎管的繼發(fā)性狹窄，若合并椎節(jié)不穩(wěn),，更增加了對脊髓的刺激或壓迫,。 (四)眩暈型 眩暈型頸椎病也稱椎動脈型頸椎病。椎動脈第2段通過頸椎橫突孔,，在椎體旁走行,。當鉤椎關節(jié)增生時，可對椎動脈造成擠壓和刺激,，引起腦供血不足,，產生頭暈頭痛等癥狀。當頸椎退變,，椎節(jié)不穩(wěn)時,，橫突孔之間的相對位移加大，穿行其間的椎動脈受刺激機會較多,，椎動脈本身可以發(fā)生扭曲,，以引起腦供血不同程度障礙。 (五)混合型 頸椎病同時合并兩種或兩種以上癥狀者稱為混合型,。臨床上經常發(fā)現有些患者早期為頸型,，以后發(fā)展成神經根型或其他型頸椎病。神經根型與脊髓型并存者亦不少見,。單獨出現食管壓迫型相當少,。混合型的患者病程一般較長,，年齡較大,，大多數超過50歲。 另外,，因頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變刺激交感神經而引起相關癥候群者被稱為交感神經型頸椎病,，因頸椎間盤退變本身及其繼發(fā)性改變壓迫食道而引起吞咽困難者被稱為食道型頸椎病。 二,、辨證論治 (一)辨證 1．痹痛型 多數無明顯外傷史,。很多患者漸漸感到一側肩、臂,、手的麻木疼痛,，頸痛伴上肢放射痛，頸后伸時加重,。檢查時,，頸活動受限，下段頸椎棘突或患側肩胛骨內上部常有壓痛點，受壓神經根皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺減弱,，腱反射異常,，肌力減退。神經根牽拉試驗多為陽性 (檢查者一手扶患者頭的患側,，另一手握患側上肢,，將其外展90。,，兩手作反方向牽拉,，若有放射痛或麻木則為牽拉試驗陽性),。壓頭試驗多為陽性(患者坐位,，頸后伸，偏向患側,，檢查者以左手托其下頜,，右手從頭頂逐漸下壓，若出現頸部痛或放射性痛則為壓頭試驗陽性),。頸椎X線示：椎體增生,，鉤椎關節(jié)增生明顯，椎間隙變窄,，椎間孔變小,。CT可見椎體后贅生物及神經根管變窄。痹痛型頸椎病應與尺神經炎,、胸廓出口綜合征,、腕管綜合征等鑒別。 2．癱瘓型 早期自覺頸部無不適,，但下肢發(fā)緊,，胸部可有束帶感，行走不穩(wěn),，如履沙灘,，易跌倒，不能跨越障礙物,。晚期一側下肢或四肢癱瘓,，二便失禁或尿潴留。受壓脊髓節(jié)段以下感覺障礙,，肌張力增高,，反射亢進，椎體束征陽性,。X線顯示病變椎間隙狹窄,，椎體后緣骨質增生。Cr、IVlRI檢查示脊髓受壓呈波浪樣壓跡,，lVlRI可顯示受壓節(jié)段脊髓有信號改變,。癱瘓型頸椎病應與脊髓腫瘤、脊髓空洞癥等鑒別,。 3．眩暈型 頸性眩暈,，頭痛(即椎-基底動脈缺血征)和猝倒史，且能除外眼源性及耳源性眩暈,。旋頸誘發(fā)試驗陽性,。可有視力障礙但持續(xù)數分鐘后逐漸恢復視力,，可有面部感覺異常,，偶有幻聽或幻嗅。 X線片顯示椎節(jié)不穩(wěn)及鉤椎關節(jié)增生,。椎動脈血流檢測及椎動脈造影可協(xié)助診斷,。 頭頸旋轉時引起眩暈發(fā)作是本病的最大特點。旋頸誘發(fā)試驗陽性是指頭頸旋轉時引起眩,、暈發(fā)作,。如頭向右旋時，右側椎動脈血流量減少,，左側椎動脈血流量增加以代償供血量,。若一側椎動脈受擠壓，血流量已經減少無代償能力,，當頭轉向健側時,，可引起腦部供血不足產生眩暈。頭痛部位主要是枕部及頂枕部,，也可放射至兩側顳部深處,，以跳痛和脹痛多見，常伴有惡心嘔吐,、出汗等植物神經紊亂癥狀,。 猝倒是本病的一個特殊癥狀。發(fā)作前并無預兆,，多發(fā)生于行走或站立時,，頭頸部過度旋轉或伸屈時可誘發(fā)，反向活動后癥狀消失,。 眩暈型頸椎病必須與耳源性眩暈,、眼源性眩暈鑒別。此外,，眩暈型頸椎病還應與顱內腫瘤,、內耳藥物中毒,、神經****癥、鎖骨下動脈缺血綜合征等鑒別,。 (二)論治 理筋手法是治療頸椎病的主要治法,，能使部分患者較快緩解癥狀，再配合藥物等療法,，可進一步提高療效,。嚴重的癱瘓型頸椎病患者一般不采用理筋手法而多采用手術治療。 1,，理筋手法 (1)痹痛型：可應用頸肩部及上肢按摩,、拿捏、點穴,，動作緩和的拔伸及前屆位斜扳旋轉等手法治療,，達到疏經通絡、緩痙止痛的作用,。拔伸及前屈位斜扳旋轉等手法使用不當有一定危險,，故切忌粗暴，宜慎用,。 (2)眩暈型：可應用頸肩部按摩、拿捏,、點穴,，動作緩和的拔伸端提手法牽引。忌用斜扳旋轉等手法,。 2．枕頜牽引法 此法適用于大部分痹痛型及部分眩暈型患者,。可作坐位牽引或臥位牽引,。牽引姿勢以頭部略向前傾為宜,，牽引重量2-5kg，每次牽引時間約30分鐘,，每日l一2次,。枕頜牽引可以緩解肌肉痙攣，擴大椎間隙,，流暢氣血,，緩解癥狀，且很少有不適,。牽引重量的大小,、時間的長短等，可以根據患者的反應而靈活掌握,。 3．藥物治療 (1)痹痛型頸椎?。褐我遂铒L通絡止痛為主，可內服桂枝加葛根湯或蠲痹湯，年老體弱肝腎不足者合補腎壯筋丸,。麻木明顯者,，可內服全蝎粉，早晚各服1．5g,，開水調服,。 (2)癱瘓型頸椎病：治宜益氣活血,、化瘀通絡為主,，可內服補陽還五湯加減；肝腎不足者合補腎壯筋丸,。 (3)眩暈型頸椎?。簩贇庋蛔阏咧我搜a益氣血，可內服八珍湯加減,；屬中氣虛損者治宜補中益氣,，內服補中益氣湯加減；痰濕瘀阻者治宜化痰祛濕,、散瘀通絡為主,，可內服溫膽湯加減。 4．針灸治療 選風池,、大椎,、風門、外關,、夾脊,、曲池、合谷,、手三里或阿是等穴,，用瀉法。 5．練功活動 緩解期可作頭頸的俯仰,、旋轉動作,，以舒筋和絡。眩暈型旋轉動作應慢速進行,。 第五節(jié) 肩部擔挫傷 肩關節(jié)是人體活動范圍最大的關節(jié),，扭捩跌仆易于引起肩部扭挫傷。肩部扭挫傷可并發(fā)于脫位或骨折,。 一,、病因病機 肩關節(jié)被動活動過度，可引起關節(jié)囊,、筋膜的損傷或撕裂,。重物打擊肩部,，可引起肌肉或脈絡的損傷，導致氣血瘀滯,，局部腫脹疼痛,，功能障礙。如傷筋嚴重,，瘀腫難以消除,，可形成繼發(fā)性漏肩風等。 二,、辨證論治 (一)辨證 本病可發(fā)生于任何年齡,，有明顯外傷史，并以閉合傷為其特點,。局部疼痛,、腫脹、活動功能障礙,。如肩部腫痛范圍較大者,，可根據壓痛最敏感的部位，判定受傷的準確位置,。 岡上肌斷裂時,，會出現典型的肌力消失，無力外展上臂,。如果幫助患肢外展至90,。以上后，漸能自動抬舉上臂,。 應鑒別是否合并肌腱斷裂或骨折，必要時X線攝片排除骨折,。 氣血瘀滯型：局部腫脹,，疼痛拒按，功能受限,，或見瘀血斑,。舌質暗或有瘀斑，苔白或薄黃,，脈弦或細澀,。 風寒濕型：多見于后期，以肩部酸脹痛為主,，有沉重感,，遇風寒則疼痛加重，得溫則疼痛減輕,。舌質淡,，苔薄白或膩,，脈緊。 (二)論治 1．理筋手法 主要作自肩部向下至肘部的撫摩,，重復五六次,。接著緩緩被動外展關節(jié)，可重復數次,。最后作抖法,，連續(xù)不斷的抖動半分鐘左右，可使傷處有輕快感,。 2．藥物治療 初期及中期以活血化瘀,、理氣止痛為主，內服舒筋活血湯,，外敷三色敷藥,；后期以活血舒筋為主，可內服舒筋丸,，并配合四肢洗方熏洗,。 3．針灸治療 取穴有肩盂、肩撩,、肩外俞,、巨骨、蠕俞,、阿是穴等,，用瀉法。 3．固定和練功活動 傷筋較重者,，應限制患肩活動,。但制動時間不宜太長，要早期練功,，2-3周后腫痛減輕,，作肩關節(jié)功能鍛煉，爭取及早恢復功能,。 第六節(jié) 肩關節(jié)周圍炎 肩關節(jié)周圍炎有廣義,、狹義之分。廣義者包括肩關節(jié)周圍軟組織所有的無菌性炎癥(如岡上肌腱炎,、肱二頭肌長頭腱鞘炎,、肩峰下滑囊炎、喙肱沖擊癥等),。狹義者指因睡眠時肩部受涼引起凍結肩,。臨床上肩關節(jié)周圍炎指狹義者。狹義肩關節(jié)周圍炎又稱"漏肩風"或"露肩風",，因多發(fā)于50歲以上患者而又稱"五十肩",。此外,，還稱"肩凝風"、"肩凝癥"等,。 一,、病因病機 1．內因：氣血虛弱、血不榮筋,。 《素問·上古天真論》曰："……(女子)七七,，任脈虛，太沖脈少,，天癸竭,，地道不通。""(男子)七八,，肝氣衰,，筋不能動，天癸竭,，精少,，腎臟衰……，,，七七之人,，肝腎漸衰，氣血漸虧,，氣血虛弱,，血不榮筋，發(fā)為本病,。 2,，外因：勞損、風寒濕邪侵襲,。長期慢性勞損,，外傷筋骨，氣血凝滯,，筋脈失養(yǎng)，或因肩部露臥,，風寒濕邪侵襲,，筋攣膜凝發(fā)為本病。少數患者可因外傷而固定時間太長,，或在固定期間不注意肩關節(jié)功能鍛煉均可發(fā)生,。 二、辨證論治 (一)辨證 好發(fā)年齡在50歲左右,，多為慢性發(fā)病,。初時肩周微有疼痛,，以夜間為甚，多因天氣變化及勞累而誘發(fā),，常不引起注意,；1-2周后，疼痛漸增,，肩關節(jié)外展受限明顯,，肩關節(jié)其他方向活動功能可受限。檢查肩部并不腫脹,，肩前,、后、外側均可有壓痛,，外展功能受限明顯,，出現典型的"聳肩"現象。肩征陽性(肩外展功能受限,，被動繼續(xù)外展時,，可感到肩胛骨隨之向外上轉動，肩部隨之高聳),。病程長者可見肩臂肌肉萎縮,，尤以三角肌為明顯。X線檢查多為陰性,，病程久者可見骨質疏松,。 1．氣血虛型 肩部酸痛，勞累后疼痛加重,，伴頭暈目眩,，氣短懶言，心悸失眠,，四肢乏力,。舌質淡，苔少或白,，脈細弱或沉,。 2．風寒濕型 ； 肩部竄痛,，遇風寒痛增,，得溫痛緩，畏風惡寒,，或肩部有沉重感,。舌質淡，苔薄白或膩,，脈弦滑或弦緊,。 3．瘀滯型 肩部腫脹,，疼痛拒按，以夜間為甚,。舌質暗或有瘀斑,，苔白或薄黃，脈弦或細澀,。 肩周炎要注意與頸椎病相區(qū)別,。頸椎病雖有肩臂放射痛，但在肩臂部往往無明顯壓痛點,，有頸部疼痛和活動障礙,，但肩部活動尚可。必要時還可加攝X線片鑒別,。 (二)論治 因肩關節(jié)周圍炎病程長,、療效慢，因此要鼓勵患者樹立信心,，配合治療,，加強練功活動，增進療效,。 1．理筋手法 急性疼痛期宜作柔和的按摩手法,，不宜作肩關節(jié)被動活動手法。粘連期宜作局部按摩手法,，不宜作肩關節(jié)各運動軸方向上的被動活動手法,。施行手法時，會引起不同程度的疼痛,，要以患者能忍受為宜,。 2．藥物治療 (1)氣血虛型：宜益氣養(yǎng)血,，補益肝腎，常用獨活寄生湯或三痹湯等加減,。 (2)風寒濕型：宜祛風散寒,，除濕通絡,，常用羌活勝濕湯加減,。 (3)瘀滯型：宜活血祛瘀,，舒筋通絡，常用舒筋活血湯加減,。 中藥外敷可選祛風溫經通絡的膏藥或藥膏,，如溫經敷藥、寶珍膏,、狗皮膏等。 3．針灸治療 (1)氣血虛型：取肩盂,、肩撩,、手三里,、足三里等穴，均用補法,。 (2)風寒濕型：取肩盂,、肩撩、巨骨,、合谷,、曲池等穴，均用瀉法,。 (3)瘀滯型：取肩盂,、肩撩、肩外,、鬧俞,、阿是穴等，用瀉法,。 4．練功活動 鼓勵患者作肩外展,、前屈、后伸,、旋后等練功活動,，如做"手拉滑車"、"蝎子爬墻"等動作,。練功活動要循序漸進,，切不可操之過急。 第七節(jié) 岡上肌腱炎 岡上肌起于肩胛骨岡上窩,，肌腱在喙突肩峰韌帶和肩峰下滑囊下面,、肩關節(jié)囊上面通過，止于肱骨大結節(jié)的上方,。岡上肌有協(xié)同外展肩關節(jié)的作用,。臨床上以岡上肌腱炎較常見。 一,、病因病機 當肩外展時岡上肌腱必然受到喙突肩峰韌帶和肩峰的擠壓和摩擦,，日久形成勞損。中年以后肝腎漸虧,，氣血不足,，血不榮筋，岡上肌退行性變更易發(fā)生,，成為本病,。少數患者的岡上肌腱可漸趨粗糙、鈣化或部分斷裂。 肩部急性傷筋,，或感受風寒濕邪,，局部氣血凝滯不化，筋膜粘連,，肌腱受擠壓和摩擦更甚,，也可發(fā)為岡上肌腱炎。 二,、辨證論治 (一)辨證 單純岡上肌腱炎發(fā)病緩慢,，肩部外側漸進性疼痛，上臂外展60,。一120,。時肩部疼痛劇烈。檢查時壓痛點在肱骨大結節(jié)部或肩后岡上部,，"疼痛弧"征陽性,。岡上肌腱鈣化時，X線片可見局部有鈣化影,。 所謂"疼痛弧"是指岡上肌腱炎患肩外展未到60,。時疼痛較輕，被動外展至60,。一120,。范圍內時，疼痛較重,，當上舉超過120,。時，疼痛又減輕,，且可自動繼續(xù)上舉,。因而對60。一120,。這個范圍稱為"疼痛弧",。 肩峰下滑囊炎又稱三角肌下滑囊炎。肩峰下滑囊炎主要表現為肩峰下疼痛,、壓痛,，但當肩外展至90。時原肩峰下壓痛處壓痛不明顯或消失,。 肱二頭肌長頭腱鞘炎壓痛以肱骨結節(jié)間溝為主,，肱二頭肌抗阻力屈肘時疼痛加重。 喙肱沖擊癥是由于肩胛喙突與肱骨頭間隙先天相對狹窄,，因肩關節(jié)活動頻繁,，喙肱韌帶及附近軟組織易受反復沖擊而勞損,，局部呈無菌性炎癥。主要表現為肩前外疼痛,、胛喙突與肱骨頭間隙即喙肱韌帶部壓痛點明顯,。肩關節(jié)外旋與后伸受限，而外展,、上舉無明顯受限?；技缦聣簜扰P疼痛加劇,，有時因此而痛醒。 根據臨床表現,，岡上肌腱炎可與肩峰下滑囊炎,、肱二頭肌長頭腱鞘炎及喙肱沖擊癥相鑒別。 岡上肌腱完全斷裂時,，會出現無力外展上臂,，如果幫助患肢外展至90。以上后,，就漸能自動抬舉上臂,。 (二)論治 1．理筋手法 先用拿捏法拿捏岡上部、肩部,、上臂部,，自上而下，疏松筋絡,。然后以岡上及肩部為重點,，自上而下揉摩，以舒筋活血,。再撥動并點按岡上及肩部,，以理順筋絡。最后采用旋轉搖晃法將肩部搖轉并盡量外展,。 肩峰下滑囊炎,、肱二頭肌長頭腱鞘炎及喙肱沖擊癥理筋手法大致相似，但揉摩部位各有側重,。 2．藥物治療 急性期宜活血化瘀,、通絡止痛為主，用活血舒筋湯加減,，慢性期可服小活絡丸,、大活絡丸。氣血虛弱者可內服獨活寄生湯加減,。急性期可外敷消瘀止痛膏或三色敷藥,。后期風寒砂熱熨患處,。 3．針炎治療 取天宗、肩盂,、肩撩,、臂鬧、曲池等穴,，用瀉法,。 4．固定和練功活動 急性期腫痛難忍者可作短期三角巾懸吊制動，腫痛緩解后進行功能鍛煉,，以恢復肩臂活動功能,。 第八節(jié) 肘部扭挫傷肘關節(jié)是屈戌關節(jié)，伸屈在0,。一140,。之間。雖肘關節(jié)有內,、外側韌帶及屈肌群,、伸肌群的肌肉、肌腱所裹附,，但由于肘關節(jié)活動較多,，所以傷筋較常見。 一,、病因病機 跌仆手掌著地,，間接暴力使肘關節(jié)處于過度外展、伸直時,，均可致肘關節(jié)扭傷,。直接暴力的打擊可造成肘關節(jié)挫傷。臨床以側副韌帶,、環(huán)狀韌帶,、關節(jié)囊和肌腱等損傷多見。 二,、辨證論治 ． (一)辨證 肘部扭挫傷均有明顯外傷史,。肘關節(jié)疼痛，彌漫性腫脹,，有的出現青紫瘀斑,，肘關節(jié)屈伸功能明顯受限。壓痛點往往在肘關節(jié)的內后方和內側副韌帶附著部,。 X線攝片易確定有無合并骨折,。嚴重的肘部扭挫傷，肘關節(jié)錯縫后有可能已自動復位,，只有關節(jié)明顯腫脹,，脫位征象不明顯,，易誤認為單純扭傷。 (二)論治 1．理筋手法 傷后即來診治者,，宜將肘關節(jié)作一次0,。一140。的被動伸屈,，這對于微細的關節(jié)錯位可起到整復作用,。然后以兩手掌環(huán)握肘部，輕輕按壓1-2分鐘,，然后用輕按摩拿捏手法,，以患者有舒適感為度。 2．藥物治療 ,； 早期治宜化瘀消腫，可內服活血舒筋湯加三七粉,，外敷消瘀止痛膏或三色敷藥,。后期治宜和營通絡，可內服活血散,，并配合熏洗,。 3．固定和練功活動 早期肘關節(jié)置于功能位，限制肘關節(jié)的伸屈活動,。7-10天腫痛減輕后,，可逐步練習肘關節(jié)的伸屈功能，使粘連逐步松解以恢復正常,。肘部損傷后功能的恢復不能操之過急,，如作被動伸屈活動，必須是輕柔的,，尤其在恢復期,，更不能作猛烈的被動伸屈，這樣雖能部分拉開粘連,，但同時又引起創(chuàng)傷血腫,，以后粘連可能更厲害，甚至引起骨化性肌炎,。 第九節(jié) 肱骨外上髁炎 肱骨外上髁炎亦稱肱骨外髁骨膜炎,，因網球運動員較常見，故又稱網球肘,。 一,、病因病機 人體肘、腕關節(jié)活動頻繁,，前臂伸腕肌起點可反復受到牽拉刺激,，引起局部筋膜勞損,，發(fā)為本病。氣血虛虧,，血不榮筋為發(fā)病內因,。多見于特殊工種，如磚瓦工,、木工,、網球運動員等。 二,、辨證論治 ,； (一)辨證 肱骨外上髁炎多見于特殊工種或職業(yè)，如磚瓦工,、網球運動員或有肘部損傷病史者,。肘外側疼痛呈持續(xù)漸進性發(fā)展。作擰衣服,、掃地,、端壺倒水等動作時疼痛加重，常因疼痛而致前臂無力,，甚至持物落地,，休息時疼痛明顯減輕或消失。檢查肱骨外上髁部多不紅腫,，肘外側壓痛,，以肱骨外上髁處壓痛為明顯，前臂伸肌群抗阻試驗陽性,。 肱骨內上髁炎,，腫痛和壓痛在肘內側，抗阻力屈腕時疼痛較明顯,。 (二)論治 1．理筋手法 ． 理筋手法多在肘外側采用按揉,、拿捏手法數分鐘，緩解疼痛,，然后快速屆伸肘關節(jié),，同時旋轉前臂數次，可松解粘連,，減緩疼痛,。 2．藥物治療 治宜宣痹通絡、養(yǎng)血榮筋,，內服小活絡丹合舒筋湯加減,。外敷三色敷藥或用海桐皮湯熏洗。 3．針灸和水針療法 取阿是穴,、曲池及手三里,、手五里等穴,，或用溫針，或用刺絡拔罐,。 亦可選用確炎舒松15mg加1％普魯卡因2nd,，每周1次，3-4次為1療程,。 第十節(jié) 腕部扭挫傷 腕部結構復雜,，掌骨、腕骨,、尺骨,、橈骨由諸多韌帶、關節(jié)囊,、筋膜連綴成掌腕關節(jié),、橈腕關節(jié)、下橈尺關節(jié),。由于腕部結構復雜,，活動頻繁，傷筋較多發(fā)生,。 一、病因病機 跌仆或用力過猛,，間接暴力迫使腕部過度背伸,、掌屈及旋轉和各方向過度活動，均可引起韌帶,、筋膜,、關節(jié)囊的扭傷或撕裂。直接暴力可致腕部挫傷,。 二,、辨證論治 (一)辨證 有腕關節(jié)扭挫傷史。傷后腕部疼痛,、腫脹,，重者局部瘀斑，腕關節(jié)活動功能障礙,。橈骨莖突疼痛及壓痛多為橈側副韌帶損傷,，尺骨莖突疼痛及壓痛多為尺側副韌帶損傷，下尺橈關節(jié)韌帶損傷時,，可有腕部酸痛無力,，尺骨小頭異常突起，按之有松動感,，X線腕關節(jié)正位片顯示下尺,、橈關節(jié)處尺橈骨間隙明顯增寬,，必要時須與健側腕關節(jié)X線正位片比較。X線腕關節(jié)攝片可鑒別無移位或移位不明顯的腕部骨折,。 (二)論治 1．理筋手法 · 在腕部傷處先作按揉,、拿捏等手法，然后拔伸搖晃腕關節(jié)數次,，再將腕關節(jié)背伸,、掌屈、尺偏,、橈偏,，以理順筋絡。 2．藥物治療 初期治宜活血通絡止痛,，可外敷消瘀止痛膏,、三色敷藥，后期治宜和營通絡,，內服補筋丸,，并配合海桐皮湯熏洗。 3．固定 一般損傷敷消瘀止痛膏,、三色敷藥后無需特殊固定,。下尺橈關節(jié)韌帶損傷關節(jié)半脫位時，可用彈力繃帶將腕固定于功能位4周,。去除固定后,，用護腕保護。 第十一節(jié) 橈骨莖突腱鞘炎 橈骨莖突部有外展拇長肌腱和伸拇短肌腱的共同腱鞘,。由于手活動頻繁,，造成該腱鞘纖維管的充血、水腫,、肥厚,、管腔變窄，肌腱在鞘管內滑動困難而產生相應的癥狀,，被稱為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎,。 一、病因病機 手腕部長期過度勞累,，積勞可導致本病的發(fā)生,，氣血虛弱，血不榮筋者更易發(fā)生本病,。如家庭婦女,、文字謄寫員等工作，由于手活動頻繁，使拇指的外展肌腱和伸肌腱在狹窄而堅硬的隧道內不斷收縮摩擦,，日久勞損,，可發(fā)生損傷性炎癥，以致造成該部位發(fā)生狹窄性腱鞘炎,。 二,、辨證論治 (一)辨證 多數緩慢發(fā)病。腕部橈側疼痛,，用力時疼痛加重,，如作提熱水瓶倒水等動作時疼痛加劇。橈骨莖突和第1掌骨基底部之間有壓痛,，握拳尺偏試驗陽性,。部分患者橈骨莖突處有微腫，可有隆起結節(jié),。握拳尺偏試驗陽性,，即檢查時將拇指屈曲握于掌心，同時將腕關節(jié)被動尺偏,，可引起患處劇痛,。 (二)論治 1．理筋手法 采用按摩及揉捏局部數分鐘，然后用撥絡法彈撥肌腱4-6次,，最后輕度拔伸下將患手緩緩旋轉及伸屈,，理順筋絡。理筋手法每日或隔日1次,。 2．藥物治療 治宜和營通絡為主,，可用桂枝湯合蠲痹湯加減，外用海桐皮湯熏洗,。 3．針灸治療 ， 取陽溪為主穴,，配合谷,、曲池、手三里,、列缺,、外關等。 4．水針療法 確炎舒松10mg加1％普魯卡因1ml作局部注射,，每周1次,，3-4次為1療程。 5．腱鞘松解術 局部消毒皮膚,，在局麻下用小針刀刺人皮下,，抵達腱鞘，順勢縱向切開腱鞘，起針后局部用消毒紗布包扎,。 第十二節(jié) 橈側伸腕肌腱周圍炎 一,、病因病機 外展拇長肌和伸拇短肌在前臂背側中下1乃處從橈側伸腕長肌、橈側伸腕短肌之上面斜行跨過,，因兩組肌腱運動方向不盡一致而互相摩擦,，可引起肌腱及其周圍筋膜的損傷。另外該處沒有腱鞘,，僅有一層疏松的腱膜覆蓋,。由于伸腕肌活動頻繁，該處又無腱鞘保護,，故易致本病,。本病多見于木工、磚瓦工等,。 二,、辨證論治 (一)辨證 多有勞損病史。前臂中下段背橈側疼痛,、腫脹,、灼熱，伸腕部活動受限,，疼痛在活動時加重,，休息減輕。檢查時前臂中下段背橈側壓痛,，檢查者用手掌按住患處,，患者握拳并作腕關節(jié)伸屈時，即可感覺到捻發(fā)感或聞及捻發(fā)音,。 (二)論治 1．理筋手法 腫脹稍退后可作按揉,、拿捏手法。 2．藥物治療 治宜活血化瘀,、通絡止痛,，局部腫脹者用消瘀止痛膏，腫脹不顯者宜用三色敷藥,，腫痛緩解后可用海桐皮湯熏洗,。 3．固定 敷藥后加硬紙板相對固定腕關節(jié)1-2周，以后逐步恢復工作,。 第十三節(jié) 腕管綜合征 腕管綜合征是指由于正中神經在腕管中受壓,，而引起以手指麻痛乏力為主的癥候群。腕管綜合征又名"腕管狹窄癥",。腕管指掌側的腕橫韌帶與腕骨所構成的骨-韌帶隧道,。腕管中有正中神經，拇長屈肌腱和4個手指的指屈深、指屈淺肌腱,。 一,、病因病機 腕部外傷，可引起腕管內各肌腱周圍組織的腫脹,，引起腕橫韌帶的增厚,；腕管內容物增多，如腕管內有脂肪瘤,、腱鞘囊腫等均可引起腕管的相對狹窄,，使正中神經受壓，發(fā)為本病,。慢性勞損等因素也可引起本病,。 二、辨證論治 (一)辨證 ． 起病緩慢漸進,，除拇指外其余四個手指的乏力,、麻木和刺痛，或呈燒灼樣痛,，勞動后,，癥狀可加重。屈腕試驗陽性(盡量掌屈腕關節(jié)1分鐘,，可使癥狀明顯加重),。叩擊試驗陽性(叩擊腕管中央部，正中神經支配的手指可有癥狀明顯加重),?？捎写篝~際肌的萎縮。肌電圖檢查可協(xié)助診斷,。 臨床上應注意與頸椎病,、多發(fā)性神經炎等鑒別。頸椎病患者上臂同時也有痛覺減退區(qū),，并且運動,、腱反射也出現某一神經根受壓的變化，腕管綜合征癥狀僅局限于手,。多發(fā)性神經炎癥狀常為雙側性，并不局限在正中神經,，往往呈手套狀感覺麻木區(qū),。 (二)論治 1．理筋手法 按壓、揉摩阿是穴,，輕度拔伸搖晃腕關節(jié),。每日作1次。 2．藥物治療 治宜活血化瘀、通絡止痛,，內服大活絡丹,，外敷三色敷藥，并用八仙逍遙湯熏洗患手,。 3．針灸治療 取陽溪,、外關、合谷,、勞宮等穴,，用瀉法。 4．水針療法 ? 確炎舒松10mg與1％普魯卡因1nd混合液注射,，以藥液注入腕管內為宜,。 5．手術治療 經治療無效時，可考慮手術治療,。 第十四節(jié) 腕三角軟骨損傷 腕三角軟骨基底部附著于橈骨遠端關節(jié)面的尺側緣,，軟骨尖端附著于尺骨莖突基底部，軟骨的掌側緣與背側緣均與腕關節(jié)囊相連,。腕三角軟骨中央很薄,，呈膜狀，容易破裂,。腕三角軟骨具有限制前臂過度旋轉的功能,。 一、病因病機 腕關節(jié)遭受過度旋轉暴力時,，可引起三角軟骨的損傷或破裂,。腕三角軟骨損傷可并發(fā)于橈骨遠端骨折或腕部的其他損傷。 二,、辨證論治 (一)辨證 腕部多有明顯外傷史,，傷后腕關節(jié)之尺側疼痛、腫脹,，腕關節(jié)旋轉功能障礙,。腕關節(jié)尺偏擠壓試驗陽性(將腕關節(jié)尺偏，并作縱向擠壓,，可引起局部的疼痛加重),。碘劑造影顯示：腕三角纖維軟骨破裂。 (二)論治 1．理筋手法 先拔伸,，輕度旋轉腕關節(jié)并搖晃數次,，然后痛點按壓，琿順筋絡,。 2．藥物治療 治宜活血化瘀,、理氣止痛,，外敷消瘀止痛膏或三色敷藥，內服七厘散,。腫痛緩解后宜和營通絡為主,，外用海桐皮湯煎水熏洗，內服加減補筋丸,。 3．固定和練功活動 急性損傷,，腕關節(jié)固定于功能位4-6周，然后在無痛的情況下,，逐步進行屈伸活動,，最后進行旋轉活動。 第十五節(jié) 指間關節(jié)扭挫傷 一,、病因病機 當手指受到間接暴力而過度背伸,、掌屈和扭轉，或直接暴力撞擊壓軋等均可引起指間關節(jié)扭挫傷,。指間關節(jié)扭挫傷?？梢痍P節(jié)囊及對側副韌帶的損傷，甚至指間關節(jié)脫位,。 二,、辨證論治 (一)辨證 一般遠側指間關節(jié)扭挫傷多見。傷后,，指間關節(jié)劇烈疼痛,，并迅速腫脹，嚴重者手指不能伸屈,，檢查患指關節(jié)有明顯壓痛,，作被動活動時疼痛加重。如側副韌帶斷裂,，則指間關節(jié)不穩(wěn)定,，有側向異常活動,，并發(fā)半脫位,、脫位者，有明顯畸形,。X線攝片顯示可能伴有關節(jié)邊緣的骨折及脫位,。 (二)論治 1．理筋手法 撥伸牽引，使關節(jié)間隙拉寬,，舒順筋膜,，伸屆旋轉，以滑利關節(jié),，最后局部按揉,。 2．藥物治療 治宜活血化瘀、消腫止痛,，外敷消瘀止痛膏或三色敷藥,，內服七厘散。后期用海桐皮湯煎水熏洗,。 3．固定和練功活動 初期可用硬紙板固定于功能位2-3周,，去除固定后用海桐皮湯煎水熏洗并進行練功活動，禁止作猛烈被動活動,。 第十六節(jié) 伸指,、屈指肌腱斷裂 一、病因病機 ． 銳器切割傷或伸,、屈肌腱強烈收縮,，可造成伸指肌腱或屈指肌腱斷裂。 二,、辨證論治 (一)辨證 1．掌指關節(jié)平面伸指肌腱斷裂時,，掌指關節(jié)伸直功能障礙，而指間關節(jié)因蚓狀肌及骨間肌牽拉仍可伸直,。 2．近側指間關節(jié)平面伸指肌腱斷裂時,，即中央束斷裂，則近側指間關節(jié)伸直功能障礙,，而遠側指間關節(jié)反被側腱束拉成過伸畸形,。 3．遠側指間關節(jié)平面伸指肌腱斷裂時，則遠側指間關節(jié)伸直功能障礙,。遠側指間關節(jié)平面伸指肌腱斷裂,，或伸指肌腱未斷裂而其末節(jié)指骨基底部之附著處有小骨片被撕脫，表現為遠側指間關節(jié)腫脹,、疼痛,，末節(jié)手指下垂、屈曲畸形,，不能自動伸直,，臨床上又稱之為"錘狀指"。 4．屈指深肌腱斷裂時,，固定患指中節(jié),，遠側指間關節(jié)屈曲功能障礙。 5．屈指淺肌腱斷裂時,，固定除患指外的其他3個手指于伸直位,，患指近側指間關節(jié)屆曲功能障礙。 6．屈指淺,、深肌腱均斷裂時,，既有屆指深肌腱斷裂時固定患指中節(jié),，遠側指間關節(jié)屆曲功能障礙，又有屈指淺肌腱斷裂時固定除患指外的其他3個手指于伸直位,，患指近側指間關節(jié)屈曲功能障礙,。 (二)論治 "錘狀指"帶有撕脫小骨片者，可用鋁板將患指近側指間關節(jié)盡量屈曲,，遠側指間關節(jié)過伸位固定4-6周,。當骨片愈合時，末節(jié)指骨無力背伸的癥狀即可消失,。此時可作按摩,、熏洗及功能鍛煉。 若伸指肌腱斷裂,，可行手術縫合,，屈指肌腱斷裂，可根據具體情況行手術治療,。 第十七節(jié) 屈指肌腱腱鞘炎 屈指肌腱腱鞘炎又稱"彈響指",、"扳機指"。多發(fā)于拇指,，少數患者為多個手指同時發(fā)病,。 一、病因病機 當局部勞作過度,，積勞傷筋,，或受寒涼，氣血凝滯,，氣血不能濡養(yǎng)經筋而發(fā)病,。掌骨頸和掌指關節(jié)掌側的淺溝與鞘狀韌帶組成骨性纖維管，屈肌腱從該管內通過,。手指活動頻繁,，使屈肌腱與骨性纖維管反復摩擦、擠壓,，致骨性纖維管發(fā)生局部充血,、水腫，繼之纖維管變性,，使管腔狹窄,，屈指肌腱受壓而發(fā)為本病。 二,、辨證論治 (一)辨證 有手部勞損病史,，好發(fā)于拇指。初起為手指活動不靈活,，患指不能伸屈,，用力伸屈時疼痛,，并出現彈跳動作，以晨起和勞動后癥狀較重,，活動后或熱敷后癥狀減輕,。檢查時壓痛點在掌骨頭的掌側面，并可觸及結節(jié),，指伸屈活動困難，有彈響或交鎖現象,。 瘀滯型：多為急性損傷后出現,，局部輕度腫脹、疼痛,、壓痛,，可捫及結節(jié)，指屈伸不利,，動則痛甚,，有彈響聲或交鎖。舌質紅,，苔薄黃,，脈弦。 虛寒型：多為慢性勞損或急性損傷后期,，局部有酸痛感,，壓痛，可捫及明顯結節(jié),，指屈伸不利,，有彈響聲或交鎖。舌質淡,，苔薄白,，脈細或沉細。 (二)論治 1．理筋手法 先用拇指于結節(jié)部作按壓,、縱向推按,、橫向推動等動作數次，最后背伸掌指關節(jié),，握住患指末節(jié)向遠端迅速拉開l一2次,。 2。針灸治療 取阿是穴針刺,，瀉法,，隔日一次。 3．水針療法 用強的確炎舒松10mg加1％普魯卡因1ml,，鞘管內注射,，5-7天1次,，3-4次1療程。不愈者2周后再行1療程,。 4,，腱鞘松解術 局部消毒、局麻后,，用小針刀刺人結節(jié)部,，沿肌腱走行方向作上下挑割，如彈響已消失,，手指活動恢復正常,，則表示已切開腱鞘。退刀后以無菌紗布加壓包扎,。 第十八節(jié) 髖部扭挫傷 一,、病因病機 多因間接暴力使髖關節(jié)過度展、收,、屈,、伸，致其周圍肌肉和韌帶撕傷或斷裂,，關節(jié)囊撕傷,，滑膜充血、水腫等而出現相關癥狀,。直接暴力致髖部挫傷相對少見,。 二、辨證論治 (一)辨證 多數有下肢過度勞累或扭傷史,。受傷后髖部疼痛,、腫脹或有瘀斑、跛行,、活動或負重功能障礙,。髖部疼痛活動時加重，休息靜止時疼痛明顯減輕,?；紓雀构蓽喜慷嘤忻黠@壓痛，髂前上棘下方,、髂嵴后上方,、骶髂關節(jié)、坐骨結節(jié),、股骨大粗隆后方亦可分別有壓痛,，髖關節(jié)各方向被動活動時均可出現疼痛，"4"字試驗可陽性。X線攝片檢查一般無異常發(fā)現,。 (二)論治 1．理筋手法 患者臥位,，先予髖部痛點作按揉，將患肢輕柔地作伸屈,、轉搖動作2-3次,，以理順肌筋。 2,。藥物治療 ,， 治宜活血化瘀、通絡止痛,，內服活血止痛湯合舒筋丸加減,，外貼寶珍膏。 3．固定 患者應臥床休息,，不須嚴格固定。 第十九節(jié) 膝關節(jié)側副韌帶損傷 古代有"膝為筋之府"之稱,。膝部傷筋臨床上較多見,。 膝關節(jié)的內側及外側各有堅強的副韌帶所附著，他們有穩(wěn)定膝關節(jié)和協(xié)調膝關節(jié)活動的功能,。內側副韌帶起于股骨內髁結節(jié),，下止于脛骨內髁的內側面，外側副韌帶起于股骨外髁結節(jié),，下止于腓骨小頭,。膝關節(jié)半屈時側副韌帶較松弛，膝關節(jié)可有輕度的外展,、內收活動,，膝關節(jié)伸直時側副韌帶較緊張，膝關節(jié)穩(wěn)定而無側向及旋轉活動,。另外因內側副韌帶與內側半月板邊緣緊密相連,，當膝關節(jié)活動時內側副韌帶還有限制內側半月板活動過度的功能。 一,、病因病機 膝關節(jié)半屈時側副韌帶較松弛,，膝關節(jié)相對不穩(wěn)定，當膝外側受到暴力打擊或重物壓迫,，使膝關節(jié)過度內翻時,，可致內側副韌帶損傷或斷裂。暴力迫使膝關節(jié)過度外翻,，可致外側副韌帶損傷或斷裂,，外側副韌帶損傷或斷裂臨床相對少見。側副韌帶嚴重損傷時，多并見膝關節(jié)交叉韌帶或半月板同時損傷,。 二,、辨證論治 (一)辨證 膝關節(jié)側副韌帶損傷均有明顯外傷史。傷后膝關節(jié)腫脹疼痛,，皮下瘀斑,，膝關節(jié)功能障礙，呈半屈曲位,。傷處壓痛明顯,，內側副韌帶損傷時，壓痛點在膝關節(jié)內側,，外側副韌帶損傷時,，壓痛點在膝關節(jié)外側。側向分離試驗陽性有重要的臨床意義,。側向分離試驗應力下X線正位攝片,，可見傷側關節(jié)間隙增寬或輕度錯位，或伴撕脫性骨折,。 (二)論治 1．理筋手法 局部輕柔按摩,，予輕輕伸屈膝關節(jié)2-3次，以理順筋膜和恢復輕微之錯位,。 2,，藥物治療 早期治宜活血祛瘀、理氣止痛,，局部可外敷消瘀止痛膏或三色敷藥,。內服七厘散。后期以和營通絡為主,，局部可用四肢損傷洗方熏洗患處,。內服小活絡丹、健步虎潛丸,。 3．固定和練功活動 膝關節(jié)功能位固定3-4周,，并作股四頭肌舒縮鍛煉，解除固定后練習膝關節(jié)的屈曲活動,。側副韌帶完全斷裂,，應盡早作修補術。 第二十節(jié) 膝交叉韌帶損傷 交叉韌帶有前后兩條,，有穩(wěn)定膝關節(jié)的作用,。前交叉韌帶起于股骨髁間窩的外后部，止于脛骨髁間隆突的前部,，限制脛骨向前移位,。后交叉韌帶起于股骨髁間窩的內前部,，止于脛骨髁間隆突的后部，限制脛骨向后移位,。 一,、病因病機 交叉韌帶位置深在，結構穩(wěn)定,，只有非常嚴重的暴力才引起交叉韌帶的損傷或斷裂,，且多伴有膝關節(jié)脫位、側副韌帶斷裂等,。一般單純的膝交叉韌帶損傷臨床少見,。 當暴力撞擊小腿上端的后方或大腿下端的前方時，可使脛骨相對向前移位,，造成前交叉韌帶損傷,，可伴有脛骨隆突撕脫骨折；當暴力撞擊小腿上端的前方或大腿下端的后方時,，使脛骨相對向后移位,，造成后交叉韌帶損傷，可伴有脛骨隆突撕脫骨折,。 二,、辨證論治 (一)辨證 有明顯外傷史。傷后膝關節(jié)有嚴重疼痛及腫脹,，被動伸屈時疼痛加劇,，關節(jié)松弛而不穩(wěn)定,，活動受限,，抽屜試驗陽性。X線攝片檢查可發(fā)現骨片撕脫骨折,。膝關節(jié)造影及關節(jié)鏡檢查可協(xié)助診斷,。 抽屜試驗：檢查時患者仰臥，屈髖45,。,，屈膝90。,，助手壓住骨盆及患足背作固定,，檢查者兩手環(huán)握小腿上段作向后推的動作，正常情況脛骨平臺前后滑動僅0．5cm左右,。當向前拉時,，脛骨上端向前移動度明顯增大，即提示前交叉韌帶松弛或斷裂,；當向后推時,，脛骨上端向后移動度明顯增大，即提示后交叉韌帶松弛或斷裂。 (二)論治 早期抽盡血腫加壓包扎后夾板或石膏功能位固定,。對有移位的交叉韌帶損傷和伴有側副韌帶,、半月板損傷者，可考慮手術治療,。 1．理筋手法 后期以膝部為中心按揉,、拿捏、屈伸膝關節(jié),。 2．藥物治療 早期治宜活血祛瘀,、理氣止痛，內服舒筋活血湯,，外敷消瘀止痛膏,。后期治宜和營通絡、補養(yǎng)肝腎,，內服補筋丸合健步虎潛丸或補腎壯筋湯,，外敷溫經通絡膏或用四肢損傷洗方熏洗患處。 3．固定和練功活動 功能位固定8-10周,。固定期及早進行股四頭肌舒縮鍛煉,，防止肌肉萎縮，4周左右可扶拐行走,。解除固定后,，逐步進行膝關節(jié)屈曲練習。 第二十一節(jié) 半月板損傷 半月板為位于股骨髁與脛骨平臺之間的片狀纖維軟骨,，為膝關節(jié)內的緩沖裝置,，有穩(wěn)定、保護膝關節(jié)的功能,。半月板損傷多見于球類運動員,、礦工、搬運工等,。 一,、病因病機 引起半月板損傷的外力有兩種，為撕裂性外力和研磨性外力,。膝關節(jié)半屈曲狀態(tài)下超越生理限度的旋轉動作,，股骨在脛骨上強度旋轉，迫使半月板中心部有較大位移,，而邊緣部受側副韌帶牽動,，位移與中心部位不盡一致，此時半月板可發(fā)生撕裂,，引起撕裂性損傷的旋轉力被稱為撕裂性外力,。長期下蹲位工作,，關節(jié)面長期受到研磨，可因研磨性外力產生半月板慢性損傷,，而見半月板分層破裂,，這種研磨性外力產生的半月板慢性損傷以外側半月板多見。 二,、辨證論治 (一)辨證 急性半月板損傷患者有膝關節(jié)扭傷史,。傷后膝關節(jié)立即發(fā)生劇烈的疼痛、腫脹,、屈伸功能障礙,。檢查時關節(jié)間隙處的壓痛點常為診斷半月板破裂的重要依據?；匦龜D壓試驗,、研磨試驗可陽性。碘溶液造影或CT,、關節(jié)鏡檢查提示半月板損傷,。慢性期主要臨床表現是膝關節(jié)活動痛，膝部有彈響,，約有1／4的患者出現"交鎖征",，檢查時見患膝股四頭肌較健側萎縮，以股四頭肌內側尤為明顯,。關節(jié)間隙處壓痛,。 回旋擠壓試驗：患者仰臥，充分屈髖屈膝,，檢查者一手握住足部,，一手置于膝部，先使小腿內旋內收,，然后外展伸直,，再使小腿外旋外展,，然后內收伸直,，如有疼痛或彈響者為回旋擠壓試驗陽性，提示半月板可能有損傷,。 研磨試驗：患者俯臥位,，患膝屈曲90。,，檢查者在足踝部用力下壓并作旋轉研磨,，如半月板破裂者可引起疼痛，則為研磨試驗陽性,。 交鎖征：即在行走的情況下膝關節(jié)突發(fā)劇痛,，不能伸屈,，狀如交鎖，將患膝稍作晃動,，或按摩2-3分鐘,，即可緩解并恢復行走。 (二)論治 1．理筋手法 急性損傷者,，仰臥,，痛點按摩后徐徐屈曲膝關節(jié)并內外旋轉小腿，然后伸直患膝,，作一次被動的屈伸活動,，以理順筋膜，減輕疼痛,。慢性期,，關節(jié)邊緣的痛點按壓，推揉拿捏,。 2．藥物治療 早期治宜活血化瘀,、理氣止痛，外敷消瘀止痛膏,。內服桃紅四物湯加牛膝,、防風。后期治宜溫經通絡止痛,，可用四肢損傷洗方或海桐皮湯熏洗患處,，并選服健步虎潛丸、大活絡丸等,。 3．固定和練功活動 急性損傷期患膝功能位固定,，并禁止負重。3-5天后,，進行股四頭肌的舒縮鍛煉,，防止肌肉萎縮。3-4周解除固定后,，可逐步練習膝關節(jié)的伸屈活動和步行,。通過上述治療而不見好轉者，可考慮手術治療,。 第二十二 膝關節(jié)外傷性滑膜炎 膝關節(jié)外傷性滑膜炎是指膝部單純滑膜損傷或膝部其他損傷的情況下并發(fā)膝關節(jié)滑膜損傷而產生的滑膜炎,。 一、病因病機 直接暴力,、間接暴力致膝關節(jié)骨折,、脫位等損傷，均可使膝關節(jié)滑膜同時損傷,，傷后滑膜迅速充血,，積瘀積液,，瘀濕壅阻，關節(jié)脹痛,，不能伸屈,，稱為急性外傷性滑膜炎。膝關節(jié)的慢性勞損,，而致膝部漸腫,，病程較長者，稱為慢性外傷性滑膜炎,。 二,、辨證論治 (一)辨證 急性外傷性滑膜炎均有外傷史。傷后膝關節(jié)脹痛,，屈膝困難,，伸屈功能受限。檢查見膝關節(jié)腫脹,、膨隆,，膝關節(jié)周圍壓痛，浮髕試驗陽性,。關節(jié)穿刺為淡粉紅色液體,，表面無脂肪滴。X線攝片骨質無異常,。 慢性外傷性滑膜炎多有勞損史,，疼痛腫脹漸起，持續(xù)不退,，休息后減輕,，過勞后加重，股四頭肌可有輕度萎縮,，浮髕試驗陽性,。X線攝片骨質無異常。對于積液多者,，可在無菌操作下抽出關節(jié)積液,，對診斷有積極意義。 浮髕試驗：檢查者一手放在髕骨近側,，并輕壓,，將髕上囊中的液體擠入關節(jié)腔,，另一手的示,、中二指急迫按壓髕骨，如感到髕骨碰擊股骨,，稱浮髕試驗陽性,。浮髕試驗陽性一般提示積液達50nd以上,。 (二)論治 1．理筋手法 伸直膝關節(jié)，然后充分屈曲,，再自然伸直,，可理順筋膜，減輕疼痛,。在膝關節(jié)周圍作按揉,、拿捏等手法，以活血理氣,、消腫止痛,。 2．藥物治療 急性外傷性滑膜炎，瘀濕壅阻,，宜活血祛瘀,、除濕通絡，外敷消瘀止痛膏,，內服桃紅四物湯合羌活勝濕湯加減,。 慢性期水濕稽留，肌筋弛弱,，治宜除濕通絡,、強壯肌筋，外敷消瘀止痛膏或三色敷藥,，內服羌活勝濕湯合健步虎潛丸加減,。 3．水針療法 對膝關節(jié)積液較多者，宜穿刺抽除積液后,，注入確炎舒松20mg加1％普魯卡因2ml,，然后加壓包扎。 第二十三節(jié) 髕骨軟骨軟化癥 髕骨軟骨軟化癥主要是指髕骨軟骨退行性改變,，軟骨面被磨損而導致以下蹲時膝關節(jié)疼痛為主要癥狀的疾患,。髕骨軟骨軟化癥又稱髕骨勞損、髕骨軟骨病,，是一種很常見的膝關節(jié)疾患,。臨床上以45歲以上婦女多見。 一,、病因病機 年老體衰,，肝腎衰憊，筋骨失養(yǎng),，而膝關節(jié)在長期伸屈中,，髕股之間反復摩擦、互相撞擊,，致使軟骨面被磨損而致本病,。田徑,、登山運動員，舞蹈演員也可因膝部的過度伸屈活動,，使髕股之間長期猛烈摩擦而引起勞損,。 二、辨證論治 (一)辨證 本病起病緩慢,，最初感膝部隱痛,、乏力，以后髕后疼痛,，勞累后加重,，上下樓梯疼痛加重，下蹲時膝關節(jié)疼痛加劇,，但一般行走平地無明顯影響,。檢查膝部無明顯腫脹，髕骨研磨試驗陽性,，下蹲試驗陽性,，挺髕試驗陽性。X線檢查早期沒有明顯的改變,，后期的側位及切線位片可見到髕骨邊緣骨質增生,、髕骨關節(jié)面粗糙不平、軟骨下骨硬化,、髕股關節(jié)間隙變窄等改變,。 髕骨研磨試驗：患者仰臥位，患膝伸直,，檢查者用雙手拇,、示二指將髕骨推向股骨髁并作研磨動作，有粗糙摩擦感即為髕骨研磨試驗陽性,。 下蹲試驗：健足提起,，患膝逐漸下蹲，患膝劇烈疼痛者為陽性,。 挺髕試驗：即患者仰臥位,，患膝伸直，檢查者用拇,、示二指將髕骨向遠端,、下方推壓，囑患者用力收縮股四頭肌,，引起髕骨部劇烈疼痛者為陽性,。 (二)論治 1．藥物治療 治宜補益肝腎，通絡止痛，外敷溫經通絡膏或風寒砂,，內服獨活寄生湯,。 2．固定和練功活動 減輕勞動強度或減少運動量,，疼痛期避免下跪下蹲,。 3．手術治療 年老疼痛劇烈而對膝關節(jié)運動功能要求不高者，可行髕骨切除術,。 第二十四節(jié) 踝關節(jié)扭挫傷 踝關節(jié)扭挫傷甚為常見,，可發(fā)生于任何年齡。踝關節(jié)周圍主要的韌帶有內側副韌帶,、外側副韌帶和下脛腓韌帶,。外側副韌帶起自外踝，止于距骨前外側的為腓距前韌帶,，止于跟骨外側的為腓跟韌帶,，止于距骨后外側的為腓距后韌帶，外側副韌帶相對薄弱,，容易損傷,。內側副韌帶(三角韌帶)起于內踝，止于足舟狀骨,、距骨前內側,、跟骨的載距突，內側副韌帶相對堅強,，不易損傷,。下脛腓韌帶又稱脛腓聯(lián)合韌帶，為脛骨與腓骨下端之間的骨間韌帶,，有保持踝穴間距,，穩(wěn)定踝關節(jié)作用。 一,、病因病機 踝關節(jié)扭傷較挫傷更多見,，扭傷多由間接暴力所致。踝關節(jié)由脛,、腓骨下端和距骨組成,。外踝比較窄而長，下極低于內踝1cm左右,；內踝的三角韌帶較外踝的腓距,、腓跟韌帶堅強，故阻止外翻的力量大,，阻止內翻的力量小,。脛腓骨下端之間被堅強而有彈性的脛腓韌帶連接在一起。距骨體前寬后窄，其上面為鞍狀關節(jié)面,，當作背伸運動時,，距骨體之寬部進入踝穴，腓骨外踝稍向外后側分開,，而踝穴較跖屈時能增寬1．5-2mm,，以容納距骨體。此時下脛腓韌帶緊張,，關節(jié)面之間緊貼,，關節(jié)穩(wěn)定，不容易扭傷,。而踝關節(jié)處于跖屈位時,，下脛腓韌帶松弛，關節(jié)不穩(wěn)定,，容易發(fā)生扭傷,。如走不平道路，上,、下樓時不慎,，或騎車跌倒時，若踝關節(jié)處于跖屈則多引起損傷,。 踝關節(jié)扭傷分內翻扭傷和外翻扭傷兩類,，以前者多見。跖屈內翻時,，容易損傷外側的腓距前韌帶,；單純內翻損傷時，容易損傷外側的腓跟韌帶,；外翻姿勢時,，由于三角韌帶比較堅強，較少發(fā)生損傷,，但可引起下脛腓韌帶撕裂,。直接的暴力打擊，除韌帶挫傷外,，多合并骨折和脫位,。 二、辨證論治 (一)辨證 有明確的踝部外傷史,。損傷后踝關節(jié)即出現疼痛,，局部腫脹，皮下瘀斑,，伴跛行,。局部壓痛明顯,，若內翻扭傷者，將足作內翻動作時,，外踝前下方劇痛,；若外翻扭傷者，將足作外翻動作時,，內踝前下方劇痛,。X線攝片檢查未見骨折。下脛腓韌帶斷裂,，X線攝片可顯示下脛腓骨間隙增寬,。 (二)論治 1．理筋手法 患者平臥,，術者緩緩作踝關節(jié)的背伸,、跖屈及內翻、外翻動作,，理順筋絡,，然后用兩掌心對握內外踝，輕輕用力按壓,，對下脛腓韌帶斷裂踝關節(jié)半脫位者有復位作用,。最后按摩踝部。瘀腫嚴重者,，則不宜手法,。 2．藥物治療 ， 早期治宜活血祛瘀,、理氣止痛,，外敷消瘀止痛膏，腫脹不明顯者外敷三色敷藥,。內服活血止痛湯或活血舒筋湯,。后期宜溫經通絡止痛，可用下肢損傷洗方熏洗,，并內服小活絡丹,。 3．固定和練功活動 早期敷藥后用繃帶包扎，內翻扭傷采用外翻固定,，外翻扭傷采用內翻固定,，暫時限制走路，一般固定3周左右,，若韌帶完全斷裂者固定4-6周,。解除固定后，開始鍛煉踝關節(jié)的伸屈功能,，并逐步練習走路,。 4．手術治療 下脛腓韌帶斷裂,、踝關節(jié)脫位閉合復位失敗者，可考慮手術治療,。 第二十五節(jié) 跟腱損傷 小腿的腓腸肌與比目魚肌腱聯(lián)合組成跟腱,，止于跟骨結節(jié)。跟腱是人體最強的肌腱,，主要功能是運動時跖屈踝關節(jié)及站立時穩(wěn)定踝關節(jié),。跟腱損傷常發(fā)生于活動量較大的青壯年。 一,、病因病機 跟腱損傷可因間接暴力或直接暴力所致,。間接暴力：多見于劇烈運動、活動量較大的青壯年,，如運動員或搬運工人等,。在行走、奔跑或跳躍等活動中,，跟腱承受過度的牽拉力而損傷,，可引起跟腱部分撕裂或完全斷裂，此種撕裂傷的斷面參差不齊,，其主要斷面多在跟腱附著點上方3-4cm處,。 直接暴力：大多見于銳器割裂傷，因此多為開放性損傷,，在肌腱處于緊張狀態(tài)時,，被踢傷或器械擊傷亦可發(fā)生斷裂。直接暴力造成的跟腱斷裂多為橫斷形,，跟腱斷裂后,，近端可由于小腿三頭肌的收縮而向上回縮。 二,、辨證論治 (一)辨證 有明顯外傷史,。傷后跟腱部疼痛、腫脹,，有瘀斑,，踝關節(jié)跖屈活動受限，跛行,。跟腱斷裂時,，病人常聽到或自覺足部有斷裂聲，如聞槍聲并受傷而倒地,。檢查跟腱局部壓痛明顯,，足跖屈力明顯減弱，跟腱部分撕裂者可摸及傷處變細,，如跟腱完全斷裂者斷裂處可摸到凹陷,。X線攝片檢查多無異常發(fā)現,。 (二)論治 對跟腱部分撕裂者，可用非手術治療,。若跟腱完全斷裂,，應作早期縫合。 1．理筋手法 患足跖屈在小腿三頭肌肌腹處作揉摩以松弛肌筋,，再在腫痛部按揉,，拿捏理順筋膜。 2．藥物治療 治宜活血祛瘀止痛,，外敷消瘀止痛膏,，腫脹不明顯者外敷三色敷藥，內服活血止痛湯或活血舒筋湯,。后期用海桐皮湯熏洗,。 3．固定和練功活動 踝關節(jié)完全跖屈位夾板或石膏固定3-4周。解除固定后逐步練習踝關節(jié)的伸屈活動,。 第二十六節(jié) 跟腱炎和跟部滑囊炎 跟腱及跟腱周圍筋膜,、滑囊因慢性損傷而引起的腫痛常被稱為跟腱炎和跟部滑囊炎,。 一,、病因病機 跟腱反復的牽拉和摩擦，可引起跟腱周圍滑囊及跟腱的損傷,、積勞傷筋而發(fā)為本病,。 二、辨證論治 (一)辨證 多有慢性損傷史,。跟腱及跟腱止點部疼痛,，稍腫脹，行走過多或劇烈運動后疼痛加劇,。檢查跟腱止點部壓痛明顯,，局部輕度腫脹，跟腱部可觸及捻發(fā)音,。X線攝片檢查多無異常發(fā)現,。 (二)論治 1．理筋手法 跟腱止點按壓，沿跟腱由下往上推揉手法,，以疏通氣血,，減輕疼痛。 2．藥物治療 治宜和營通絡止痛,，外敷三色敷藥,，內服和營止痛湯。后期用海桐皮湯熏洗,?；蚩蛇x用確炎舒松10mg加1％普魯卡因lnd作痛點局部封閉,。5-7天1次，2-3次為1療程,。 第二十七節(jié) 跟痛癥 跟痛癥主要是指跟骨底面跖腱膜的慢性損傷所引起的疼痛,。跟痛癥多發(fā)生于40-60歲的中年和老年人。 一,、病因病機 跖腱膜起自跟骨跖面結節(jié),，止于5個足趾近側趾節(jié)的骨膜上。中,、老年人,，筋肌松懈，足弓塌陷,，跖腱膜起始處受持續(xù)的牽拉,，可在跖腱膜的跟骨結節(jié)附著處發(fā)生慢性損傷，引起局部疼痛,。 二,、辨證論治 (一)辨證 起病緩慢。典型者早晨起床后站立時或久坐起身站立時跟底部疼痛劇烈,，行走片刻后疼痛減輕,，但行走過久或站立過久疼痛又加重。局部檢查無明顯腫脹,，在跟骨跖面的跟骨結節(jié)處壓痛明顯,。 X線征象僅作為辨證參考。本癥引起局部疼痛是附著處發(fā)生慢性損傷,，X線攝片可見沿跖腱膜刺狀向前的骨質增生,。有些患者可有癥狀而無骨質增生，臨床上也有很多骨質增生明顯但無局部疼痛,。 (二)論治 1．理筋手法 在跖腱膜的跟骨結節(jié)止點作按壓,、推揉手法，以疏通氣血,，減輕疼痛,。 2．藥物治療 治宜和營通絡止痛，外用八仙逍遙湯熏洗患足,，內服和營止痛湯,。 3．針灸水針治療 取昆侖、腎俞,、志室,、太溪、三陰交等穴,，用補法,，隔日1次,。亦可選用確炎舒松10mg加1％普魯卡因1ml作痛點局部封閉,。5-7天1次,，3-4次為l療程,。 第二十八節(jié) 跖管綜合征 跖管綜合征是指脛后神經在踝部屈肌支持帶深面的跖管中被壓而引起的以足底,、足跟內側麻痛乏力為主的一組癥候群,。跖管綜合征又稱踝管綜合征,。 一、病因病機 跖管位于足內踝之后下角，為后上向前下走行的骨纖維管,。管內由前向后排列著有脛后肌腱，屈趾長肌腱,，脛后神經和脛后動,、靜脈,，屈足拇長肌腱等,。若踝部扭傷,、勞損,、骨折畸形愈合,，尤其是屈足拇長肌腱受到反復牽扯,，腱鞘充血,、水腫,，鞘壁增厚,，使管腔相對變窄，脛后神經被壓而引起跖管綜合征,。 二,、辨證論治 (一)辨證 有外傷史或慢性勞損史。跖管綜合征起病緩慢,，主要癥狀為足底和足跟內側疼痛、麻木,，勞累后明顯,，休息后減輕,。壓迫或叩擊跖管部有向足底及足跟放射痛，踝過度背伸并足外翻時可使疼痛增加,。肌電圖檢查有助診斷,。 (二)論治 1．理筋手法 在內踝后部作推揉,、按摩,，有活血通絡止痛的作用,。 2．藥物治療 · 治宜活血祛瘀,，通絡止痛,，活血止痛湯加減,，或合大活絡丸,，每日1丸,。外用八仙逍遙湯熏洗患足,，每日l一2次,， 3．水針療法 可選確炎舒松10mg加1％普魯卡因1nd，作跖管內注射,，5-7天1次，2-3次l療程,。 若癥狀嚴重經治療無效時,，可考慮作屈肌支持帶切斷,，脛后神經松解術,。株洲市中醫(yī)傷科醫(yī)院中醫(yī)傷科張為