第 1145 期

作者 / 王華男 高青 河南中醫(yī)藥大學(xué)  

編輯 / 劉剛 ⊙ 校對 / 錢秀華

孫玉信教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任醫(yī)師,，碩士研究生導(dǎo)師,，河南省名中醫(yī)。從醫(yī)數(shù)十年來,，致力于內(nèi)科疑難雜癥,，臨床注重辨證論治，善于化裁應(yīng)用古方,，拓展新意,。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收益良多?，F(xiàn)將孫玉信教授運用肝主筋理論指導(dǎo)臨床的經(jīng)驗介紹如下，以饗讀者。

肝主筋理論出自《素問·宣明五氣》,。如《素問·經(jīng)脈別論》：“食氣入胃,，散精于肝，淫氣于筋,?！蔽骞热胛福渌囊徊糠志⒅畾廨斏⒌礁闻K,，肝臟將精微,、精氣輸送到筋，發(fā)揮滋養(yǎng)作用,。肝藏血,，肝貯藏充足的血液可濡養(yǎng)筋脈，保證機體的正常運行,?！端貑枴ゐ粽摗吩?“宗筋主束骨而利機關(guān)也?！苯?，即筋膜，主要由肌腱和韌帶組成,，附著于骨而聚關(guān)節(jié),，其連接關(guān)節(jié)、肌肉,，主司關(guān)節(jié)運動,。肝藏血，血養(yǎng)筋,。如《諸病源候論·虛勞病諸候》謂“肝藏血而候筋,。虛勞損血，不能榮養(yǎng)于筋,，致筋氣極虛,，又為寒邪所侵，故筋攣也”,。在熱性病中,，若邪熱劫傷陰津、血液,，筋膜失其滋養(yǎng),，則可引起四肢抽搐，角弓反張,，頸項強直等,，即肝風(fēng)內(nèi)動,。孫玉信教授認(rèn)為，肝的血液充盈,，筋膜得養(yǎng),，功能才能正常，從而使筋力強健,，運動有力,，關(guān)節(jié)活動靈活自如。他運用肝主筋理論指導(dǎo)臨床,，主要治療肢體拘急,、腹痛、顫證等,，每收良效,，現(xiàn)將典型病案列舉如下，以資參考,。

腹痛案

患者,，女，30歲,，2013年3月8日初診,。以“左下腹痛5年余”為主訴就診?；颊呓?年來間斷性左下腹痛,，近2年來疼痛加重，向左側(cè)腹股溝竄痛,，且左下肢酸沉,，大便溏，每日1次,，解大便或小便后腹痛減輕,，腹怕涼，納眠可,，腹痛冬天重,，二便前加重，小便調(diào),，月經(jīng)調(diào),，口中和，舌淡,，苔白,，脈細。曾查婦科,、泌尿系彩超均正常,。證屬肝腎陽虛,，寒滯肝脈。治以暖肝煎加減,。處方：小茴香6 g,，干姜6 g,，肉桂6 g,，當(dāng)歸15 g，川芎10 g,，五靈脂10 g,，延胡索10 g，陳皮10 g,，焦山楂10 g,，白芍18 g，甘草6 g,，5劑,。水煎服，每日1劑,。二診：服上方后腹痛較前明顯好轉(zhuǎn),，現(xiàn)左下腹痛時作，便后疼痛減輕,，腹涼,，納可，眠安,，夜尿頻,，每晚3～4次，大便溏,，每日1次,，口中和，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白,，脈細。上方加白術(shù)10 g,防風(fēng)6 g,，5劑,。水煎服，每日1劑,，鞏固治療,。

按：《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循陰股，入毛中,，過陰器,，抵少腹,，挾胃，屬肝,?！北咀C以下腹部及側(cè)腹股溝竄痛，怕涼,，大便不成形,，舌淡，苔白,，脈細為辨證要點,。患者素體下腹部怕涼,，為陽虛體質(zhì),，足厥陰肝經(jīng)過陰器，抵少腹,，少腹及臍下為肝經(jīng)所過之處,，患者出現(xiàn)小腹及左側(cè)腹股溝疼痛，為陽虛體質(zhì)又感受寒邪所致,。寒邪入厥陰,，寒滯筋脈，氣機不暢,，寒主收引,，不通則痛，出現(xiàn)下腹痛,，寒邪橫逆犯脾,，影響脾胃運化則見大便溏，腹涼,，故歸納病機為肝腎不足,、寒滯肝脈。方用暖肝煎溫補肝腎,、行氣止痛,。陳皮、延胡索理氣止痛,，五靈脂活血化瘀止痛,。

顫證案

患者，女,，67歲,，2014年3月28日初診。以“雙手顫抖20余年，加重2年余”為主訴就診,?？淘\：患者雙手顫抖，持重物加重,，近兩年來伴口唇顫抖,，周身肌肉緊張，生氣勞累后加重,，眠差多夢,，入睡困難，心不煩,，口干口苦,，大便溏，每日2～3次,，納可，小便調(diào),，余無不適,，舌淡紅，苔薄白,，脈細,。證屬肝郁脾虛，虛風(fēng)內(nèi)動,，筋脈失養(yǎng),。治以逍遙散加減。處方：柴胡10 g,，炒白術(shù)15 g,，茯苓30 g，炒白芍18 g,，當(dāng)歸15 g,，薄荷3 g，川芎10 g,，炒酸棗仁20 g,，僵蠶10 g，干姜6 g,，黃連6 g,，甘草6 g，生姜大棗為引,，10劑,。水煎服，每日1劑。二診：患者服上藥后顫抖及睡眠均有改善,，雙手時有顫抖,，口唇顫抖晨起明顯，大便溏,，每日1～2次,，余無不適，舌脈同前,。故上方加生龍骨,、生牡蠣各20 g，15劑,。水煎服,，以善其后。

按：本病以肢顫為主訴就診,?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！憋L(fēng)性主動,，性善行而數(shù)變，肢顫當(dāng)責(zé)之于虛風(fēng),，統(tǒng)屬于肝,，又見眠差，入睡困難,，當(dāng)屬血不養(yǎng)心,，首辨為血虛生風(fēng)；患者又便溏,，每日2～3次,，則為脾氣虛弱，運化無力,；患者肢顫發(fā)作又與情緒息息相關(guān),，綜上病機當(dāng)為肝郁脾弱、血虛風(fēng)動,、筋脈失養(yǎng),。選方為逍遙散疏肝解郁，佐以川芎,、炒酸棗仁,，取意酸棗仁湯，以養(yǎng)血安神,，清心除煩,。

腰痛案

患者，女，44歲,，2015年5月11日初診,。以“腰痛1年余”為主訴就診?？淘\：腰痛,、腰酸，眼干眼澀,，失眠多夢,，口干不苦，飲食可,，大便干,，每日1次，小便黃,，舌紅,，苔薄白，脈弦細,。證屬肝腎虧虛,，陰虛化熱。治以杞菊地黃湯合酸棗仁湯加減,。處方：生地黃20 g，生山藥30 g,，茯苓30 g,，澤瀉10 g，牡丹皮10 g,，山萸肉10 g,，枸杞子20 g，菊花15 g,，川芎10 g,，炒酸棗仁30 g，知母10 g,，甘草6 g,，7劑。水煎服,。二診：患者服上方后腰痛,、腰酸緩解，仍有眠差多夢,，大便干,，2～3 d一行，上方加火麻仁30 g，10劑,。水煎服,。

按：肝主筋，腎主骨,，腰為腎之府,，肝開竅于目，故腰痛,、腰酸,、眼干眼澀乃肝腎虧虛之癥，又口干不苦,，大便干,，小便黃，則為肝腎陰虛,，陰虛日久內(nèi)里化熱所致,。故治以杞菊地黃湯合酸棗仁湯加減,使肝腎得滋，內(nèi)熱得清,，氣血調(diào)和,，則腰痛得解。

縮舌案

患者,，女,，28歲，2015年8月12日初診,。以“發(fā)作性舌頭卷縮1年余”為主訴就診,。刻診：患者訴1年前產(chǎn)后,，每生氣出現(xiàn)舌頭向后卷縮,，舌根后墜，不能吞咽,，不能進食,，心煩急躁，胸悶欲哭,，需輸液3～4 d(具體藥物不詳)才能逐漸緩解,，緩解后如常人。多于經(jīng)前或生氣時發(fā)作,，發(fā)作時神志清,，無抽搐、尖叫等異常情況,，口干微苦,，經(jīng)前乳房脹痛,，月經(jīng)正常，帶下適中,，舌質(zhì)紅,，苔薄白，脈弦有力,。診斷為縮舌癥,，證屬肝氣郁結(jié)，筋脈攣急,。治以逍遙散加味,。處方：柴胡10 g，當(dāng)歸15 g,，炒白芍30 g,，白術(shù)10 g，茯苓30 g,，薄荷3 g,，郁金10 g，合歡皮15 g,，牡丹皮10 g,，梔子10 g，甘草6 g,，小麥30 g,，生姜3片，大棗3枚為引,，6劑,。水煎服。二診：上方連服20劑,，舌頭卷縮未發(fā)作，經(jīng)前乳房發(fā)脹,，舌脈如常,。上方去牡丹皮、梔子,，加夏枯草15 g,，川楝子6 g，月經(jīng)前1周服6劑,，連服3個月,，若不發(fā)作即停服。

按：縮舌癥臨床較為少見,，探求其原因,，乃產(chǎn)后情志不暢,，使肝氣郁結(jié)，郁久傷血,，筋脈失養(yǎng),。中醫(yī)理論認(rèn)為，舌根為筋脈匯集之處,，故攣急而縮,。經(jīng)前為肝氣旺盛之時，也是肝郁最重之時,，所以縮舌癥多于經(jīng)前發(fā)作,。治以逍遙散加味，疏肝解郁,，養(yǎng)血柔筋,，加合歡皮、牡丹皮,、梔子清熱除煩滋陰,；方中加用小麥取其養(yǎng)心健脾，清熱潤燥之功,。諸藥合用,，收效甚佳，由此可見中醫(yī)之妙,。