我們?cè)谂R床過(guò)程中常常應(yīng)用診斷性支氣管鏡技術(shù)進(jìn)行標(biāo)本的取材,，在是否需要經(jīng)支氣管鏡取材、如何取材以及樣本的后處理策略等方面也有許多問(wèn)題回答,。

· 非感染性疾病的鑒別診斷很重要,，有時(shí)影像學(xué)上的滲出性或浸潤(rùn)性影像不一定是感染性疾病,，這些疾病需要診斷性支氣管鏡技術(shù)獲取組織病理學(xué)診斷。

· 臨床上無(wú)創(chuàng)性技術(shù)獲取的樣本如鼻/口咽拭子,，痰,，呼出氣凝結(jié)物等，可用來(lái)大多數(shù)感染性疾病的診斷,，但面對(duì)無(wú)創(chuàng)性技術(shù)不能夠進(jìn)行確定診斷或無(wú)創(chuàng)性技術(shù)不可獲得標(biāo)本的重癥患者時(shí),，我們要在保障安全的情況下及早進(jìn)行有創(chuàng)式、侵入式的檢查,，以補(bǔ)充無(wú)創(chuàng)性技術(shù)獲得標(biāo)本診斷效能的不足,。

· 如果不同性質(zhì)病灶同時(shí)存在,，而肺部感染或某一病原體感染難以用一元論解釋時(shí)，也需要考慮診斷性支氣管鏡技術(shù)取材,。

男性,，52歲，以「呼吸困難20天」為主訴來(lái)診,。HIV(+),，CD4+T淋巴細(xì)胞：81個(gè)/ul。

影像顯示雙肺彌漫磨玻璃影（02-24）,，考慮耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）可能大,，應(yīng)用磺胺治療后出現(xiàn)影像學(xué)吸收（03-16）,，啟動(dòng)HAART治療,，但患者再次出現(xiàn)高熱、呼吸困難,、肺部影像學(xué)快速進(jìn)展（04-04）……當(dāng)時(shí)考慮不除外院內(nèi)獲得性肺炎,，應(yīng)用了多種廣譜抗生素。

在會(huì)診這個(gè)病人之后,，我們覺(jué)得首先要明確這些進(jìn)展性病變的性質(zhì),，是不是感染？我們就進(jìn)行了TBLB活檢：

病理顯示肺實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)纖維組織增生,，六胺銀染色為陽(yáng)性,，耶氏肺孢子菌感染存在，結(jié)合患者應(yīng)用磺胺治療有效,，而在HAART治療后短期內(nèi)肺內(nèi)浸潤(rùn)病灶進(jìn)展,，與病初PJP病變位置較一致，故認(rèn)為是免疫重建炎癥反應(yīng)綜合癥,。所以撤離廣譜抗生素之,，繼續(xù)應(yīng)用磺胺，加用糖皮質(zhì)激素,，患者病情好轉(zhuǎn),，影像幾乎完全吸收（05-10）。

可見(jiàn)及時(shí)通過(guò)診斷性支氣管鏡技術(shù)進(jìn)行干預(yù),，能夠使我們快速獲得診斷而轉(zhuǎn)向目標(biāo)治療,。

侵入性檢查的優(yōu)勢(shì)在于,，我們能更接近影像學(xué)定位的病變區(qū)域獲得標(biāo)本，相對(duì)于無(wú)創(chuàng)檢查,，能拿到組織病理學(xué)證據(jù),，但是侵入性檢查所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視,。

我們?nèi)绻谝曇翱杉胺秶鷥?nèi)病變刷檢,，要盡量避免切割病變。很多操作者習(xí)慣于握著刷子的桿部來(lái)移動(dòng),，其實(shí)應(yīng)該操作者固定毛刷前端于目標(biāo)病變位置,，由助手輕輕地拉動(dòng)毛刷，這樣能夠減少切割的情況,。

關(guān)于保護(hù)性毛刷,，注意記住最基本的這兩點(diǎn)：刷檢前，毛刷最后出保護(hù)鞘管,，刷檢結(jié)束,，毛刷最先回保護(hù)鞘管。

另外,，采樣前盡量不作吸引,，以保證采樣足夠；不要在采樣部位追加麻藥（如2%的利多卡因）,，因?yàn)槠淇赡芤种颇承┘?xì)菌生長(zhǎng),；保護(hù)性毛刷刷檢肺外周病變時(shí)，要注意確認(rèn)刷頭位置,，與胸膜的距離,，減少出血及氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。

支氣管肺泡灌洗是大家平時(shí)經(jīng)常使用的技術(shù),，但我們需要注意幾個(gè)問(wèn)題,，例如「灌洗的量」，有研究顯示,，50ml灌洗2次所獲得的BALF回收量雖然多于20ml灌洗5次,，但所獲得細(xì)胞總量基本一致。

具體來(lái)講過(guò)程,，將支氣管鏡楔入肺段或亞段支氣管,，每次灌入25～50ml，總量100～250ml,，負(fù)壓吸引壓力約為25～100mmHg,，要防止負(fù)壓過(guò)大過(guò)猛，慢性氣道疾病患者由于小氣道容易陷閉,，負(fù)壓吸引壓力建議設(shè)置在25mmHg,。

很多真菌、結(jié)核是非常容易侵襲支氣管壁，在支氣管鏡檢查時(shí),，可發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)病變,，現(xiàn)在推薦的是可彎曲活檢鉗活檢5次，或冷凍活檢3次,。

這是我們之前報(bào)告的一個(gè)病例,。兩周之內(nèi)，患者的影像學(xué)在經(jīng)驗(yàn)性的社區(qū)獲得性肺炎抗感染治療的情況下,，依然快速進(jìn)展（A,B）,。

我們就考慮是不是有支氣管管壁的受累？在鏡下發(fā)現(xiàn)左主支氣管末端存在支氣管縱隔瘺并伴有壞死組織及粘液栓,，冷凍活檢將壞死組織清除并送檢,，診斷毛霉菌感染，因患者經(jīng)濟(jì)條件所限,，給予兩性霉素B的治療,，患者病情好轉(zhuǎn)，支氣管縱隔瘺瘺口閉合,?？梢?jiàn)支氣管鏡檢查對(duì)真菌累及支氣管的快速診斷很有價(jià)值,。

但要注意一點(diǎn),，冷凍活檢對(duì)粘液栓的取材較可彎曲活檢鉗更有效、組織活檢取材更大,，但是要注意出血的風(fēng)險(xiǎn),，操作過(guò)程中要關(guān)注冷凍的時(shí)間及深度（尤其是懷疑毛霉菌或曲霉菌等感染）。

我們經(jīng)常用的就是透支氣管壁肺活檢（TBLB）

操作要點(diǎn)包括熟讀胸部CT,，將病變定位準(zhǔn)確,，遇到肺彌漫性病變時(shí)，我們不需要導(dǎo)引技術(shù),，只需要將活檢鉗穿過(guò)支配靶肺肺區(qū)的支氣管遠(yuǎn)端進(jìn)行活檢,。

會(huì)出現(xiàn)兩種情況，一種是感受到了活檢鉗穿過(guò)支氣管壁的「突破感」或落空感,，有了落空感之后,，只要張開(kāi)活檢鉗輕輕做回拉動(dòng)作，就可以確認(rèn)已經(jīng)穿出了支氣管壁,，囑患者呼氣屏氣,，向前推進(jìn)活檢鉗1～2cm，夾閉活檢鉗活檢,。

但如果沒(méi)有很明確的落空感怎么辦,？不要擔(dān)心，活檢鉗送入到足夠遠(yuǎn)的時(shí)候,，只要張開(kāi)活檢鉗向前推進(jìn),，也能夠獲取到肺泡組織（如上圖）,。夾閉活檢鉗的時(shí)候，需確認(rèn)患者是否有胸膜疼痛,。

視頻為確認(rèn)活檢鉗穿出支氣管壁及活檢,，感受到落空感后，囑助手張開(kāi)活檢鉗,，此時(shí)患者深吸氣,，會(huì)感受到活檢鉗隨吸氣向下移動(dòng)，進(jìn)一步證實(shí)穿過(guò)支氣管壁,；然后向前推送活檢鉗活檢,。

診斷性支氣管鏡取材定位技術(shù)簡(jiǎn)述：

這幾年，定位技術(shù)在臨床應(yīng)用的越來(lái)越多,，應(yīng)用導(dǎo)引技術(shù)可明顯提高診斷的陽(yáng)性率,。單一導(dǎo)引設(shè)備的診斷率約為70%，聯(lián)合多種導(dǎo)引設(shè)備的診斷率高于單一導(dǎo)引設(shè)備,，活檢時(shí)X線定位再確認(rèn)是影響一些導(dǎo)引技術(shù)引導(dǎo)活檢診斷率的因素之一,。

第一位患者雙肺上葉都有高密度小結(jié)節(jié)影，那右上葉結(jié)節(jié)能不能考慮是結(jié)核,？

我們應(yīng)用超聲小探頭取材后發(fā)現(xiàn)是高分化腺癌：

第二位患者是體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左上葉有增殖性的病灶：同樣應(yīng)用超聲小探頭引導(dǎo)活檢證實(shí)為肺結(jié)核,。

同樣，我們也是進(jìn)行了小探頭的一個(gè)檢測(cè),，發(fā)現(xiàn)這是非常典型的結(jié)核病灶,。

這種導(dǎo)引技術(shù)的影響因素是什么？系統(tǒng)性綜述告訴我們：第一個(gè)就是病灶的大小,，第二個(gè)就是探頭與病灶的位置關(guān)系,，還有取材時(shí)是否有X線定位，另外,，在一些比較小的病灶中,，快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（ROSE）也有一定的幫助。

一些單位可能并不都具備電磁導(dǎo)航等高端的導(dǎo)航設(shè)備,，那么如果條件建議開(kāi)展徑向支氣管內(nèi)超聲（超聲小探頭）,，而在無(wú)X線透視，或無(wú)導(dǎo)引鞘可供選擇的中心可嘗試開(kāi)展測(cè)距法徑向超聲引導(dǎo)活檢,。

流程可以參考：1,、固定支氣管鏡和靶支氣管管口位置關(guān)系，采集圖像,，用于后續(xù)比對(duì)支氣管鏡位置未改變,；2、超聲小探頭確認(rèn)病變位置及長(zhǎng)度，在支氣管鏡工作孔道水平對(duì)超聲小探頭導(dǎo)線標(biāo)記,；3,、比對(duì)標(biāo)記位置在活檢鉗上標(biāo)記；4,、保持超聲小探頭掃描病灶時(shí)較一致的條件（支氣管鏡前端位置,，呼吸深度）進(jìn)行活檢。

我們?cè)缙谧龅囊粋€(gè)研究：通過(guò)閱讀胸部CT小探頭掃描的靶支氣管,，可見(jiàn)病灶探及率為92.3%,，多數(shù)的病灶是可以找得到的。而且在惡性疾病中,，診斷率能達(dá)到71.1%,；良性疾病診斷率僅33.3%。這意味著硬件條件差一些,，依然有機(jī)會(huì)為很多患者解決診斷問(wèn)題,。

操作要點(diǎn)：熟讀胸部CT，穿刺點(diǎn)定位準(zhǔn)確,。我記得在最初學(xué)習(xí)這項(xiàng)技術(shù)時(shí),，就是將王國(guó)本老師做的鏡下和CT的對(duì)照?qǐng)D不斷與患者的CT和鏡下進(jìn)行比對(duì)，大家可以把王國(guó)本老師的王氏定位對(duì)照?qǐng)D片拷到手機(jī)里,，遇到病例時(shí)比對(duì)學(xué)習(xí),，在這樣反復(fù)認(rèn)證的過(guò)程中，就會(huì)記得很熟了,。

要會(huì)預(yù)判穿刺病變的性質(zhì)和臨近組織損傷風(fēng)險(xiǎn),，穿刺活檢過(guò)程中「快進(jìn)慢出」活檢針，單次活檢過(guò)程中的多角度穿刺,；關(guān)于穿刺次數(shù)歐美指南推薦：常規(guī)TBNA 4次；EBUS-TBNA3次,。有時(shí)針吸活檢物為淡黃色液性,，這時(shí)如何處理呢？停止穿刺,，觀察負(fù)壓注射器內(nèi)液體量,，如考慮為支氣管/縱隔囊腫，建議手術(shù),，因?yàn)榛顧z針吸引囊液后,，囊腫可短暫變小，但易復(fù)發(fā),；如考慮感染所致,，吸引物送培養(yǎng)等檢測(cè)；要注意要避免二次進(jìn)針，減低急性縱隔炎風(fēng)險(xiǎn),。

從圖上看,，支氣管肺泡灌洗液在分別進(jìn)行PCR、GM試驗(yàn)和培養(yǎng)來(lái)診斷侵襲性肺曲霉菌病,，從靈敏度來(lái)看,，PCR是最高的，優(yōu)于了我們傳統(tǒng)的培養(yǎng),。但我們也可以從圖看到,，三者的聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能最高，如果都是三者陰性的話,，那么它的陰性預(yù)測(cè)值很高,，百分之九十九十都能除外。三者存在互補(bǔ),，如采集樣本有限,，我們優(yōu)先采用什么方法或哪兩種方法組合診斷效能更好，需要在未來(lái)回答,。

這是我們?nèi)ツ曜龅年P(guān)于GeneXpert在氣管支氣管結(jié)核中診斷應(yīng)用的研究，當(dāng)時(shí)我們選擇的檢測(cè)的是刷檢和活檢組織的樣本,。新加坡的Pyng Lee教授在述評(píng)中提出了一個(gè)問(wèn)題：我們僅回答了刷檢和活檢,，但肺泡灌洗液是不是同樣具有相同的效果？因?yàn)槿绻邢嗤男?，第一,，支氣管肺泡灌洗能減少患者的創(chuàng)傷。第二,，對(duì)瘢痕狹窄性病變,，并不是每一個(gè)支氣管鏡的操縱者都能夠獲得足夠的活檢組織。所以,，一種技術(shù)在哪種樣本中使用獲得診斷效能最高,，同樣需要回答，這可能減少患者檢查的次數(shù)和操作帶來(lái)的醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn),。

從我國(guó)學(xué)者的研究中可以看到，傳統(tǒng)的涂片檢測(cè),、BALF的GeneXpert檢測(cè)同樣具有互補(bǔ)性,，這兩者的聯(lián)合早期診斷肺結(jié)核的準(zhǔn)確率最好,。所以，無(wú)創(chuàng)性標(biāo)本的檢測(cè)依然要重視,，不能全部依賴于支氣管鏡獲取的標(biāo)本,。

我們臨床工作中看到一些病人應(yīng)用「?jìng)鹘y(tǒng)的方法獲得了診斷,、mNGS也獲得了診斷」的情況,，我們是不是選擇平行檢測(cè)？還是說(shuō)根據(jù)患者的病情可以做一個(gè)先后檢測(cè)的考量,？

患者男性,，37歲，既往體健,。入院前1個(gè)半月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,、咳痰，痰為白色粘痰,，偶有黃色粘痰,，伴活動(dòng)后呼吸困難，咳嗽后前胸后背痛,，偶有發(fā)熱,，體溫最高38.2℃。曾于外院肺CT提示右肺下葉炎性病變,，按照社區(qū)獲得性肺炎予患者莫西沙星及哌拉西林/他唑巴坦鈉靜滴治療,，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

患者入院前1天復(fù)查肺CT提示：右肺下葉團(tuán)片影,，炎性病變可能大,，病灶較前無(wú)明顯變化。我們考慮不除外真菌性肺炎或特殊病原體感染的可能,，入院第二天就安排了支氣管鏡檢查,，進(jìn)行TBLB?；顧z組織送檢,，做了HE染色和六銨銀染色后，病理科很快就給我們報(bào)了隱球菌感染性肺炎,。我們同時(shí)也送了一個(gè)二代測(cè)序，二代測(cè)序報(bào)的是新生隱球菌,，兩者都是正確的,。

考慮到目前一些分子生物學(xué)檢測(cè)的價(jià)格依然昂貴，對(duì)一些患者來(lái)說(shuō)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,，而且結(jié)果判讀在一些情況下較為復(fù)雜,，技術(shù)也有局限性,；這樣的技術(shù)需要更多的研究來(lái)回答——在什么樣的患者推薦優(yōu)先使用，優(yōu)先送何種樣本的檢測(cè),？以及如何與傳統(tǒng)方法進(jìn)行組合或二者檢測(cè)順序,？

這些技術(shù)怎么開(kāi)展,？并不是說(shuō)我們會(huì)這些技術(shù),，我們對(duì)每一個(gè)病人都要去進(jìn)行灌洗、刷檢,、活檢等等,，我們應(yīng)該是基于患者的影像和臨床特征來(lái)選擇這些技術(shù)。

比如,，左圖的胸部CT主要以肺泡的滲出改變?yōu)橹?，可以選擇支氣管肺泡灌洗，根據(jù)我們鑒別診斷的情況,，聯(lián)合或者不做TBLB都可以,，即使選擇TBLB也不需要導(dǎo)引技術(shù)，因?yàn)椴∽儽容^均勻一致,。

中圖,，我們可以看到是以支氣管周圍炎為主，左上葉局限性膨脹不良,，不除外支氣管管腔內(nèi)阻塞,，可能需要做沖洗，支氣管內(nèi)刷檢,、活檢,。

對(duì)于右圖，外周的孤立性病灶,，我們可能需要抵近它之后進(jìn)行活檢,，然后再進(jìn)行灌洗，可能需要選擇導(dǎo)引技術(shù)使活檢更改為準(zhǔn)確,。由此可見(jiàn),，需要結(jié)合患者的影像學(xué)特點(diǎn)來(lái)細(xì)化技術(shù)選擇。

男患,，64歲,，2018.1.31入院，主訴「發(fā)熱伴呼吸困難10天」,，基礎(chǔ)疾?。禾悄虿∥纯刂疲仄弘p肺彌漫性透過(guò)度減低,，血?dú)夥治鍪荆篒型呼吸衰竭,。

急診診斷：重癥肺炎（病毒性肺炎可能性大）,，予氣管插管機(jī)械通氣治療。轉(zhuǎn)入我科ICU時(shí),，我們查體發(fā)現(xiàn)：雙上肺呼吸音消失,，這用病毒性肺炎很難解釋，盡管當(dāng)時(shí)是流感高發(fā)的季節(jié),。我們立刻進(jìn)行了支氣管鏡檢查,，鏡下見(jiàn)雙上葉支氣管內(nèi)大量的膿苔和壞死物阻塞支氣管管腔，活檢病理示曲霉菌,。

所以,，當(dāng)肺部感染患者的體征與影像、初步診斷不符,，或經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)差時(shí),，應(yīng)及時(shí)行支氣管鏡檢查，尋求病原學(xué)診斷,。

氣胸：注意識(shí)別靶肺區(qū)胸膜粘連，必要時(shí)X線透視下確認(rèn)活檢鉗位置,。這例患者給我們的教訓(xùn)是術(shù)前未關(guān)注靶肺區(qū)胸膜的輕微粘連,，患者在TBLB后出現(xiàn)氣胸，氣胸后胸片也證實(shí)胸膜粘連,。TBLB后應(yīng)用經(jīng)胸壁超聲檢查靶肺是否存在氣胸也是可選擇的手段之一,。一旦出現(xiàn)氣胸，結(jié)合患者的臨床穩(wěn)定性,，氣胸的類型,，氣胸量按標(biāo)準(zhǔn)流程處理。

出血：支氣管鏡檢查前判斷患者凝血功能,，病變血供情況,，評(píng)估潛在病原體對(duì)血管的侵襲性，如毛霉菌,、曲霉菌,；認(rèn)真學(xué)習(xí)我國(guó)《支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的預(yù)防和救治專家共識(shí)》，并日常演練大咯血的處理,。

低氧：術(shù)前充分改善氧合,，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)。所有操作要快,、準(zhǔn),、穩(wěn)，操作時(shí)間越短,，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越低,。最后，要教育和指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)/識(shí)別常見(jiàn)并發(fā)癥的癥狀,，有利于患者的自我監(jiān)測(cè),，醫(yī)患及時(shí)溝通并共同應(yīng)對(duì)并發(fā)癥。

在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的研究中顯示,，經(jīng)氣管插管進(jìn)行「盲法」保護(hù)性毛刷刷檢，其診斷率與支氣管鏡下保護(hù)性毛刷刷檢的診斷相似,，所以,，在不具備支氣管鏡檢查的中心，「盲法」保護(hù)性毛刷可以作為一種替代手段,。我們先前的研究中看到刷檢與活檢標(biāo)本的GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)對(duì)氣管支氣管結(jié)核的診斷率相近,，而另一項(xiàng)研究顯示支氣管肺泡灌洗GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)可減少TBLB的使用，也就是說(shuō)活檢并非總是需要的,。如何應(yīng)用好傳統(tǒng)技術(shù),，適時(shí)開(kāi)展診斷性支氣管鏡技術(shù)，并且在創(chuàng)傷小的前提下獲得準(zhǔn)確診斷始終是我們技術(shù)選擇的出發(fā)點(diǎn),。