得益于支氣管鏡器械和技術(shù)的快速發(fā)展,，現(xiàn)代介入呼吸病學(xué)已從中央氣道疾病進(jìn)一步拓展至以肺外周病變（peripheral pulmonary lesions，PPL）為代表的外周氣道疾病的診治中來,。PPL定義為影像學(xué)上位于段支氣管遠(yuǎn)端被肺實質(zhì)所包繞,，且常規(guī)支氣管鏡檢查下不可見的病變，無管腔內(nèi)病變,、黏膜下腫瘤浸潤,、管腔內(nèi)炎癥和出血等^［1］，其中≤3 cm的PPL為結(jié)節(jié),，>3 cm的PPL為腫塊,。

如何獲取PPL組織學(xué)標(biāo)本以進(jìn)行病理及分子精準(zhǔn)診斷是后續(xù)治療的前提。經(jīng)支氣管肺活檢（transbronchial lung biopsy,，TBLB）和經(jīng)胸壁針吸活檢（transthoracic needle aspiration,，TTNA）技術(shù)已被國內(nèi)外相關(guān)指南推薦為非手術(shù)活檢的主要方式，TBLB對PPL診斷的敏感性略遜色于TTNA,，但TBLB因經(jīng)自然腔道進(jìn)行,，可避免破壞正常胸膜和肺的組織結(jié)構(gòu)，出血和氣胸的并發(fā)癥低,，具有高度的安全性,，適用于合并慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)性呼吸系統(tǒng)疾病的患者。而隨著胸部CT篩查的廣泛應(yīng)用,，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)和實性小結(jié)節(jié)的檢出率不斷增高,，對經(jīng)支氣管診斷PPL技術(shù)提出了更高的要求,。因此，從事支氣管鏡診療操作的呼吸科醫(yī)生要重視肺外周病變經(jīng)支氣管診斷技術(shù),。

傳統(tǒng)的TBLB技術(shù)［刷檢和（或）活檢］僅依靠常規(guī)支氣管鏡在X線透視指導(dǎo)下進(jìn)行,，對<2 cm的PPL診斷敏感度為34%，對≥2 cm的PPL診斷敏感度為63%,，平均為55%^［2］,。近年來出現(xiàn)的引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)能夠增加PPL的診斷率，使PPL平均診斷率達(dá)到70%,，其中<2 cm為 59%,，≥2 cm 為80%,，是介入呼吸病學(xué)在診斷領(lǐng)域的重要應(yīng)用^［3］,。有別于診治管腔內(nèi)可見病變的傳統(tǒng)支氣管鏡技術(shù)，引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)用于診治管腔內(nèi)不可見PPL,，是將經(jīng)支氣管診療器械引導(dǎo)至目標(biāo)病變的一系列輔助技術(shù),，包括細(xì)/超細(xì)支氣管鏡、徑向支氣管內(nèi)超聲（radial endobronchial ultrasound,，R-EBUS）,、引導(dǎo)鞘管（guide sheath，GS）,、虛擬/電磁/多模態(tài)增強現(xiàn)實導(dǎo)航支氣管鏡,、錐形束CT（Cone-Beam CT，CBCT）等,。合理選用,、聯(lián)合應(yīng)用各類引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)，有助于降低操作時間,，提高診斷率,。目前以導(dǎo)航支氣管鏡聯(lián)合EBUS-GS為核心的引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)已經(jīng)成為經(jīng)支氣管診斷PPL的常用技術(shù)方法，在國內(nèi)的使用日益增多^{［4, 5, 6］},。隨著技術(shù)進(jìn)步,，引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)也在不斷發(fā)展，例如新出現(xiàn)的機器人支氣管鏡就是用于診斷PPL的一種引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù),。

TBLB是經(jīng)氣道介入診治PPL的基石,，該技術(shù)的重點是如何在復(fù)雜的支氣管迷路中快速尋找到目標(biāo)病變并進(jìn)行確認(rèn)，以及根據(jù)病變特征選擇合適的活檢技術(shù),，同時該技術(shù)診斷率的提高受益于引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展和活檢技術(shù)的革新,。

應(yīng)充分認(rèn)識不同引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)的優(yōu)勢和不足之處，從而取長補短,、相互補充,。目前最常用于TBLB的支氣管鏡為細(xì)支氣管鏡,，其兼具外周支氣管的可達(dá)性，同時可以聯(lián)合EBUS-GS技術(shù)提高取材的效能,。EBUS和EBUS-GS技術(shù)分別于1999和2004年由奧林巴斯公司研發(fā)出來,，而各種導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)也于同期開始應(yīng)用于臨床；EBUS-GS可以單獨使用,，或者聯(lián)合導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù),。研究顯示，對于位于肺外帶,、上葉以及≤2 cm的PPL,，推薦使用導(dǎo)航支氣管鏡^［7］?？偠灾?，導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)可以提供到達(dá)靶病變的最佳路徑，引導(dǎo)工具到達(dá)靶病變,，縮短尋找病變的時間,。EBUS的作用是確認(rèn)病變的位置，將其立體化,，但對磨玻璃影可視性差,，而GS則在一定程度間接確保活檢工具位于病變內(nèi),，可以反復(fù)進(jìn)行活檢,，并有壓迫止血的作用。放射影像技術(shù)則從二維和三維角度更好地確認(rèn)活檢工具到達(dá)靶病變位置,，這一優(yōu)勢在對小病灶行TBLB時尤其明顯,，這也是CT引導(dǎo)下TTNA診斷敏感性高的重要原因之一。影響TBLB技術(shù)診斷PPL的因素眾多,，包括CT/EBUS支氣管征,、病變的大小、性質(zhì)（實性/亞實性）,、位置等,，多項研究表明CT/EBUS支氣管征是影響其診斷率的獨立影響因素，這主要是因為TBLB經(jīng)支氣管自然腔道進(jìn)行,，所以在尋找病變的過程中使超聲探頭或者活檢工具位于病變內(nèi)是提高診斷率的關(guān)鍵,。對于無支氣管征的PPL，可以選擇經(jīng)支氣管針吸活檢（transbronchial needle aspiration,，TBNA）或者支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)肺實質(zhì)結(jié)節(jié)活檢術(shù)（bronchoscopic trans-parenchymal nodule access,，BTPNA）來提高診斷率^［8, 9］。

因PPL位于支氣管遠(yuǎn)端,，傳統(tǒng)支氣管鏡通過手持內(nèi)鏡近端操作,，存在操控性差,、穩(wěn)定性差、缺乏導(dǎo)航,、遠(yuǎn)端難以精準(zhǔn)到達(dá)等弊端,，機器人輔助技術(shù)現(xiàn)已應(yīng)用到支氣管鏡的操作中，其優(yōu)勢包括具有更強的靈活性和穩(wěn)定性,，可克服傳統(tǒng)支氣管鏡轉(zhuǎn)向和控制能力的不足,，同時具有導(dǎo)航支氣管鏡功能。目前應(yīng)用于臨床的機器人支氣管鏡分別為2018和2019年獲美國食品藥品監(jiān)督管理局（food and drug administration,，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的Auris公司Monarch系統(tǒng)和Intuitive公司Ion系統(tǒng),，國外臨床研究初步顯示其具有良好的安全性和有效性，其中后者正于國內(nèi)開展在肺結(jié)節(jié)取樣中的可行性研究,。

導(dǎo)航支氣管鏡可以幫助尋找病變,，但是目前并沒有任何一種導(dǎo)航是絕對精準(zhǔn)的，仍然需要確認(rèn)病變的工具,。目前最簡單和實用的確認(rèn)病變的工具是R-EBUS,，因此必須重視支氣管超聲影像判讀,，首先確認(rèn)是否到達(dá)病變,，此外應(yīng)該提升利用R-EBUS圖像識別病變內(nèi)及周邊結(jié)構(gòu)和診斷病變良惡性的能力，從而指導(dǎo)安全和精準(zhǔn)活檢^［10］,。類似的在活檢過程使用的病變確認(rèn)工具還包括在消化內(nèi)鏡和眼科領(lǐng)域成熟應(yīng)用的新興技術(shù)如激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（confocal laser endomicroscopy,，CLE）、光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography,，OCT）,，兩者均可在不同的精度層面實時獲取細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)的高分辨率圖像，實現(xiàn)光學(xué)活檢,，指導(dǎo)靶向活檢,，進(jìn)而提高活檢的陽性率，避免無效活檢,。目前,，CLE和OCT也被探索性地應(yīng)用于PPL的鑒別診斷中，但尚缺少標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)注的光學(xué)成像圖譜,，仍需進(jìn)一步大樣本的驗證工作,。此外，快速現(xiàn)場細(xì)胞學(xué)評價（rapid on-site cytological evaluation,，ROSE）是另一項有用的手段,，其可以對獲取的標(biāo)本的合格性以及質(zhì)量提供及時反饋，并進(jìn)行初步診斷,，從而有助于提高診斷率,，縮短操作時間,。

相對于引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)的日新月異，現(xiàn)有的常規(guī)活檢技術(shù)仍然僅限于刷檢,、針吸,、鉗夾和冷凍活檢，其中前兩者屬于細(xì)胞病理學(xué)檢查,，后兩者屬于組織病理學(xué)檢查,。為更好地指導(dǎo)后續(xù)治療策略的選擇，無論良惡性PPL,，其診斷均宜以獲取組織學(xué)標(biāo)本為主,，而細(xì)胞學(xué)標(biāo)本一定程度上可輔助惡性疾病的診斷，不可偏頗,。特別是對于無支氣管征的病變,，針吸可增加診斷的陽性率。而近年來開始逐漸應(yīng)用的冷凍活檢,，其相較于鉗夾活檢,，可獲取更大的標(biāo)本，且組織結(jié)構(gòu)保留完整,，更有利于診斷,，但其出血幾率增高。新型超細(xì)冷凍探針的出現(xiàn)使PPL冷凍活檢更加可行,，簡化操作程序,，同時降低出血風(fēng)險。研究表明,，對于磨玻璃影和鄰近支氣管的PPL,，冷凍活檢可提高診斷率^［11］；對于實性和通向支氣管的PPL,，冷凍活檢的優(yōu)勢仍有待進(jìn)一步的探討,。總而言之,，針對不同的PPL,，綜合考慮獲益和風(fēng)險，選擇合適的活檢技術(shù),，聯(lián)合應(yīng)用多種取材方式可增加診斷率,。

充分的術(shù)前準(zhǔn)備和規(guī)劃，以及規(guī)范化操作是成功進(jìn)行TBLB的關(guān)鍵所在,。術(shù)前準(zhǔn)備和規(guī)劃的重點在于充分了解患者病史,，詳細(xì)閱讀胸部薄層增強CT，了解PPL的性質(zhì),、大小,、位置,、形態(tài)，以及與支氣管,、血管,、胸膜等周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，盡可能選擇通向靶病變的目標(biāo)支氣管,，并進(jìn)行相應(yīng)路徑的規(guī)劃,。基于以上信息綜合判斷,，選擇適合該患者的引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)和活檢技術(shù),，在易用性、安全性,、取材能力以及性價比上尋求平衡,，其中以細(xì)支氣管鏡和EBUS為基礎(chǔ)性配置可滿足大部分PPL的TBLB操作需求，而對一些小病灶和外帶等難度大者,，可根據(jù)各單位的條件聯(lián)用現(xiàn)有技術(shù),，如導(dǎo)航支氣管鏡或CBCT等用于輔助尋找和確認(rèn)病變。對于不具備導(dǎo)航設(shè)備的單位,，應(yīng)仔細(xì)閱讀CT,，掌握根據(jù)CT進(jìn)行支氣管路徑導(dǎo)航的技能,；對不具備透視設(shè)備的單位,，ROSE是一種簡單和有效的方法,，可以通過ROSE的及時反饋,，間接確認(rèn)活檢工具是否正確到達(dá)病變位置,，一定程度下彌補缺乏透視下實時活檢的不足,。此外，TBLB技術(shù)受限于設(shè)備和器械等硬件設(shè)施的支持,，并且TBLB專業(yè)人員的技術(shù)水平參差不齊,，大部分未接受規(guī)范化培訓(xùn),，導(dǎo)致診斷率低,，降低了醫(yī)生和患者對該技術(shù)的認(rèn)同感,。

綜上，經(jīng)支氣管診斷PPL是一種安全,、有效的成熟技術(shù),。隨著肺癌發(fā)病率的提高,，胸部CT篩查的普及以及人口老齡化日益嚴(yán)重,，未來將會有越來越多的PPL接受支氣管鏡活檢,。新的引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)的不斷出現(xiàn)和改進(jìn)，必將使PPL診斷率得以進(jìn)一步提高,，從而在PPL的全程管理中扮演重要角色,，將其從單一診斷向治療方向推進(jìn)，具有巨大的臨床應(yīng)用潛力和前景,。為更好地提升TBLB診斷技術(shù)能力,，應(yīng)組織國內(nèi)專家制定引導(dǎo)支氣管鏡技術(shù)診斷PPL技術(shù)指南和規(guī)范,，進(jìn)一步加強對相關(guān)專業(yè)人員的系統(tǒng)化培訓(xùn),，以提高PPL診斷水平,，推動國內(nèi)介入呼吸病學(xué)的發(fā)展,。