咳嗽作為唯一或主要癥狀,，無喘息、氣急等典型哮喘癥狀,，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條,，除外其他疾病引起的咳嗽?？人宰儺愋韵╟ough variant asthma,，CVA）的概念是由美國羅德島醫(yī)院的Corrao和Irwin等人在1979年首次提出的，并且發(fā)現(xiàn)這種咳嗽在給予支氣管舒張劑治療后消失,，但停藥后又復(fù)發(fā)^[1],。在我國2016年的咳嗽的診斷與治療指南及支氣管哮喘防治指南中，均明確提出了咳嗽變異性哮喘的概念^[2,3],。根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，2006年,、2009年,、2011年、2013年中國成人慢性咳嗽患者中,，咳嗽變異性哮喘所占比例分別為13.6%,、20.08%、28%,、32.6%,，呈明顯上升趨勢^[4-7]，咳嗽變異性哮喘逐漸成為我國慢性咳嗽患者的主要病因,。其中30%～40%的CVA患者最終進(jìn)展為典型哮喘,。因此早期明確診斷并盡早治療CVA，對預(yù)防這部分患者最終發(fā)展為典型哮喘具有重要臨床意義^[8],。但是,，在對廣州呼吸疾病研究所門診就診的558例成人慢性咳嗽患者（以咳嗽為唯一或主要癥狀，病程超過8周,，胸部X線檢查無明顯異常）的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),，其中約80%的患者被認(rèn)為是慢性支氣管炎或支氣管炎,、慢性咽喉炎引起，可見臨床醫(yī)生對慢性咳嗽的病因分布認(rèn)識不足,，慢性咳嗽存在嚴(yán)重的誤診誤治現(xiàn)象,，慢性咳嗽的病因診斷有待進(jìn)一步加強(qiáng)^[9]。

對于咳嗽變異性哮喘的診斷,，目前尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),。2016咳嗽的診斷與治療指南指出：慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽,；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性,，或呼氣峰流速日間變異率≥20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性,；支氣管舒張劑治療有效可診斷為CVA[3],。歐洲（ESR）指南認(rèn)為，以咳嗽為唯一表現(xiàn),，氣道反應(yīng)增高不一定就是CVA,，只有經(jīng)過抗哮喘治療后咳嗽緩解才能診斷CVA^[10]。2006年美國（ACCP）指南同意歐洲（ESR指南的上述觀點(diǎn),，同時(shí)還指出支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性可基本上排除CVA,，對可疑有CVA，但根據(jù)臨床表現(xiàn)和普通肺功能檢查尚不能確診的患者應(yīng),，當(dāng)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn),，且必須在使用支氣管舒張劑后咳嗽緩解的前提下才能確立診斷^[11]。在中國,，對于慢性咳嗽患者,，我們要如何診斷呢？首先,，根據(jù)患者病史選擇相關(guān)檢查,，檢查由簡單到復(fù)雜，先常見病,，后少見病,，降低患者的診斷成本。由于CVA是慢性咳嗽首要病因,，支氣管高反應(yīng)性是診斷CVA重要標(biāo)準(zhǔn),，也是與嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎鑒別的主要標(biāo)準(zhǔn)，故將肺通氣功能和激發(fā)試驗(yàn)列為首要檢查項(xiàng)目^[3,4],。另外,，有研究顯示CVA患者的FeNO水平顯著高于嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎和其他患者，可作為慢性咳嗽的診斷性標(biāo)志物,，尤其用于CVA與嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎等的鑒別診斷^[12],。根據(jù)我國目前醫(yī)療狀況,，部分基層醫(yī)院條件有限，可能無法進(jìn)行食管24小時(shí)pH監(jiān)測,、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查,，甚至有些無法進(jìn)行肺通氣功能和支氣管激發(fā)試驗(yàn)，臨床醫(yī)生需要一種簡易可行的診斷方法來協(xié)助診斷,。ACCP慢性咳嗽指南2006指出,，若患者經(jīng)濟(jì)條件或醫(yī)院設(shè)備條件有限，可根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療,，優(yōu)先使用β2受體激動劑作為慢性咳嗽診斷性治療的第一步,，根據(jù)治療反應(yīng)確認(rèn)病因診斷^[4,7,13]。一項(xiàng)日本研究,，通過184名慢性咳嗽患者對診斷性治療的反應(yīng),，進(jìn)行病因?qū)W初步分類。109人為BRC（β2激動劑反應(yīng)性咳嗽）,，86人接受支氣管激發(fā)試驗(yàn),，53人被診斷為CVA（48.6%），其中47人經(jīng)過第一階段治療后慢性咳嗽明顯改善,。因此,，以β2受體激動劑的治療反應(yīng)來作為慢性咳嗽病因診斷的第一步，是一種費(fèi)用低廉而有效的方法^[14],。

目前,，由于我國很多患者不能進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)或者很多醫(yī)院未開展激發(fā)試驗(yàn)；CVA患者的FEV1或者呼氣流量峰值（PEF）較正常人群略有降低,，絕大多數(shù)仍接近正常范圍,，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)對CVA的診斷作用不大。因此,，在我國對咳嗽變異性哮喘的確診略有困難。對于高度懷疑CVA患者可采取經(jīng)驗(yàn)性治療,，其原則與典型哮喘相同,。ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀，推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑的復(fù)方制劑,，如布地奈德/福莫特羅,，建議治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需要長期治療,，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療,。白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，能改善咳嗽癥狀,，降低痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和咳嗽敏感度,，對少數(shù)對ICS治療無效的患者可能有效,。但對于肺功能、氣道高反應(yīng)性和痰炎性介質(zhì)水平?jīng)]有改善作用^[3,15],。在針對CVA治療中ICS具有重要作用,。不僅控制CVA的咳嗽癥狀，而且與預(yù)后相關(guān),，可預(yù)防疾病進(jìn)展為喘息,、氣道重構(gòu)和慢性氣流阻塞。正如典型哮喘,，嗜酸性粒細(xì)胞性炎癥和氣道重構(gòu)在CVA中同樣存在,，因此ICS是CVA的一線治療，尤其對于那些存在持續(xù)咳嗽的患者,。若ICS單藥不足以控制,，可添加其他藥物如LABA^[16]。一項(xiàng)應(yīng)用布地奈德治療CVA的研究顯示,，CVA患者在接受布地奈德治療后3個(gè)月氣道高反應(yīng)性即顯著降低,，但對于大多數(shù)患者而言，為了完全消除氣道炎癥,，仍需長期ICS治療,；并且CVA患者氣道炎癥的改善比典型哮喘患者更顯著^[17]。

在對中國成人慢性咳嗽患者治療現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn),，90%以上的慢性咳嗽患者被反復(fù)使用抗生素或進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療,，由此反映了誤治的情況。在治療效果上,，大多數(shù)患者療效不滿意,，說明治療不得當(dāng)^[9]。目前中國慢性咳嗽的病因診斷有待進(jìn)一步加強(qiáng),。CVA是慢性咳嗽的主要病因之一,，在查找慢性咳嗽病因時(shí)要想到CVA，根據(jù)慢性咳嗽病因診斷程序,，肺通氣功能和支氣管激發(fā)試驗(yàn)為CVA的主要檢查項(xiàng)目,，但只有經(jīng)相應(yīng)治療后癥狀緩解，病因診斷方能成立,。若條件有限,，可優(yōu)先使用β2受體激動劑作為診斷性治療。在確診為CVA后,，ICS+LABA是其一線治療藥物,，不僅控制CVA的咳嗽癥狀，而且與預(yù)后相關(guān)。

胸悶變異性哮喘是由沈華浩教授等人提出的一種新型哮喘臨床表型,，以胸悶作為唯一或主要癥狀，無喘息,、氣急等典型哮喘癥狀,，同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，除外其他疾病引起的胸悶,。由此提醒臨床醫(yī)生胸悶可能與哮喘相關(guān)而非心血管疾病,，這非常有價(jià)值。在對24例以反復(fù)胸悶為唯一癥狀,，無喘息或反復(fù)咳嗽癥狀,，聽診未聞及哮鳴音患者的研究發(fā)現(xiàn)，所有患者均存在氣道高反應(yīng)性,、氣流受限的變異性和可逆性,，這些均為哮喘的特征性異常表現(xiàn)。氣道活檢標(biāo)本證實(shí)與哮喘一致的病理學(xué)改變,。與經(jīng)典哮喘患者相比,，這些患者痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，焦慮和抑郁發(fā)生率更高,。更重要的是,，大多數(shù)患者都對ICS或ICS/LABA治療顯示出良好療效。對于那些以反復(fù)發(fā)作的胸部緊縮感為唯一癥狀的患者,，當(dāng)排除其他疾病時(shí),，應(yīng)考慮哮喘診斷^[18]。CTVA的診斷要點(diǎn)是：胸悶作為唯一或主要癥狀,，無喘息,、氣急等典型哮喘的癥狀；同時(shí)具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條,；除外其他疾病所引起的胸悶,。治療與哮喘相似，使用ICS或ICS+LABA治療反應(yīng)良好^[3],。

CTVA的提出提醒我們,，首先，一些真正的哮喘患者可不表現(xiàn)出典型癥狀,，臨床醫(yī)生需要知曉，那些存在異常呼吸道或胸部癥狀的患者,，實(shí)為哮喘的可能。進(jìn)行支氣管高反應(yīng)性的生理學(xué)檢查，對于評估哮喘可能性非常重要；對哮喘治療反應(yīng)良好是確診哮喘所必需的,，可證實(shí)支氣管高反應(yīng)性的檢測結(jié)果是正確的而非假陽性結(jié)果^[19-21],。

隱匿性哮喘的概念是在1992首次提出，指反復(fù)發(fā)作性喘息,、氣急、胸悶或咳嗽的表現(xiàn),，但長期存在氣道反應(yīng)性增高者,。在16年后仍然被國際主流醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》引用,，指出“強(qiáng)有力的證據(jù)表明,，14%～58%無癥狀氣道高反應(yīng)性者可發(fā)展為有癥狀的典型哮喘”,。隱匿性哮喘是指無反復(fù)發(fā)作喘息、氣急,、胸悶或咳嗽的表現(xiàn),，但長期存在氣道反應(yīng)性增高,。為正常和癥狀性哮喘的中間狀態(tài),；隨訪發(fā)現(xiàn)有14%～58%可發(fā)展為有癥狀的哮喘,。所有發(fā)展為有癥狀哮喘的隱匿性哮喘患者,，均具有過敏性體質(zhì),、既往有呼吸道病毒感染史,、一級親屬有哮喘史的特點(diǎn),。同時(shí)相較于未發(fā)展為有癥狀哮喘的患者,，他們有更高的氣道高反應(yīng)基線,。隱匿性哮喘患者發(fā)展為有癥狀哮喘的機(jī)制目前仍不清楚,，有待進(jìn)一步證明^[19,22],。其中氣道高反應(yīng)性越嚴(yán)重，越可能發(fā)展為哮喘,。約45%最初診斷為輕度或以上BHR者（PD20 FEV1≤3.2μmol）在2年隨訪中發(fā)展為哮喘,，其中80%都有幼年呼吸道疾病史，提示其為亞臨床或隱匿性哮喘^[23],。

趙麗敏教授簡介

教授，醫(yī)學(xué)博士,，主任醫(yī)師,，美國科羅拉多州大學(xué)博士后，碩士生導(dǎo)師,，現(xiàn)任河南省人民醫(yī)院大內(nèi)科教研室副主任,，氣道病區(qū)主任。河南省中青年科技創(chuàng)新杰出人才,，河南省知名專家。美國胸科協(xié)會（ATS）會員,，美國生理協(xié)會（APS）會員,，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會青年委員,，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會變態(tài)反應(yīng)分會委員,，河南省呼吸專業(yè)委員會副主任委員,，河南省醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)科普分會副主任委員等,。從事呼吸內(nèi)科臨床工作20余年,，擅長于慢性阻塞性肺疾病,、支氣管哮喘、肺部感染性疾病,、發(fā)熱性疾病,、肺部腫瘤及間質(zhì)性肺病等疾病的診斷與治療。主持及參與國家自然科學(xué)基金5項(xiàng),，衛(wèi)計(jì)委,、省廳級科研課題8項(xiàng),。獲河南省成果獎(jiǎng)6項(xiàng),。發(fā)表論文50余篇,，SCI 10篇,，參編醫(yī)學(xué)著作3部。國家專利1項(xiàng),。