發(fā)熱是最常見的臨床癥狀之一,，但發(fā)熱的原因卻不盡相同,，涉及的疾病也極其紛繁復(fù)雜。因此,，發(fā)熱待查一直是臨床疾病診療的重點(diǎn)和難點(diǎn),。

臨床實(shí)踐中，遇到有發(fā)熱伴呼吸道癥狀,、血象升高,、胸片異常的患者，我們一般首先考慮社區(qū)獲得性肺炎,，需要抗感染治療,。多數(shù)患者在初始治療 72 h 后，體溫就會(huì)有明顯的下降,。

但也有這樣的情況,，使用抗菌藥物后，患者的體溫不降反升,。比如下面這個(gè)病例：

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患者,，男性，46 歲,。主訴：發(fā)熱 20 天,。

1. 現(xiàn)病史：

2. 入院后檢查：

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3. 治療方案：

入院時(shí)經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉 4.5 g，每 8 小時(shí) 1 次,，靜脈滴注,。

3 天后血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)耐甲氧西林表皮葡萄球菌 (MRSE) 陽性，藥敏顯示萬古霉素敏感，此時(shí)患者仍發(fā)熱,，考慮存在菌血癥,，加用萬古霉素 1.0 g，每 12 小時(shí) 1 次,，靜脈滴注抗感染治療,，同時(shí)給予保肝治療。

住院期間間斷應(yīng)用非甾體抗炎藥退熱,，囑患者多飲水,。

4. 治療效果及復(fù)查結(jié)果：

患者體溫非但無下降趨勢(shì)，反較前升高,，最高達(dá) 40℃,。發(fā)熱時(shí)狀態(tài)較差，惡心,、乏力,，應(yīng)用退熱藥后體溫降至正常時(shí)患者一般狀態(tài)良好。

復(fù)查血常規(guī): 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.8×109/L,，中性粒細(xì)胞百分比 72%,，嗜酸性粒細(xì)胞百分比 8.4%。

應(yīng)用萬古霉素前第二次雙側(cè)血培養(yǎng)結(jié)果均陰性,。

真正元兇是,？

患者持續(xù)發(fā)熱 20 余天，白細(xì)胞升高,、血沉增快,，且血培養(yǎng)結(jié)果為耐甲氧西林表皮葡萄球菌陽性?？紤] MRSE 菌血癥,，予萬古霉素靜滴抗感染，符合正常的診治流程,。但為何體溫不降反升呢,？

回顧整個(gè)病例始末，有這樣幾個(gè)疑點(diǎn)：

（1）第一次單側(cè)血培養(yǎng)回報(bào) MRSE 陽性,，但第二次雙側(cè)血培養(yǎng)結(jié)果均陰性,，是何緣故？

（2）患者體溫 38.5℃,，脈搏 77 次/分,，呈相對(duì)緩脈。引起緩脈較常見的疾病有傷寒,、軍團(tuán)菌感染等,，但患者無傷寒的臨床表現(xiàn)及體征,，軍團(tuán)菌抗體也是陰性。

（3）回顧現(xiàn)病史,，患者在藥物治療過程中發(fā)熱和咳嗽這兩個(gè)癥狀的變化是不一致的,，體溫下降后咳嗽仍存在，咳嗽好轉(zhuǎn)后體溫反而再次升高,。難道咳嗽和發(fā)熱的病因并不相同,？

（4）如果是菌血癥，為何 PCT 是正常的,？

經(jīng)過上述分析,，結(jié)合患者對(duì)藥物治療的反應(yīng)，有必要重新評(píng)估患者的診斷是否正確,。

表皮葡萄球菌是凝固酶陰性葡萄球菌 (CNS),，是皮膚的正常定植菌群，污染幾率較高,?；颊呷朐旱谝淮窝囵B(yǎng)只采了一側(cè)肘靜脈血，用萬古霉素前第二次雙側(cè)血培養(yǎng)結(jié)果均陰性,。應(yīng)用敏感藥物萬古霉素體溫未下降反而升高,，考慮表皮葡萄球菌為污染菌，不是致病菌,。

排除其他可能導(dǎo)致發(fā)熱的疾?。?/strong>

（1）患者熱退時(shí)一般狀態(tài)良好,，且目前影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查未提示結(jié)核,、真菌等感染的跡象，暫不考慮結(jié)核,、真菌感染,。

（2）患者無皮疹、咽痛,、淋巴結(jié)及脾大,、無關(guān)節(jié)腫痛等結(jié)締組織病相應(yīng)表現(xiàn)，且相關(guān)主要抗體均陰性,，不支持成人Still病,、結(jié)締組織病所致發(fā)熱。

（3）目前無實(shí)體腫瘤及血液系統(tǒng)腫瘤的提示,。

還有什么原因,？

用萬古霉素后體溫上升的現(xiàn)象提示我們可能為藥物熱。結(jié)合患者的病史,，既往身體健康,，病程初期為急性支氣管炎表現(xiàn),，應(yīng)用抗生素后體溫曾一度下降，隨后咳嗽癥狀也明顯好轉(zhuǎn)了,，但體溫再次上升,，因此患者入院前及入院后一直未停止應(yīng)用抗生素治療 (青霉素、頭孢類),。

患者的整體狀態(tài)良好,，比較「逍遙」。血常規(guī)顯示中性粒細(xì)胞分類桿狀核及分葉核數(shù)目大致正常,，無明確感染性血象,。發(fā)熱對(duì)抗生素治療無臨床應(yīng)答且體溫呈進(jìn)行性上升趨勢(shì)，且再次復(fù)查血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高,，以上均提示藥物熱可能性大,。

方案調(diào)整及后續(xù)情況：

因此，我們停用了所有的抗生素,，動(dòng)態(tài)觀察體溫變化,。果然，停用抗生素后,，患者體溫逐漸下降,，第 5 天降至 37℃ 以下，此后 2 周體溫未再升高,。

最終診斷：藥物熱

藥物熱是何方神圣,？

1. 藥物熱的定義：

藥物熱是因使用某一種或多種藥物而直接或間接引起的發(fā)熱，是臨床常見的藥物不良反應(yīng)之一,。

狹義上的藥物熱是指藥物引起的免疫反應(yīng),，其特征是在藥物治療過程中出現(xiàn)，當(dāng)停止用藥后發(fā)熱消失,，同時(shí)經(jīng)過仔細(xì)的體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他導(dǎo)致發(fā)熱的病因,。 

而廣義的藥物熱也可以通過其他機(jī)制所引起，某些藥物作用于熱調(diào)節(jié)并通過不同機(jī)制引起體溫升高,，如左甲狀腺素通過代謝增加而使產(chǎn)熱增加,，還見于藥物被致熱源污染、藥物使用后的副作用 (如靜脈炎) 等引起的發(fā)熱,，相對(duì)少見,。

2. 藥物熱臨表無特異性，容易誤診,。出現(xiàn)下列情況要考慮藥物熱的可能:

（1）應(yīng)用抗菌藥物后,，體溫一度下降，繼續(xù)用藥,，體溫再次上升,，找不到其他病因;

（2）原有感染性發(fā)熱者,，在應(yīng)用抗菌藥物后體溫反較用藥前更高，有的可追溯到有同樣用藥發(fā)熱史;

（3）發(fā)熱或體溫較前增高不能用原有的感染來解釋,，且無繼發(fā)感染的證據(jù),，患者雖有高熱，但一般狀況良好;

（4）對(duì)非感染性疾病患者,，原有疾病癥狀正在改善或原無發(fā)熱而用藥后出現(xiàn)發(fā)熱,。有上述任一項(xiàng)者伴有或不伴皮疹、關(guān)節(jié)痛,、嗜酸性粒細(xì)胞增高等其他過敏反應(yīng)癥狀,，但停用可疑藥物后體溫迅速下降或消退。

對(duì)本次誤診的反思

本病例中主要失誤是沒有結(jié)合臨床分析血培養(yǎng)結(jié)果而盲目應(yīng)用萬古霉素,。另外,，我們對(duì)藥物熱沒有引起足夠的重視。

表皮葡萄球菌為凝固酶陰性葡萄球菌 (CNS),，由于該菌為人體皮膚的正常菌群,，污染率較高。雖為正常菌群,，但因廣譜抗生素特別是β-內(nèi)酰胺類藥物在醫(yī)院內(nèi)的廣泛使用,，可使住院患者的皮膚表面寄居多重耐藥的 CNS，因此,，污染菌也可以為耐甲氧西林菌株,。

那么，如何區(qū)分其為致病菌還是污染菌呢?

菌血癥致病菌的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)包括血培養(yǎng)在入院后 48 小時(shí)內(nèi)陽性和多次血培養(yǎng)為同一細(xì)菌; 如果入院后 3 天以上血培養(yǎng)陽性,，或培養(yǎng)出多種皮膚寄居菌,，或血培養(yǎng)雖多次呈陽性，但屬不同種的 CNS 或其他細(xì)菌等均提示可能為污染菌,。同時(shí),，還應(yīng)密切結(jié)合患者的臨床資料。

菌血癥臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合以下至少一項(xiàng)條件:

（1）初次血培養(yǎng)陽性標(biāo)本采集的當(dāng)日體溫 ≥ 38℃,，膿毒性休克，白細(xì)胞升高或核左移,，具有彌散性血管內(nèi)凝血病變;

（2）具有由皮膚菌群引起感染的危險(xiǎn)因素如長期靜脈插管或異體移植物;

（3）抗生素 (包括萬古霉素或菌株敏感的抗生素) 治療有效,，或拔除導(dǎo)管或異物，感染得到控制,。

實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)符合以下至少一項(xiàng)條件: 

（1）從其他感染部位或?qū)Ч芗舛朔蛛x到相同的病原菌,，且耐藥譜也相同; 

（2）多次血培養(yǎng)為同一種細(xì)菌。

否則,，應(yīng)考慮為污染菌,。