患者，男性,，62歲,，因'陣發(fā)性胸悶、心悸5年,，加重1天'于2019年5月7日入院。既往有高血壓病史一直服藥治療。曾行冠狀動脈造影,，發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈近段50%狹窄,，其余血管無狹窄。入院后查生化,、甲狀腺功能,、三大常規(guī)均正常。超聲心動圖顯示左房增大,、主動脈瓣鈣化,、三尖瓣少量反流、心律不齊,，心功能減退,，左室射血分數(shù)41%。

5月10日11:20,，因心悸給予去乙酰毛花苷丙0.2 mg入壺點滴,，癥狀稍好轉(zhuǎn)；13:15下床小便時感覺心悸加重,，心電監(jiān)護顯示'室速',，心率200 bpm，描記十二導聯(lián)心電圖證實'室速'（圖1）,?；颊呱裰厩逍眩獕?40/80 mmHg,，遂給予胺碘酮150 mg稀釋后緩慢靜脈推注,，繼以300 mg稀釋后持續(xù)泵入。用藥過程中患者始終神志清醒,，血壓120~140/60~80 mmHg,，心悸逐漸消失。

圖1. 5月10日13:24心電圖

圖2. 5月10日08:12心電圖

圖1為右束支阻滯型寬QRS波心動過速（WCT）,，節(jié)律整齊,，心率210 bpm，呈無人區(qū)電軸,，V6導聯(lián)R/S小于1,，具備某些室速特征，但V4~V6導聯(lián)主波向下可排除經(jīng)旁道前傳的預激性心動過速,。那它到底是差傳還是室速呢,？我們來看圖2。圖2是在圖1之前描記的十二導聯(lián)心電圖,，節(jié)律整齊,，心率107bpm,，QRS間期0.16秒，電軸左偏-60°,。下壁和V6導聯(lián)R-R之間有一尖端向下,、V1導聯(lián)尖端向上的房撲F波，這是典型的三尖瓣峽部依賴性逆鐘向房撲,，F(xiàn)-R間期固定,，QRS波起始部可見另一F波被掩蓋，為房撲2:1傳導,，測得房撲速率214 bpm,，恰好等于圖1的WCT心室率。分析至此,，即可應用'奧卡姆剃刀'原理果斷剃除室速,，診斷圖1為房撲1:1伴差傳。

圖3. 5月10日13:15心電圖

圖3是與圖1間隔9分鐘記錄的動態(tài)心電圖截圖,，有前后兩陣'室速'發(fā)作,，后面一陣之前有一長R-R間期，其中可見一清晰F波,，另有一F波掩蓋于QRS波之中,，這是房撲2:1傳導，房撲速率210 bpm,，緊接著發(fā)作的'室速'速率也是210 bpm,，再次出現(xiàn)房撲速率恰好等于'室速'速率的情況，同樣應用'奧卡姆剃刀'剃除室速,，診斷房撲1:1伴差傳,，這里動態(tài)心電圖作為回顧性診斷。由此可見,，應用'奧卡姆剃刀'在房撲1:1伴差傳與房撲伴室速之間做出鑒別診斷確實干凈利索,、簡單快捷。那么,，問題來了,，這樣'簡單粗暴'地剃除室速、診斷房撲1:1伴差傳的結(jié)論可靠嗎,？說好的圖1具備室速特征,，又怎么解釋？

圖4. 5月10日11:43心電圖

圖5. 5月10日13:15心電圖

圖6. 5月10日14:40心電圖

首先,，由圖3,、圖4、圖5可見,，所有右束支阻滯型WCT即'室速'總是在長-短周期之后啟動,，長周期:短周期=2:1,，概無例外。由圖3,、圖4,、圖6可見，'室速'總是在短-長周期之后終止,，短周期:長周期=1:2，概無例外,。這是Ashman現(xiàn)象,，強烈提示W(wǎng)CT是差傳而不是室速，并且正是房撲傳導比例2:1和1:2交替性變化驅(qū)動差傳的啟動和終止,。

其次,，'奧卡姆剃刀'的強表達是對現(xiàn)象最簡單的解釋，往往比復雜的解釋更正確,，需要最少假設(shè)的解釋最有可能是正確的解釋,。在房撲背景下，考察差傳和室速實現(xiàn)的必要條件可以發(fā)現(xiàn),，前者只需要一個條件,，即房室結(jié)1:1前向傳導能力；而后者則至少需要排除房室結(jié)1:1傳導,，心室肌具備室速基質(zhì),，具備室速誘發(fā)因素等等。當兩者處于對立競爭地位時,，顯然差傳更容易實現(xiàn),，是大概率事件；而室速更不容易實現(xiàn),，是小概率事件,。再者，房撲1:1伴差傳只是一個單一實體,，如果房撲速率等于WCT速率,，就足夠有力證明WCT系房撲1:1下傳而來；而房撲與室速是互不相關(guān),、各自獨立的兩個實體,，房撲速率碰巧等于室速速率的概率無限趨近于零。因此,，當房撲與WCT速率相等時,，只存在房撲1:1伴差傳這個單一實體，既不可能也無必要在房撲基礎(chǔ)上再增加室速這個第二實體,。

再次,，'奧卡姆剃刀'原理認為,，可觀察、可證偽的事物是正確可信的,，不可觀察,、不能證偽的事物是不正確不可信的。房撲1:1伴差傳相對可觀察,，房撲伴室速相對不可觀察,。對自發(fā)性房撲1:1并WCT的心內(nèi)電生理研究發(fā)現(xiàn)，同頻率心房刺激可誘發(fā)房撲,，但1:1傳導的復制率不高,，少數(shù)復制出的1:1傳導WCT形態(tài)與自發(fā)的WCT形態(tài)一致；而心室刺激絕大多數(shù)不能誘發(fā)室速,，這樣一來電生理研究就受到一定限制,。

一組確診的房撲1:1伴差傳體表心電圖研究發(fā)現(xiàn)，房撲1:1伴差傳存在假性房室分離現(xiàn)象,，其發(fā)生率高達40%,；更令人吃驚的是，此時常用來診斷室速的各種診斷標準'集體失效',，其準確性變得只有平均40%,，最低16%，這也使得房撲伴WCT時室速相對不可觀察,。此時應用傳統(tǒng)的體表心電圖標準鑒別診斷的特異性差,、假陽性率高，極易把房撲1:1伴差傳誤診為室速,，從而可能帶來急性或長期的不良后果,。由此可見，圖1的各種室速特征其實是假陽性,。

這里'奧卡姆剃刀'適用的充分且必要條件是房撲速率等于或者近似等于WCT速率,，當兩者差別很大、不能匹配時,，'奧卡姆剃刀'就不再適用,，這時就要考慮是否存在房撲合并室速的可能性。需要強調(diào),，此時單純依靠體表心電圖多不能可靠地證實或排除室速,，往往只能通過同步記錄的WCT發(fā)作時體表心電圖、食管心電圖或者腔內(nèi)心電圖來確定診斷,。已知房撲1:1傳導發(fā)作的危險因素常見于以下三種情況：使用鈉通道阻滯劑,、房室結(jié)加速傳導和交感神經(jīng)張力增高。本病例經(jīng)反復查證和詢問,，危險因素并不明顯,，這種情況比較罕見,。

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