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目前臨床應(yīng)用的含碘造影劑的基本結(jié)構(gòu)是3-乙酰-2,，4，6-三苯甲酸,，為含3個(gè)碘的苯環(huán),。造影劑依照不同性質(zhì)可以分為單體和二聚體造影劑,；離子型和非離子型造影劑；高滲,、次高滲和等滲造影劑,。次高滲造影劑是相對(duì)于高滲造影劑而言的，等滲造影劑是相對(duì)于血漿滲透壓而言的,，而次高滲造影劑的滲透壓仍高于血漿滲透壓約2倍,。

表1 常用造影劑分類

一、是否需要碘過敏試驗(yàn),？

有多中心臨床研究證實(shí),，小劑量碘過敏試驗(yàn)，無助于預(yù)測(cè)離子型和非離子型造影劑是否發(fā)生過敏反應(yīng),。因此,，不建議對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的碘過敏試驗(yàn)，除非產(chǎn)品說明書注明特別要求,。

二,、造影劑使用前后，如何水化,？

建議在使用碘造影劑前6～12 h至使用后24 h內(nèi),，對(duì)患者給予水化。

水化的方法：動(dòng)脈內(nèi)用藥者推薦造影劑注射前6～12 h靜脈內(nèi)補(bǔ)充生理鹽水,，或5%葡萄糖加154 mmol/L碳酸氫鈉溶液,，滴注液流率≥100 ml/h；注射造影劑后連續(xù)靜脈補(bǔ)液≥100 ml/h,，持續(xù)24 h,。

提倡聯(lián)合應(yīng)用靜脈補(bǔ)液與口服補(bǔ)液以提高預(yù)防造影劑腎病效果,。

靜脈內(nèi)用藥者推薦口服補(bǔ)液方式，注射造影劑前4～6 h開始,，持續(xù)到使用造影劑后24 h，口服清水或生理鹽水,，使用量100ml/h,；條件允許者,，建議采用與動(dòng)脈內(nèi)用藥相同的水化方法,。

三,、碘造影劑選擇？

盡量選擇非離子型造影劑,；盡量選擇使用等滲或次高滲造影劑,，盡量避免使用高滲造影劑,。

四,、甲亢的患者,，如何使用碘造影劑,？

有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者，不能使用含碘造影劑,。建議在使用含碘造影劑前，一定要明確是否有甲亢存在,。甲亢患者再整治療康復(fù)期的患者，應(yīng)咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)生,，確定能否安全的使用碘造影劑,。如可以也應(yīng)選擇盡可能小的劑量,，并且在使用后密切觀察,，防止出現(xiàn)甲亢危象,。在注射碘造影劑后2月內(nèi)，應(yīng)該避免甲狀核素碘成像檢查,。

五,、造影劑腎病是什么,、為什么,？

造影劑腎?。–IN）是指排除其他引起血清肌酐升高原因，血管內(nèi)途徑應(yīng)用碘造影劑后2～3 d內(nèi)血清肌酐升高至少44 μmol/L或超過基礎(chǔ)值25%。

碘造影劑腎毒性包括化學(xué)毒性(離子性、含碘物質(zhì)),，滲透毒性及黏滯度相關(guān)毒性,。但關(guān)于對(duì)腎毒性的相關(guān)機(jī)制,，目前尚無足夠證據(jù)達(dá)成共識(shí),。

圖 1  CIN發(fā)生的可能機(jī)制示意圖

目前明確的是，滲透壓高于血液滲透壓的造影劑會(huì)導(dǎo)致腎血管收縮、滲透性利尿,、腎性貧血,；黏滯度較高的造影劑與血液混合，可引起微循環(huán)的血流一過性減慢,；腎小管阻力增加引起腎間質(zhì)壓力增加,，導(dǎo)致髓質(zhì)血流降低。

圖2  造影劑對(duì)腎小球血管的影響

腎功能不全者,，在使用碘造影劑前,，建議采用腎臟病飲食調(diào)整研究公式(MDRD公式)計(jì)算腎小球?yàn)V過率(eGFR)。緊急時(shí),，可在沒有評(píng)估腎功能情況下使用碘造影劑,。

造影劑腎病的危險(xiǎn)分層：(1)危險(xiǎn)因素：高齡(≥75歲)；伴有腎功能不全,；糖尿?。粏慰寺∶庖咔虻鞍撞,?；大劑量使用碘造影劑,；不完全水化。(2)危險(xiǎn)因子積分預(yù)測(cè)：危險(xiǎn)因素與CIN風(fēng)險(xiǎn)和透析風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系見表2,，表3,。

表2  造影劑腎病危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(分)

表3  CIN評(píng)分與造影劑腎病和透析風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系

六、造影劑最大用量如何計(jì)算,？

推薦最大造影劑用量＝5 ml×體質(zhì)量(kg)/基礎(chǔ)血清肌酐(mg/dl),。重復(fù)使用碘造影劑造影,，每次給予診斷劑量,，是CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素；72 h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用診斷劑量造影劑是發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。建議兩次造影劑應(yīng)用間隔時(shí)間最好≥14 d,。

七、CIN的預(yù)后

通常為一過性,，血清肌酐在給藥后3 d達(dá)峰值,，約10 d恢復(fù)到基線水平；如果給藥后24 h內(nèi)血清肌酐水平增加不超過5 mg/dl,，發(fā)生可察覺的CIN傾向不大,；轉(zhuǎn)歸與原有腎功能減退程度及患者的狀況有關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者使用碘造影劑可造成不可逆性腎功能損害,。

八,、碘造影劑急性不良反應(yīng)：為造影劑注射后1 h內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，其中過敏反應(yīng)的預(yù)防及搶救中,，糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為無效,。既往對(duì)海鮮過敏者，不應(yīng)該作為碘過敏的依據(jù),，以上這兩種觀點(diǎn)必須得到糾正,。

①惡心、嘔吐：癥狀呈一過性采用支持療法,；癥狀為重度,、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的應(yīng)考慮采用適當(dāng)?shù)闹雇滤幬铩?/span>

②蕁麻疹：散發(fā)的、一過性蕁麻疹建議采用包括觀察在內(nèi)的支持性治療,；散發(fā)的,、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的蕁麻疹應(yīng)考慮采用適當(dāng)?shù)募?nèi)或靜脈注射H1受體拮抗劑，但用藥后可能會(huì)發(fā)生嗜睡和(或)低血壓,；嚴(yán)重的蕁麻疹考慮使用腎上腺素(1∶1000),，成人0.1～0.3 ml(0.1～0.3mg)肌內(nèi)注射；6～12歲患兒注射1/2成人劑量,；6歲以下患兒注射1/4成人劑量,。必要時(shí)重復(fù)給藥,。

圖 3   造影劑所致蕁麻疹

③支氣管痙攣：氧氣面罩吸氧(6～10 L/min)，定量吸入β2受體激動(dòng)劑氣霧劑(深吸2～3次),。給予腎上腺素,，血壓正常時(shí)肌內(nèi)注射1∶1000的腎上腺素0.1～0.3 ml(0.1～0.3 mg)，有冠狀動(dòng)脈疾病或老年患者使用較小的劑量,；患兒用量0.01 mg/kg,，最多不超過0.3 mg。血壓降低時(shí)肌內(nèi)注射1∶1000的腎上腺素0.5 ml(0.5 mg),，6～12歲患兒采用0.3 ml(0.3 mg)肌內(nèi)注射,；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15 ml(0.15 mg)。

④喉頭水腫：氧氣面罩吸氧(6～10 L/min),；肌內(nèi)注射1∶1000腎上腺素,，成人劑量為0.5 ml(0.5 mg)，必要時(shí)重復(fù)給藥,；6～12歲患兒肌內(nèi)注射0.3 ml(0.3 mg),；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15 ml(0.15 mg)。

⑤低血壓：單純性低血壓：抬高患者雙下肢,，氧氣面罩吸氧(6～10 L/min),。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈補(bǔ)液，無效時(shí)肌內(nèi)注射1∶1000腎上腺素,，成人劑量為0.5 ml(0.5 mg),，必要時(shí)重復(fù)給藥；6～12歲患兒肌內(nèi)注射0.3ml(0.3 mg),；6歲以下患兒肌內(nèi)注射0.15ml(0.15 mg),。迷走神經(jīng)反應(yīng)(低血壓和心動(dòng)過緩)：抬高患者雙下肢，經(jīng)氧氣面罩吸氧(6～10 L/min),。靜脈注射阿托品0.6～1.0 mg,，必要時(shí)于3～5 min后重復(fù)用藥，成人總劑量可達(dá)3 mg(0.04 mg/kg),；患兒劑量0.02 mg/kg(每次最大劑量0.6 mg),，必要時(shí)重復(fù)給藥，總量不超過2 mg,。用普通生理鹽水或林格乳酸鹽快速靜脈內(nèi)補(bǔ)液,。

⑥全身過敏樣反應(yīng)：向心肺復(fù)蘇小組求助；必要時(shí)行氣道吸引,；出現(xiàn)低血壓時(shí)按上述處理低血壓的方法處理給予抗組胺藥物,。

九、碘造影劑遲發(fā)性不良反應(yīng)

造影劑注射后1 h至1周內(nèi)出現(xiàn)的不良反應(yīng)為遲發(fā)性不良反應(yīng)。造影劑給藥后可出現(xiàn)各種遲發(fā)性癥狀(如惡心,、嘔吐,、頭痛、骨骼肌肉疼痛,、發(fā)熱),，但許多癥狀與造影劑應(yīng)用無關(guān)，臨床須注意鑒別,；與其他藥疹類似的皮膚反應(yīng)是真正的遲發(fā)性不良反應(yīng),，通常為輕度至中度，并且為自限性,。遲發(fā)性不良反應(yīng)處理措施：對(duì)癥治療,，方法與其他藥物引起的皮膚反應(yīng)治療相似。

十,、晚遲發(fā)性不良反應(yīng)

為通常在造影劑注射1周后出現(xiàn)的不良反應(yīng),，或可引起甲狀腺功能亢進(jìn),，偶見于未經(jīng)治療的Graves病或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者,、年老和(或)缺碘者。