居住在S市的36歲的Z女士于 2018年3月6日投保了一款保額30萬的重疾險,，在投保時,，健康告知全部填寫無異常。

Z女士于 2018年9月27日向保險公司提供H市第一人民醫(yī)院診斷為'肺部淋巴上皮腫瘤'的病理報告申請理賠,。結(jié)果保險公司在進(jìn)行理賠調(diào)查之后，直接把保費返還給了她,，直接終止了合同,。

到底怎么回事？一起來看看整個理賠調(diào)查的流程：

前往H市第一人民醫(yī)院調(diào)查：2018年9月27日（等待期后）病歷記載Z女士三個月前感覺胸部脹痛,，兩個月前在S市第三人民醫(yī)院檢查,，CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺刺穿活檢顯示異常，拒絕后續(xù)檢查及住院,，9月27日至S市第一人民醫(yī)院醫(yī)院就診,。

前往H市第三人民醫(yī)院調(diào)查：2018年7月16日（等待期內(nèi)）CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺刺穿活檢顯示異常，未見投保前記錄,。

訪問客戶本人：Z女士表示自己在家感到胸部脹痛,，于 2018年9月27日直接到H市第一人民醫(yī)院門診就診，未在其它醫(yī)院就診,。

調(diào)查附近醫(yī)院：居住地工作地附近其他醫(yī)院,，沒有異常記錄。

走訪客戶就職公司：公司表示客戶未參與過公司組織的體檢,。

走訪街道衛(wèi)生服務(wù)站：查Z女士的健康檔案,，無就診檢查信息。

走訪街道辦事處：經(jīng)查看Z女士的計生手冊等資料,，未發(fā)現(xiàn)有肺部相關(guān)檢查信息,。

后面幾步是保險公司為了搜集更多的證據(jù)，但前幾步，已經(jīng)能判定并作為證據(jù)：Z女士在等待期內(nèi)出險,，蓄意隱瞞等待期內(nèi)就醫(yī)情況,，等待期出險后拖延時間，等待期過后才就診提供病理報告,。

小編拿這個例子,，是想告訴大家千萬別抱著僥幸心理，保險公司在理賠調(diào)查時,，是可以掘地三尺的哇,！

理賠一直是大家最關(guān)心的問題，也經(jīng)常有人在后臺問小編：“我的情況是……,，理賠的時候會被調(diào)查嗎,？”今天統(tǒng)一回答，哪些情況下,，保險公司會查你呢,？

保險公司必查的5種情況

1,、短期出險

短期出險是發(fā)起理賠調(diào)查的重要原因,。比如壽險、重疾兩年內(nèi)出險,；重疾險,、醫(yī)療險剛過等待期出險。尤其是剛過等待期出險的重疾險,，一定會被查,。

意外險也存在短期出險的問題，比如生效當(dāng)日或次日出險,。這時調(diào)查主要是為了核實具體出險時間,，了解是否為投保前便已發(fā)生意外。

先發(fā)生意外后投保,，在理賠調(diào)查中時有發(fā)現(xiàn),。先出險后投保的情況被保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)的多了，保險公司也采取了相應(yīng)的風(fēng)險控制措施,，比如現(xiàn)在往往很少能買到次日生效的意外險了,，通常是T+3，T+5日生效,。

2,、超過一定額度

超過一定額度要發(fā)起理賠調(diào)查，這同核保超過一定額度要體檢,、要生調(diào)是同樣的道理,。至于額度是多少,，各家公司有不同的標(biāo)準(zhǔn)。

一家公司的額度可能不高,，但是有時會存在多家投保，累計額度非常高的情況,。這時肯定會調(diào)查,，而且還是聯(lián)合調(diào)查。這樣的案例太多了,，小編就不舉例了,。

3、存在既往病史

在客戶提交的理賠申請病歷中,，有時會有如下記載：既往糖尿病史4年,、高血壓5年、曾子宮肌瘤住院治療……

當(dāng)發(fā)現(xiàn)被保險人存在投保前未如實告知的病史時,，通常會發(fā)起調(diào)查,，以了解詳細(xì)信息，尋找并固定證據(jù),。

4,、意外險頻繁理賠

意外險頻繁理賠，令人懷疑,，會要求理賠調(diào)查,。比如下面這位：

一客戶一年內(nèi)5次被狗咬傷，最后一次申請理賠時,，還附上了被狗咬傷的胳膊照片。

理賠審核人員,，估計也是想見識一下,，這是何方神圣，一年能被狗咬5次,，便下發(fā)了理賠調(diào)查,。

結(jié)果理賠調(diào)查人員見了被保險人,，一看咬傷的胳膊光滑細(xì)膩,，一點咬傷的痕跡都沒有。

被保險人只得承認(rèn),，其實是親屬被狗咬傷,。

5、其他情形

除了上述情形外,，還有一些其他情形或者理賠人員認(rèn)為需要調(diào)查的,，也會被要求理賠調(diào)查,。

比如：

• 一疾病通常會住院15天，被保險人住院30天,；
• 存在保險欺詐,、保險犯罪或其它責(zé)任免除可能的案件；
• 投保時職業(yè)和出險時職業(yè)差別較大的,；
• 醫(yī)院,、銷售人員、客戶既往有不良記錄的,；

要特別說明的一點是,，理賠調(diào)查絕對不是保險公司刁難客戶的手段，而是想通過對案件的調(diào)查,，最后賠得正確,、安心，保護(hù)消費和保險公司的利益,。

一般實力雄厚的大保險公司養(yǎng)得起自己的負(fù)責(zé)理賠事宜的團(tuán)隊,，理賠程序啟動后，該團(tuán)隊便開始運作,。

小公司或是新興公司一般會將理賠調(diào)查托付給相關(guān)的外包調(diào)查評估公司,，這類外包公司的經(jīng)驗人脈數(shù)據(jù)庫是相當(dāng)給力的。

一個專業(yè)且經(jīng)驗豐富的理賠調(diào)查團(tuán)隊或是調(diào)查公司,，會有包括但不限于醫(yī)院、體檢中心,、疾控中心,、衛(wèi)生局、社保局,、同行的人脈關(guān)系網(wǎng),。有些情況可能不好查，但是,，只要他們想查,，肯定瞞不過去。

比方說,，理賠調(diào)查人員不僅會去你目前所住的醫(yī)院調(diào)查,，還會去你工作和生活過的地方附近的一些醫(yī)院調(diào)取相關(guān)的醫(yī)療記錄，確認(rèn)是否有住院史,，隱瞞疾病投保等情況,。這一點，在本文開頭的那個案例中已經(jīng)很明顯了,。

可能還會明察暗訪你的鄰居,、同事,，是不是防不勝防？

這時候有人就要說了,，他們這樣隨便調(diào)查,，不是侵犯人隱私嗎？

不好意思,，真沒有,，還是你自己親自授權(quán)的。

一般在保險合同里都會有相關(guān)授權(quán)這一項：

也就是說，要投保先授權(quán),。也有在理賠申請書加上這類條款的,，反正都會經(jīng)由本人同意。

再就是,，相關(guān)的法規(guī)也是明文授予保險公司的“查閱權(quán)”：

你看，人家保險公司就是可以光明正大地詳細(xì)查看你的醫(yī)療記錄,，十年前買的感冒藥都知道,。

為什么投保時不查,？

很多人會覺得,，保險公司收錢的時候不調(diào)查，等我要理賠了你跑來調(diào)查我病史了,，實在壞得很,！

大家購買保險畢竟買的多，出險的少,，如果對每個投保人都做保前調(diào)查,，最起碼把他的生活區(qū)域、工作單位附近醫(yī)院,、大型體檢機構(gòu)、能查到健康情況都查一遍,。還要查家庭財務(wù)情況,、有沒有巨額外債、是否有不良行為記錄等,，進(jìn)行“地毯式”搜索,，工作量巨大，人力成本非常高,。這個成本還是會攤到保費里的,，保費價格還要進(jìn)一步增加,。

所以,，保險公司只會針對部分保單進(jìn)行重點調(diào)查,、隨機抽查。重點調(diào)查的對象是高保額,，保額和財產(chǎn)狀況不匹配,，健康告知有異常等情況。

其實說到底,，保險調(diào)查是為了保護(hù)投保人的利益,，也為了保護(hù)弱勢群體的利益。而對于消費者來說,，只要在投保時如實告知,，就可以在投保前盡量避免理賠糾紛的發(fā)生，保險調(diào)查對誠實的投保人沒有影響,。