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腹股溝斜疝：是指疝囊從腹壁下動脈外側(cè)的內(nèi)環(huán)突出,，向內(nèi)、向下進(jìn)入腹股溝管,，再穿出腹股溝管皮下環(huán),，可突入陰囊內(nèi)或大陰唇前端的疝。 腹股溝斜疝又分為先天性腹股溝斜疝和后天性腹股溝斜疝兩種： (1) 先天性腹股溝斜疝：與胚胎發(fā)育有關(guān),。人類胚胎期,，睪丸從腰椎旁逐漸下降，同時帶動部分腹膜,、腹橫盤膜及腹部肌肉經(jīng)過腹股溝管逐漸下移,，形成陰囊。在睪丸下降過程中，腹膜形成一個腹膜鞘突,。當(dāng)睪丸下降完成后,，腹膜鞘突自行縮閉鎖。如果腹膜鞘突未閉鎖或閉鎖不全,，則可能形成先天性腹股溝斜疝的疝囊,。 (2) 后天性腹股溝斜疝：與腹股溝部位的解剖缺陷有關(guān)。正常情況下,，腹橫筋膜和腹橫肌的收縮可使腹股溝深環(huán)關(guān)閉,，從而阻止斜疝的形成。如果腹橫筋膜或腹橫肌發(fā)育不全,，再加上腹內(nèi)壓力增高（如勞動,、排便、排尿,、腹水,、啼哭等）因素的出現(xiàn)，可促使深處的腹膜向外突出形成疝囊,，腸管等組織也隨之進(jìn)入疝囊,，形成后天性腹股溝斜疝。 當(dāng)疝內(nèi)容物從位于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)的直疝三角（赫賽又哈三角）處向體表突出,，所形成的疝稱腹股溝直疝,。腹股溝直疝多見于中、老年人,，與老年人腹壁肌肉較薄弱有關(guān),。例如，老年人出現(xiàn)長期慢性咳嗽,、前列腺肥大及慢性便秘等情況,，造成腹內(nèi)壓力升高，促使直疝三角部位的腹膜及內(nèi)臟突出,，可形成腹股溝直疝,。 腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管突出即為腹股溝斜疝，約占腹股溝疝的90％,，是最常見的腹外疝,。 ［編輯本段］ 【腹股溝斜疝治療措施】 斜疝不可能自愈，且可能發(fā)生嵌頓或絞窄,，故應(yīng)手術(shù)治療,。但一周歲以內(nèi)的患兒，腹壁隨生長發(fā)育,，強(qiáng)度增高，有可能自愈，可暫緩手術(shù),。老年體弱如患有其他嚴(yán)重疾患不宜手術(shù),，可在回納疝塊后用疝托緊壓疝環(huán)，夜間休息時可除去,。長期使用疝托可造成疝內(nèi)容物與疝囊頸粘連,，一般不予推薦。 斜疝的手術(shù)原則是疝囊高位結(jié)扎和疝修補(bǔ),。對患兒僅作疝囊高位結(jié)扎,，以免影響精索和睪丸的發(fā)育和破壞腹股溝管的生理性掩閉機(jī)制。除非腹壁有巨大缺損,，一般很少施行疝成形術(shù),。 疝囊高位結(jié)扎：為了消滅殘留的腹膜鞘狀突，必須在橫斷疝囊后,，剝離其近端到內(nèi)環(huán),，該處可見到腹膜外脂肪層，其深面即為壁層腹膜,。在此平面用絲線行疝囊頸高位結(jié)扎,，遠(yuǎn)端疝囊一般不必切除，囊口任其開放,。 疝修補(bǔ)：隨著斜疝的發(fā)展,，內(nèi)環(huán)逐漸被撐大，腹膜強(qiáng)度進(jìn)一步減弱,。因此在疝囊高位結(jié)扎后必須行疝修補(bǔ)術(shù),。疝修補(bǔ)應(yīng)包括二個概念：即修補(bǔ)被撐大的內(nèi)環(huán)，和修補(bǔ)腹股溝管的薄弱部位,。在修補(bǔ)腹股溝管之前必須先探查和修補(bǔ)被撐大的內(nèi)環(huán),，否則復(fù)發(fā)將不可避免。為此,，在疝囊高位強(qiáng)扎后必須繼續(xù)解剖提睪肌,，將其在根部切斷，更好地顯露撐大的內(nèi)環(huán)及凹間韌帶,，縫合凹間韌帶使內(nèi)環(huán)縮小以只能容納精索通過為度,。腹股溝管薄弱部位修補(bǔ)的主要術(shù)式有以下幾種： 1.Ferguson法在精索淺面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強(qiáng)腹股溝管前壁,，適用于較小和腹股溝管后壁尚健全的斜疝,。 2.Bassini法 將精索游離提起，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣,、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶以增強(qiáng)腹股溝管后壁,，精索被移位到腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間,，適用于較大的和腹股溝管后壁強(qiáng)度減弱的斜疝。判斷腹股溝管后壁,、腹橫肌腱膜和腹橫筋膜的強(qiáng)度,，可于術(shù)中用手指伸入內(nèi)環(huán)到其內(nèi)側(cè)的腹壁向體表方向頂出以體會其強(qiáng)度。該術(shù)式目前較常采用,。 3.Halsted法 將精索游離提起,，于其深面將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合到腹股溝韌帶上,，再將腹外斜肌腱膜上下兩葉在精索的深面對合或重疊縫合,，精索被移位到皮下。此術(shù)式比Bassini法進(jìn)一步增強(qiáng)了腹股溝管的后壁,。適應(yīng)證同Bassini法,，但一般不適用于青少年，因精索移位于皮下可能影響它和睪丸的發(fā)育,。 4.McVay法 用恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）替代Bassini法中的腹股溝韌帶進(jìn)行修補(bǔ),。于腹股溝管后壁、腹股溝韌帶上緣將腹橫筋膜切開,，將其上切緣連同腹內(nèi)斜肌下緣,、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與恥骨梳韌帶相縫恢復(fù)原有正常解剖關(guān)系。修補(bǔ)縫合部位深至恥骨上支,，除增強(qiáng)腹股溝管后壁外,，尚轉(zhuǎn)變了腹內(nèi)壓力的傳播方向，適用于巨大斜疝和直疝,。但必須注意此術(shù)式并不兼有掩閉內(nèi)環(huán)的作用,。內(nèi)環(huán)明顯擴(kuò)大者，仍應(yīng)將其修補(bǔ)或?qū)⒏箼M筋膜上切緣縫合于股鞘前壁,，縮小內(nèi)環(huán)以僅能通過精索為度,。此術(shù)式修補(bǔ)部位深，操作難度較高,，若不注意可能損傷股血管,。 5.腹膜前修補(bǔ)術(shù) 此術(shù)式的優(yōu)點是疝可更高位結(jié)扎疝囊，不破壞腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)及其生理掩閉機(jī)制,，不需切開腹股溝管處的腹橫筋膜,，即可將腹內(nèi)斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶縫合,。它尤其適用于復(fù)發(fā)性腹股溝疝,，可避開原手術(shù)造成的粘連和疤痕組織。具體操作方法：取Nyhus入徑,，在腹股溝管上方約6cm處橫形切開腹外斜肌腱膜,、腹內(nèi)斜肌,、腹橫肌和腹橫筋膜，在腹膜筋膜深面向下分離找到疝囊頸,，切開囊壁,，回納疝內(nèi)容物,，疝囊高位結(jié)扎,，行腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)。如為復(fù)發(fā)性腹股溝疝,，腹股溝區(qū)有嚴(yán)重缺損,，可采取自體闊筋膜或合成纖維網(wǎng)修補(bǔ)，將移植補(bǔ)片下緣內(nèi)側(cè)縫于恥骨梳韌帶跨越股血管向外側(cè)繼續(xù)縫于腹股溝韌帶和髂恥束,，補(bǔ)片外側(cè)緣剪成褲叉狀,，包繞精索，重建內(nèi)環(huán),，補(bǔ)片上緣及內(nèi)側(cè)緣分別與腹橫筋膜,、腹橫肌和腹直肌縫合。 6.Shouldice法 其原理是切除薄弱的腹橫筋膜,，將其上下兩葉疊瓦式縫合,，并把上葉邊緣再縫于腹股溝韌帶，然后將聯(lián)合腱,、腹橫腱膜弓,、腹內(nèi)斜肌下緣與腹外斜肌腱膜下葉的深面或腹股溝韌帶縫合。具體操作方法是游離并提起精索,，用手指伸入內(nèi)環(huán)探查腹橫筋膜薄弱程度和范圍,，沿腹股溝韌帶方向從內(nèi)環(huán)到恥骨結(jié)節(jié)切開腹橫筋膜，并切除其薄弱部分,，游離下葉到腹股溝韌帶處,，上葉到腹橫肌深面內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌后鞘處，將健全的上下葉疊瓦式縫合,，即下葉切緣從恥骨結(jié)節(jié)處連續(xù)向外縫合于上葉的深面,，直到構(gòu)成一個較緊的內(nèi)環(huán)，以恰能通過精索為度,，然后將縫線再按相反方向把上葉的切緣縫合到腹股溝韌帶上,，并返回到恥骨結(jié)節(jié)處與第一針縫線的另一端打結(jié)。再將腹內(nèi)斜肌下緣,、腹橫腱膜弓和聯(lián)合腱縫合于腹股溝韌帶和腹外斜肌腱膜的深面,，最后在精索的淺面縫合腹外斜肌腱膜。本法強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜在疝修補(bǔ)術(shù)中的作用,，適用于腹股溝后壁,、腹橫筋膜較薄弱和內(nèi)環(huán)擴(kuò)大的斜疝,。 7.Madden法 本手術(shù)只修補(bǔ)腹橫筋膜。在游離并提起精索后,，用手指伸入內(nèi)環(huán)以了解其大小和腹橫筋膜的薄弱程度以及范圍,，從內(nèi)環(huán)沿腹股溝韌帶切開腹橫筋膜，解剖腹橫筋膜上下葉到健全處,，切除薄弱部分,，然后從陷窩韌帶起向外間斷縫合兩葉切緣到精索根部，重建內(nèi)環(huán),。手術(shù)與Shouldice法類同,，強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)腹橫筋膜的重要性，但不作腹壁其他層次的修補(bǔ),，比較符合解剖原則,。由于腹橫筋膜修補(bǔ)縫合處張力小，術(shù)后傷口無牽拉感,。但對巨大斜疝,，因腹橫筋膜和腹股溝區(qū)腹壁強(qiáng)度嚴(yán)重受損，不適用此術(shù)式,。 疝成形術(shù)：巨大斜疝因腹股溝管后壁嚴(yán)重薄弱缺損,，腹橫腱膜弓、腹橫肌和腹內(nèi)斜肌又已萎縮,，無法利用這些組織施行修補(bǔ),，可采用自體闊筋膜、絲綢片或多種合成纖維網(wǎng)行疝成形術(shù),。亦可利用腹直肌前鞘向外下方翻轉(zhuǎn)縫合于腹股溝韌帶以加強(qiáng)腹股溝管后壁,。 嵌頓性疝應(yīng)緊急手術(shù)，切開狹窄疝環(huán),，解除嵌頓,，回納疝內(nèi)容物和做疝囊高位結(jié)扎。局部組織如無水腫可同時施行疝修補(bǔ)術(shù),。 小兒嵌頓性斜疝可先試行非手術(shù)治療,。若為絞窄性斜疝，則不論年齡均應(yīng)緊急手術(shù),。手術(shù)目的是解除嵌頓,，切除壞死的疝內(nèi)容物和疝囊高位結(jié)扎。禁忌作疝修補(bǔ)術(shù),。為增加絞窄性斜疝的手術(shù)安全性,，術(shù)前準(zhǔn)備甚為重要。 ［編輯本段］ 【腹股溝斜疝病因?qū)W】 在胚胎發(fā)育期,，胎兒睪丸位于腹膜后腎臟下方,，其下端有睪丸引帶連到陰囊,，隨著胎兒生長發(fā)育，睪丸逐漸下降,，經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊,，緊貼在其前面的腹膜，亦隨之向下延伸成一囊袋,，并包繞睪丸稱腹膜鞘狀突,。胎兒出生前，緊貼于睪丸的一部分鞘狀突成為睪丸固有鞘膜,，余閉鎖萎縮成纖維索帶,。如腹膜鞘狀突未閉鎖并與腹腔相通即成為先天性疝囊,，腹內(nèi)臟器或組織甚易從殘留的腹膜鞘狀突經(jīng)腹股溝管突出外環(huán)形成斜疝,。女性有子宮圓韌帶穿過腹股溝管，因此也有類似的腹膜突起并降入大陰唇,，如未閉鎖亦可形成斜疝,。 此外，先天性發(fā)育不良導(dǎo)致腹股溝管生理掩閉機(jī)制缺陷亦是腹股溝斜疝的重要病因之一,。 ［編輯本段］ 【腹股溝斜疝臨床表現(xiàn)】 腹股溝管外環(huán)處出現(xiàn)可復(fù)性腫塊是最重要的臨床表現(xiàn),。最初在長期站立、行走或咳嗽時腫塊沿腹股溝管斜行突向外環(huán)口,。以后,，腫塊逐漸增大并延伸進(jìn)入陰囊。腫塊上端狹小,，下端寬大,，形狀似梨，并似有一柄笠行伸入腹股溝管,。腫塊突出時有下墜或輕度酸脹感,。 檢查時，病人取平臥位,，患側(cè)髖部屈曲,、內(nèi)收，松弛腹股溝部,。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納,。如再在腹股溝韌帶中點上方2cm處按壓內(nèi)環(huán)，并令病人站立咳嗽,，可阻止腫塊突出,，移去按壓手指，腫塊即復(fù)出,。如為不完全性斜疝,，疝內(nèi)容物未突出外環(huán),，可用手指伸入外環(huán)口。令病人咳嗽即有沖擊感,。 如為難復(fù)性疝,，檢查時腫塊較難或只能部分回納。 如腫塊突出后不能回納而發(fā)生嵌頓,，突出的疝塊有劇烈疼痛,，張力高，并有壓痛,。如疝內(nèi)容物為腸管,，則有急性機(jī)械性腸梗阻的臨床表現(xiàn)。 如嵌頓未解除,，疝內(nèi)容物進(jìn)而發(fā)生血運障礙,，即轉(zhuǎn)為絞窄性疝，腸管缺血壞死,，疝塊有紅,、腫、熱,、壓痛等急性炎癥表現(xiàn),，并有腹膜炎體癥。有時全身感染,、高熱,、畏寒等癥狀極為明顯，重者可并發(fā)感染性休克,。 ［編輯本段］ 【腹股溝斜疝鑒別診斷】 結(jié)合腹股溝區(qū)的解剖特點及上述臨床表現(xiàn),，腹股溝斜疝的診斷并不困難。但必須與以下疾病作鑒別： 睪丸鞘膜積液 腫塊透光試驗陽性是本病具有特征性的臨床表現(xiàn),。此外,，腫塊有一清楚界限，其上極不與外環(huán)處相接,。睪丸如被鞘膜積液包裹則不易捫及,。腫塊不能回納，亦無可復(fù)性病史,。如腹膜鞘狀突未完全閉合,，形成交通性睪丸鞘膜積液時，雖腫塊亦有可復(fù)性特征,，但可用透光試驗作鑒別,。 子宮圓韌帶囊腫 腫塊位于腹股溝管，呈圓形或橢圓形，有囊性感,，邊界清楚,，張力高，其上端不伸入腹腔,，一般不易與疝混淆,。 精索囊腫或睪丸下降不全 腫塊位于腹股溝管或精索睪丸行徑，邊界清晰,。前者有囊性感,，張力高，陰囊內(nèi)可捫到同側(cè)睪丸,，后者質(zhì)堅韌,，為實質(zhì)感，陰囊內(nèi)同側(cè)睪丸缺如,。 實際上,，鑒別診斷并不困難，上述疾病共有的基本特點是：非可復(fù)性腫塊,，腫塊上界不進(jìn)入外環(huán)或內(nèi)環(huán),，無“疝柄”，亦無咳嗽沖擊感,。 ［編輯本段］ 【腹股溝斜疝治療原則】 1.保守治療。 2.疝囊高位結(jié)扎術(shù),。 3.疝修補(bǔ)術(shù),。 4.疝成形術(shù)。 5.支持對癥治療,。 ［編輯本段］ 【腹股溝斜疝用藥原則】 1.腹股溝斜疝選擇性手術(shù)一般可不應(yīng)用抗菌素,。 2.疝出現(xiàn)嵌頓、絞窄時,，或疝無嵌頓,、絞窄但合并有呼吸，泌尿系統(tǒng)感染者,，即需應(yīng)用藥物包括用藥框限“Ａ”和“Ｂ”,。 3.絞窄性疝術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或體質(zhì)衰弱者，術(shù)后除應(yīng)用“Ａ”,、“Ｂ”外,，尚可考慮應(yīng)用新特藥物及支持對癥治療。 ［編輯本段］ 【腹股溝斜疝輔助檢查】 1.對無合并癥的腹股溝斜疝患者,，檢查專案以檢查框限“Ａ”為主,； 2.對合并有肺部等疾病而診斷未明者，檢查專案可包括檢查框限“Ａ”和“Ｂ”,。 ［編輯本段］ 【腹股溝斜疝療效評價】 治愈：手術(shù)后,，包塊消失,，切口愈合，無并發(fā)癥,。 ［編輯本段］ 【腹股溝斜疝預(yù)防常識】 除一部分嬰兒病例外,，腹股溝斜疝一般不能自愈?？蓮?fù)性腹股溝斜疝癥狀一般較輕,。而一旦出現(xiàn)疝嵌頓。即癥狀劇烈,，如處理不及時,，可出現(xiàn)疝內(nèi)容(多為網(wǎng)膜或腸管)的絞窄壞死，愈后相當(dāng)嚴(yán)重,。因而有疝患者一般宜早行手術(shù),，以免造成不良后果。 |
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