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34．太陽病,，桂枝證,，醫(yī)反下之，利遂不止,，脈促者，表未解也,；喘而汗出者,，葛根黃芩黃連湯主之,。方四。（促,，一作縱）
葛根（半斤）
甘草（炙,，二兩）
黃芩（三兩）
黃連（三兩）
上四味，以水八升,，先煮葛根,，減二升，內(nèi)諸藥,，煮取二升,，去滓，分溫再服,。
汪注：歷代所有的醫(yī)家注解都是錯的,。他們的錯誤在于盲目崇拜仲景而不準(zhǔn)確理解仲景。仲景并沒錯,，只是附會式的解說不動腦筋,。他們的錯誤在于不能解釋太陽病是用麻黃、桂枝等熱藥以散寒發(fā)汗,，從而達(dá)到祛邪的原理,，在這個條文中與葛根芩連都是清熱形成了矛盾。到底是要清熱還是要散寒,？既然是太陽病,，當(dāng)然要散寒，可此條文中的治法卻是清熱,。他們根本沒敢碰這個問題,。
我認(rèn)為，利不止,，是寒氣下行且力量特別強大,，這是誤用下藥的力量。脈促,，是陽氣充足,，雖然被誤下，但還有力量抗擊邪氣,。喘,、汗，也是陽氣充足的表現(xiàn),。這一條的陽氣充足,，主要是胃陽之氣。說明胃氣已經(jīng)違背了胃主降的基本功能,，頑強地向上逆行,。
從葛根芩連湯的用藥來看,，用此方的病人，必須具備三大特征,，一是陽氣特別旺盛,，二是胃津不足，三是胃氣不降,，一般人是受不了這個方子的,，因為大傷陽氣。
太陽病本來應(yīng)該表汗以解邪氣,，可是,，病邪是在陽明，就不能再用表汗法了,。
治療上,，必須想辦法恢復(fù)胃氣的主降功能。恢復(fù)胃的主降功能,，還是要下胃氣,，所以芩、連為用,。葛根重用四倍量,，實屬罕見，目的在清熱,、補胃津,、且提住胃陽，同時協(xié)同炙甘草,，與芩,、連形成雙向調(diào)節(jié)，使芩,、連只發(fā)揮清熱的作用,，不至于傷胃陽，達(dá)到清熱而不傷胃陽的目的,。
這本來就是個陽明病的藥方,，這個條目也應(yīng)該是太陽病的變證，并不能當(dāng)太陽病來看,。
附：歷代醫(yī)家注解
金·成無己《注解傷寒論》
經(jīng)曰∶不宜下,，而便攻之，內(nèi)虛熱入,，協(xié)熱遂利,。桂枝證者，邪在表也，而反下之,，虛其腸胃,，為熱所乘，遂利不止,。邪在表則見陽脈，邪在里則見陰脈,。下利脈微遲,，邪在里也。促為陽盛,，雖下利而脈促者,，知表未解也。病有汗出而喘者,，為自汗出而喘也,，即邪氣外甚所致。喘而汗出者,，為因喘而汗出也,，即里熱氣逆所致，與葛根黃芩黃連湯,，散表邪,、除里熱。
清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》
此承上條,、又言協(xié)熱利之脈促者,，以別其治也。太陽病桂枝證,，宜以桂枝解肌,，而醫(yī)反下之，利遂不止者,，是誤下,，遂協(xié)表熱陷入而利不止也。若表未解,，而脈緩無力,，即有下利而喘之里證，法當(dāng)從桂枝人參湯以治利,，或從桂枝加杏子厚樸湯,，以治喘矣。今下利不止,，脈促有力,，汗出而喘，表雖未解，而不惡寒,，是熱已陷陽明,，即有桂枝之表，亦當(dāng)從葛根黃芩黃連湯主治也,。方中四倍葛根以為君,，芩連甘草為之佐，其意專解陽明之肌表,，兼清胃中之里熱,，此清解中兼解表里法也。若脈沉遲,，或脈微弱,，則為里寒且虛，又當(dāng)用理中湯加桂枝矣,。于此可見上條之協(xié)熱利,，利不止，心下痞,，表里不解者,，脈不微弱，必沉遲也,。
協(xié)熱利二證,，以脈之陰、陽分虛,、實,，主治固當(dāng)矣。然不可不辨其下利之粘穢,、鴨溏,，小便或白或赤，脈之有力無力也,。
方有執(zhí)曰：
利與上條同,。而上條用理中者，以痞,，脈弱屬寒也,。此用芩、連者,，以喘汗,、脈促屬熱也。
喻昌曰：
太陽病,，原無下法,，當(dāng)用桂枝解外，醫(yī)反下之，則邪熱之在太陽者,，未傳陽明之表,，已入陽明之里。所以其脈促急,，其汗外越,，其熱上奔則喘，下奔則泄,。故舍桂枝而用葛根,，以專主陽明之表，加芩,、連以清里熱，則不治喘而喘止,，不治利而利止,。此又太陽、陽明兩解表里之變法也,。
汪琥曰：
誤下虛其腸胃,，為熱所乘，遂利不止,，此非腸胃真虛證,，乃胃有邪熱，下通于腸而作泄也,。脈促者,，脈來數(shù)時一止復(fù)來也，此為陽獨盛之脈也,。脈促見陽,，知表未解，此表乃陽明經(jīng)病,，非猶太陽桂枝之表證也,。喘而汗出者，亦陽明胃府里熱氣逆所致,，非太陽風(fēng)邪氣壅之喘,，亦非桂枝湯汗出之證也。故當(dāng)解陽明表邪,，清胃府里熱也,。
清·柯琴《傷寒來蘇集》
桂枝癥上復(fù)冠太陽，見諸經(jīng)皆有桂枝癥,，是桂枝不獨為太陽設(shè)矣,，葛根豈獨為陽明藥乎？桂枝癥，脈本弱,，誤下后而反促者,，陽氣重故也。邪束于表,，陽擾于內(nèi),，故喘而汗出。利遂不止者,，所謂暴注下迫,，皆屬于熱，與脈弱而協(xié)熱下利不同,。此微熱在表,，而大熱入里，固非桂枝,、芍藥所能和,，厚樸、杏仁所宜加矣,。故君葛根之輕清以解肌,，佐連、芩之苦寒以清里,，甘草之甘平以和中,，喘自除而利自止，脈自舒而表自解,，與補中逐邪之法迥別,。上條脈癥是陽虛，此條脈癥是陽盛,；上條表熱里寒,，此條表里俱熱；上條表里俱虛,，此條表里俱實,。同一協(xié)熱利，同是表里不解,，而寒熱虛實攻補不同,。補中亦能解表，亦能除痞,，寒中亦能解表,，亦能止利，神化極矣,。
劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》
這一條論述里熱夾表邪下利的證治,。太陽中風(fēng)的桂枝湯證,，由于醫(yī)生誤用下法，表邪內(nèi)陷入里,，出現(xiàn)腹瀉不止的癥狀,。醫(yī)反下之，是病在表不當(dāng)下而下,，故加了一個反字,，這應(yīng)當(dāng)看作是病機轉(zhuǎn)折的一個條件，臨證不要拘泥,。表邪入里出現(xiàn)利遂不止,，是屬虛，屬實,，屬寒,，還是屬熱，應(yīng)當(dāng)憑脈辨證以作出診斷,。脈促者,，脈數(shù)而促迫，不是數(shù)而中止之促脈,。脈數(shù)為里有熱，同時反映人體陽氣為盛,。陽氣盛,，有抗邪外達(dá)之勢，則表邪未能全部內(nèi)陷,，所以說表未解也,。既有表邪未解，又有里熱下利,，可稱為里熱夾表邪而下利,，或者叫協(xié)熱利。表邪束肺,，里熱迫肺,，肺氣不利，故喘,。里熱逼迫津液外越,，故汗出。表里皆熱,，故發(fā)熱一證,，自是意在言外，不用多說了,。既然是熱利,，那么大便粘穢,、暴注下迫、下利肛?zé)岬茸C則在所難免,。治療應(yīng)采用表里兩解的方法以解表清里,，用葛根黃芩黃連湯。葛根黃芩黃連湯是《傷寒論》中以葛根為主藥的方劑之一,，但是葛根用到半斤則是罕見的,。葛根味辛性涼，既可解肌熱,，又可清腸熱,，還可升胃腸津氣。先煎葛根,，是取其解肌清腸為主,；黃芩、黃連苦寒專清里熱,，堅陰以止利,；甘草扶中護正，調(diào)補下利之虛,，助正以祛邪,。諸藥相伍，表解里清則下利止,，咳喘平,。從本方用藥可以看出，這個證是表邪少而里熱多,，可以說僅有三分表證,，七分都是里證。總結(jié)以上四條,，葛根湯既可用于風(fēng)寒在表,，太陽經(jīng)輸不利，項背強幾幾之證,，也可用于太陽,、陽明合病，正氣抗邪于表而不能顧護于里,，里氣不和,，升降失常，下利嘔吐等證,。葛根芩連湯則用于表里皆熱的協(xié)熱下利之證,。以葛根為主藥的這兩個方子，在臨床上都很常用,，療效也很好,，應(yīng)掌握其脈證,。
胡希恕《胡希恕講傷寒論》
這個太陽病呀，本來是桂枝證,，你看這個書,，它提出個桂枝證，桂枝證是什么呢,？桂枝湯證,。所以這個書里頭呀，這一個方劑的應(yīng)用,，他有他一定的適用范圍,。這就是某個方劑的適應(yīng)證，就叫做某方劑之證,，他簡言之,，比如桂枝湯證就是桂枝湯的適應(yīng)證。什么適應(yīng)證,？我們頭前講了,，發(fā)熱、汗出,、惡風(fēng),、脈緩這類病就是應(yīng)該用桂枝湯。這個太陽病呀,，他本來是桂枝湯證,，就是發(fā)熱、汗出,，惡風(fēng)這類的太陽病,，那么治病的這個大夫呀,，他不知用桂枝湯,，而反用下法，給吃瀉藥,，這錯了,。一吃瀉藥呀，他里邊本來沒病,，一吃瀉藥呀里邊就虛了,，那么這個外邊這個外邪乘虛就進里頭去了，所以就發(fā)生“利遂不止”,。這個外邪呀就是熱邪呀,，古人管這個叫協(xié)熱利。協(xié)同下藥,，這個熱協(xié)同下藥而做下利不止,，這叫協(xié)熱利,。那么他這個是誤治造成的了，由于誤治不但造成協(xié)熱利,，利遂不止,，同時呢這個表也沒解，所以這個脈促,。脈促咱們講過了,，這個寸脈浮，這個《金匱要略》上有,，脈浮在前,，其病在表呀。這個表證的時候,，關(guān)以前的脈是要浮的,。所以這個促脈呀，咱們上次講了,，他又迫近于上又迫近于外,，就是寸脈獨浮這么一種脈。那么現(xiàn)在這個脈促,，這證明表還沒解,。他誤治了，本來應(yīng)該用桂枝湯汗以解之,，這個大夫給吃瀉藥,，一方面引邪入里而下利不止，另一方面表也未解,，所以脈現(xiàn)促,。“喘而汗出者”，這個表里俱熱呀,，這個熱呀,，凡是熱都往上，熱涌于上,，所以他人要喘,。這個汗出有兩個問題，一個是里頭熱也使他出汗,，根本桂枝湯證就沒解,，也是出汗。那么這要怎么治呢,？用葛根黃芩黃連湯主之,。我們方才說了，這個葛根這個藥呀有治下利的作用,，同時你大量用也解表,，解表解肌嘛,，那么，這個由于里邊的熱,，所以它用滋潤清涼的葛根這個藥來解表,，葛根得大量用，你看他用了半斤,，葛根和芩連為伍,，黃芩黃連是苦味的收斂藥，它有治下利的作用,，那么葛根配合這個黃芩黃連呢,，一方面去熱，一方面治利,。這個黃芩黃連咱們常用啊,，治下利用苦寒藥只要是熱利就行，像白頭翁湯啊,，這都是用苦寒,。可是苦寒藥不全治下利，梔子就不行,，所以黃連,、黃芩、黃柏,、秦皮,、白頭翁這類的它都有收斂的作用，所以它能夠治下利,。那么梔子,，大黃更不行了，那也是苦寒的藥了,，所以苦寒藥咱們也得分析,。那么這個方子，它一方面用葛根,，大量用解肌解表,，一方面伍以黃芩黃連來治邪熱下利,，那么這甘草呢,，咱們常說它是調(diào)百味，其實它也起作用,，它治急迫,，你們看看這個癥急迫不，“下利不止,，喘而汗出”,，都有急迫的癥狀,，這個病現(xiàn)急迫之情，這個時候都用甘草,，急迫啊,。所以這個方劑，表不解,，里有熱,，下利不止，它這個有里熱,，是熱它往上,，所以它反而汗出。那么這個方劑,，也很好理解,，它以葛根為主藥，葛根伍以甘草,，它是解肌,、解表；伍以黃芩,、黃連而治邪熱下利,。那么葛根也要先煮，但是不用去沫子,。麻黃去沫子是因為麻黃這味藥這個沫子啊,，有點副作用，上面這個沫子,，使人頭暈,，所以用麻黃的時候要去沫子。葛根這個藥呢,，溶解于水的時間比較久一點,，所以它先煮。這個方劑在一般治痢疾的時候,，要有表證不可以用葛根湯,，這種下利有用葛根芩連加甘草的機會，尤其是小兒痢疾的時候用這個方子的機會挺多,。這葛根用少了,，它不起解表作用的。
倪海廈注
原本有桂枝表證,，被醫(yī)生攻下,，或不小心吃壞肚子造成下利，結(jié)果利下不止，脈促,，喘而汗出者,，表末解也，也就是病人被攻下,，血都往下跑,，血往下力量很強，脈會跳得很快稍微停一下,，這時葛根湯沒用,，要用「葛根黃芩黃連湯」，有表證,，誤下,，造成表邪，就是表面的病毒滲透到汗腺里,，進入腸子,，血往下走，病毒跟著下來,，像阿米巴痢疾,，可以用「葛根黃芩黃連湯」。黃芩,、黃連是非常寒涼的藥,，所以它能去熱，熱就是炎,，所以也是消炎的藥,，黃芩黃連不僅可以內(nèi)服，還可以外敷,，如果皮膚破,，可用黃芩黃連。如果化膿,，可以加去濕的藥,，黃芩殺菌的力量很強，阿米巴痢疾的時候,，大腸的壁都破洞了,，下利都是血，下利久了人會脫水,，所以用葛根升水,，用炙甘草，把腸子的津液補足,，用黃芩,、黃連解毒，黃芩,、黃連等量,，小兒之痢疾熾熱難用下劑之證多效。表邪未陷者,，重于解表,，已陷而成為里熱者，重于清里,，本來是桂枝湯證,，結(jié)果下利，這時候要重于清里,，改成「葛芩連湯」,，虛寒者為脈微無力，實熱者為脈數(shù)有力,，為什么摸到脈數(shù),？就是里面有東西堵到了，發(fā)炎了,，病人會發(fā)燒,。虛寒者舌苔淡白，實熱者為舌紅苔黃,，實熱者為舌苔黃的,，黃的再進就紅，再進就黑了,，就是壯熱了,。虛寒者為下利不熱，色黃淡,，實熱者下利熱灼,，色黃赤而臭熱，肛門沒有灼熱的感覺,，就是不熱,，實熱的大便很臭，而且肛門有灼熱的感覺,。
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