引言

子宮內(nèi)膜癌診斷中，需要將低級別的子宮內(nèi)膜樣癌和高級別的漿液性癌鑒別出來,。國際婦科病理學(xué)會（International Society of Gynecological Pathologists）子宮內(nèi)膜癌項目組就此也提出了相關(guān)建議并做了詳細解答,。

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婦科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師,、放療科醫(yī)師,、病理醫(yī)師、病理技術(shù)員,、規(guī)培學(xué)員,、在校醫(yī)學(xué)生、患者,、健康人群,。

二．      低級別子宮內(nèi)膜樣癌與漿液性癌的鑒別

建議

1.  腺樣/乳頭狀結(jié)構(gòu)和細胞核異型性之間的一致性/不一致性，可將大部分低級別子宮內(nèi)膜樣癌和腺樣/乳頭狀漿液性癌鑒別開來,。子宮內(nèi)膜樣癌中一般是低級別的結(jié)構(gòu),、低級別的核異型性；而漿液性癌中一般為低級別的結(jié)構(gòu),、但卻是高級別的核異型性,。由于這兩種腫瘤手術(shù)方案不一,，因此活檢和冰凍切片中具有大量低級別腺樣結(jié)構(gòu)成分時，要尤其注意細胞核的特征,。

2.  傾向于子宮內(nèi)膜樣癌的次要特征有：伴子宮內(nèi)膜增生,，伴鱗狀、黏液樣和/或其他分化,，病灶境界清晰,、細胞核具有極向性，肌層浸潤呈微囊狀,、拉長,、碎片樣。傾向于漿液性癌的次要特征有：具有漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌（serous endometrial intraepithelial carcinoma）,，病灶散布且有瘤細胞出芽,、細胞核極向性缺失，腔內(nèi)腺體輪廓呈鋸齒狀或裂隙樣,，肌層浸潤呈“腺體位于裂隙中（gaping gland）”,。如腫瘤發(fā)生于萎縮子宮內(nèi)膜、或子宮內(nèi)膜息肉中,，則應(yīng)考慮漿液性癌,，但這一點并不特異。

3.  仔細評估腫瘤形態(tài)學(xué),，可以可靠的區(qū)分出大部分低級別子宮內(nèi)膜樣癌和漿液性癌,。形態(tài)學(xué)可疑、需進一步證實時,，最佳指標(biāo)為p53,；異常著色（即突變型，表現(xiàn)為過表達或不著色）傾向于漿液性癌,，野生型著色傾向于子宮內(nèi)膜樣癌,。也可選擇p16，彌漫性片狀著色傾向于漿液性癌,。不過,，免疫組化指標(biāo)的解讀需結(jié)合形態(tài)學(xué)評估，一定要注意少見情況以及非腫瘤性病變的可能,，如乳頭狀合體細胞化生也可呈p16彌漫著色,。

詳解

低級別子宮內(nèi)膜樣癌有時可類似漿液性癌，尤其低倍鏡下,。首先,，低級別子宮內(nèi)膜樣癌中可存在乳頭狀、絨毛腺管狀,、小的非絨毛樣乳頭狀結(jié)構(gòu),，此時應(yīng)注意鑒別漿液性癌中典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)。不過,，這些結(jié)構(gòu)中并無漿液性癌的細胞學(xué)特征,，一般細胞核無深染、或深染的程度較輕,，無紅染的大核仁,，無顯著細胞核異型性，無非典型核分裂,。此外,，其他方面為典型低級別子宮內(nèi)膜樣癌的情況下出現(xiàn)絨毛腺管狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)并不影響腫瘤的生物學(xué)行為,。出現(xiàn)上述結(jié)構(gòu),、但細胞核無重度異型性，則FIGO分級時還是應(yīng)按照子宮內(nèi)膜樣癌來處理,?？傮w說來，細胞學(xué)特征和結(jié)構(gòu)特征均為低級別,，這種一致性則傾向于是低級別子宮內(nèi)膜樣癌,。

圖5. 低級別子宮內(nèi)膜樣癌低倍鏡下可誤判為漿液性癌中的乳頭狀、微乳頭狀,、絨毛腺管狀,、非絨毛的乳頭狀結(jié)構(gòu)。

圖6. 與漿液性癌不同的是,，低級別子宮內(nèi)膜樣癌的細胞核僅有輕度異型性,、核分裂少。

其他支持病變?yōu)榈图墑e子宮內(nèi)膜樣癌的特點還有：鱗狀,、黏液樣,、和/或其他分化（如嗜酸性化生）特點，伴子宮內(nèi)膜增生,，子宮切除標(biāo)本中的肌層浸潤呈微囊狀,、拉長、碎片樣,。

低級別子宮內(nèi)膜樣癌中另一種會考慮鑒別漿液性癌的情況是：低倍鏡下為低級別的結(jié)構(gòu)特征,，但高倍鏡下細胞核具有局灶或彌漫異型性、和/或核分裂增加,。與前述鱗狀分化,、黏液樣分化、子宮內(nèi)膜增生一樣,，一般中等程度的細胞核異型性局灶出現(xiàn),、而無彌漫性重度異型性,，則傾向于子宮內(nèi)膜樣癌。一般情況下,，低級別子宮內(nèi)膜樣癌中的核分裂活性要低于漿液性癌,，但目前尚無具體鑒別二者特異性閾值的相關(guān)研究。

相反,，漿液性癌中的腺樣結(jié)構(gòu)可類似低級別子宮內(nèi)膜樣癌,、甚至類似子宮內(nèi)膜非典型增生；對于子宮內(nèi)膜息肉來說,，漿液性癌和非典型增生的鑒別可能尤其令人撓頭,。低倍鏡下，整個腫瘤可能均呈現(xiàn)單一腺管結(jié)構(gòu),，無任何漿液性癌中的特征性結(jié)構(gòu),，如乳頭狀、實性等,。不過,，高倍觀腫瘤細胞會有典型表現(xiàn)，如細胞核重度異型性,、深染,、紅染的大核仁。低級別的結(jié)構(gòu)特征,、高級別的細胞學(xué)特征,，這種不一致性可將漿液性癌和低級別子宮內(nèi)膜樣癌鑒別開來。

圖7. 子宮內(nèi)膜漿液性癌中的腺樣結(jié)構(gòu),，低-中倍鏡下可類似低級別子宮內(nèi)膜樣癌,。

圖8. 某些情況下，子宮內(nèi)膜漿液性癌可類似子宮內(nèi)膜非典型增生,，尤其病變在子宮內(nèi)膜息肉中時,。

圖9. 子宮內(nèi)膜漿液性癌高倍鏡下可見細胞核多形性、核漿比高,、大核仁,、多見核分裂及非典型核分裂。

傾向于漿液性癌的次要特征還有：瘤細胞出芽,、碎片化,，子宮切除標(biāo)本中呈所謂的“腺體位于裂隙中（gaping gland）”。漿液性癌常發(fā)生于萎縮子宮內(nèi)膜背景中,、或發(fā)生于子宮內(nèi)膜息肉內(nèi),，這些特點雖然并不特異，但可以引起警惕。所謂漿液性子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌,，是指原有子宮內(nèi)膜腺體被形態(tài)學(xué)和免疫組化均為漿液性特征的惡性細胞取代,，有時可見于典型漿液性癌周邊，但卻不會存在于低級別子宮內(nèi)膜樣癌中,。

大部分病例中,，仔細評估形態(tài)學(xué)即可將低級別子宮內(nèi)膜樣癌和漿液性癌區(qū)別開來,，偶有病例需免疫組化證實形態(tài)學(xué)的判讀,，其中p53為最佳指標(biāo)。幾乎所有的漿液性癌均為異常著色（即突變型著色）,，而幾乎所有的低級別子宮內(nèi)膜樣癌均為野生型著色,；后者有小部分病例會呈突變型著色。如p53結(jié)果不能明確,，p16也可有幫助：很大比例的漿液性癌表現(xiàn)為彌漫陽性,，而低級別子宮內(nèi)膜樣癌一般呈斑片狀著色，即所謂的“馬賽克樣（mosaic-type）”,。即使子宮內(nèi)膜樣癌中出現(xiàn)了大部分區(qū)域陽性,，一般也是陰陽性交替、而無彌漫片塊狀著色,。對于這些指標(biāo)的解讀一定要慎重,，并結(jié)合形態(tài)學(xué)，因為總是會有例外現(xiàn)象出現(xiàn),，甚至非腫瘤性病變?nèi)缛轭^狀合體細胞化生也可出現(xiàn)p16的彌漫陽性,。

圖10. 子宮內(nèi)膜漿液性癌中，p53為突變型表達模式,，是指80%以上的腫瘤細胞為細胞核彌漫陽性（A）,、或所有瘤細胞均無著色（B）；但需注意的是,，后面一種情況下可出現(xiàn)淋巴細胞,、間質(zhì)、正常子宮內(nèi)膜腺體的弱陽性,，且可以作為內(nèi)對照,。圖C示FIGO分級1級子宮內(nèi)膜樣癌中p53的局灶、弱陽性著色,，即野生型著色,。

圖11. 子宮內(nèi)膜漿液性癌中，p16一般為彌漫,、強陽性,，而FIGO分級1級的子宮內(nèi)膜樣癌中一般為斑片狀著色。

其他標(biāo)記物也有一定價值，但會有顯著重疊,。很多漿液性癌會局灶甚至彌漫表達ER,，因此限制了其在于低級別子宮內(nèi)膜樣癌鑒別中的價值。部分子宮內(nèi)膜樣癌中PTEN表達完全缺失,，但漿液性癌中表達,，可能會有一定價值；但該指標(biāo)對技術(shù)要求較高,，解讀也有一定問題,，限制了其臨床實際應(yīng)用。

未完待續(xù)

參考文獻

RabbanJT, GilksCB, MalpicaA,etal.Issuesin the Differential Diagnosis of Uterine Low-grade Endometrioid Carcinoma,Including Mixed Endometrial Carcinomas: Recommendations from the InternationalSociety of Gynecological Pathologists[J].International journal of gynecologicalpathology :2019;38 Suppl 1:S25-S39.

DOI:10.1097/PGP.0000000000000512