股神經(jīng)阻滯（femoral nerve block，F(xiàn)NB）是目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,，TKA）術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛方法,，其效果確切,，操作簡單。研究^［1］表明,，在TKA圍手術(shù)期行FNB可以明顯緩解患者急性疼痛,、減少術(shù)后阿片類藥物的需求、有利于關(guān)節(jié)功能康復(fù),、減少患者術(shù)后住院天數(shù),。然而，隨著FNB在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的廣泛應(yīng)用,，其存在的降低術(shù)后股四頭肌肌力^［2］,、延遲下地行走時間、延長康復(fù)時間,、增加跌倒風(fēng)險^［3］等問題越來越受到關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的關(guān)注,。隨著快速康復(fù)外科的不斷興起^［4-7］，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)理想的康復(fù)模式要求在減輕患者疼痛的同時,，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)早期活動,，避免關(guān)節(jié)僵硬，提高患者滿意度,。為了彌補(bǔ)股神經(jīng)阻滯后肌力減退的缺陷,，我院關(guān)節(jié)外科從2015年開始將溫灸療法用于TKA術(shù)后的康復(fù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下,。

1  臨床資料

1.1  一般資料

選擇2015年1月至2017年12月在山東省文登整骨醫(yī)院行初次單側(cè)TKA并接受股神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的患者174例,，其中男68例、女106例,。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（醫(yī)學(xué)倫理審查號：201502）,。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，按住院順序編號,，利用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件生成隨機(jī)數(shù),，隨機(jī)進(jìn)行編碼并進(jìn)行完全隨機(jī)樣本分配，分為溫灸組和康復(fù)組,，各87例,。兩組患者性別、年齡,、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）,、術(shù)前股四頭肌肌力、止血帶時間,、手術(shù)時間等一般基線資料比較,，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，詳見表1,。

1.2  納入標(biāo)準(zhǔn)

①膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎需行單側(cè)初次TKA手術(shù)患者,；②年齡60～75歲；③體質(zhì)量55～90 kg,；④接受本治療方案并自愿簽署知情同意書者。

1.3  排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心,、腦,、肝、腎等嚴(yán)重疾病患者,；②合并中樞和周圍神經(jīng)疾病者,；③不能配合要求完成研究者；④過敏體質(zhì)及對艾灸過敏者,；⑤股神經(jīng)阻滯失敗者（股神經(jīng)阻滯成功標(biāo)準(zhǔn)：股前區(qū),、膝下、小腿內(nèi)側(cè)感覺遲鈍,；股四頭肌肌力減弱或消失,，小腿伸直受限；膝部腱反射減弱）,。

1.4  脫落標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差,，中途退出治療者；②發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)不宜繼續(xù)接受試驗者,；③自行退出者,。

2  治療方法

2.1  基礎(chǔ)治療

兩組患者均采用硬膜外麻醉，硬膜外麻醉前先進(jìn)行股神經(jīng)阻滯,，所有操作均由同一麻醉師完成,，主刀手術(shù)者也為同一人，術(shù)中使用NexGen-LPS高屈曲度后穩(wěn)定型全膝關(guān)節(jié)假體（Zimmer生產(chǎn)）,，阻滯失敗患者不納入研究病例,。麻醉清醒后即開始踝泵運(yùn)動，行股四頭肌等長收縮鍛煉,。術(shù)后盡早開始行主動和被動屈膝屈髖的康復(fù)鍛煉,，并鼓勵患者盡早在助行器輔助下行走鍛煉，術(shù)后第14天拆線,。

2.2  溫灸組

采用溫灸與常規(guī)股四頭肌力量訓(xùn)練方法,。

（1）溫灸：術(shù)后第1天開始行溫灸方案，患者取仰臥位,，充分暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié),，取穴以足陽明經(jīng)為主，選取梁丘和足三里穴,。對穴位進(jìn)行準(zhǔn)確定位后,，將點燃的純艾條放入艾灸盒內(nèi),，在距離皮膚約2 cm處施行溫和懸灸，每個穴位懸灸15 min,，溫度以患者能夠忍受為度,，所灸穴位的皮膚紅潤透熱為一次施灸劑量。每日8:00時和16:00時各施灸1次,，治療７ d為一療程,，連續(xù)治療２個療程。

（2）常規(guī)股四頭肌力量訓(xùn)練：術(shù)后第1~14天進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,，踝泵訓(xùn)練：伸直患肢,，踝關(guān)節(jié)極度跖屈，維持10 s,，放松后極度背伸,，用力維持10 s，每組    15次,，每天10組,；膝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉：根據(jù)個體差異不同，患者仰臥位,，盡量伸直膝關(guān)節(jié),，然后主動屈曲膝關(guān)節(jié)至最大程度，維持5 s,，再用力伸直膝關(guān)節(jié),，每組10次，每天10組,。術(shù)后第3~14天坐位屈伸膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練：患者坐床邊,，腘窩靠近床沿，大腿與地面平行,，小腿自然下垂,，雙腳懸空，以最大幅度屈伸膝關(guān)節(jié),，伸膝后維持5 s,，連續(xù)屈伸每組10次，每天10組,。

2.3  康復(fù)組

術(shù)后第1~14天進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,，常規(guī)股四頭肌力量訓(xùn)練方法同觀察組。

3  療效觀察

3.1  觀察指標(biāo)

（1）股四頭肌肌力：記錄患者術(shù)前24 h,，術(shù)后24,、48、72、96 h患肢屈膝30°時股四頭肌肌力,。股四頭肌肌力評價采用徒手肌力法^［8］評定：0級：肌肉無收縮,，肌力為正常的0%；1級：肌肉有收縮,，但不能使關(guān)節(jié)活動,，肌力為正常的10%；2級：肌肉收縮能使肢體在去重力條件下做關(guān)節(jié)活動,，肌力為正常的25%,；3級：能對抗重力移動關(guān)節(jié)，但不能對抗阻力,，肌力為正常的50%；4級：能對抗重力和部分阻力運(yùn)動肢體,，肌力為正常的75%,；5級：能抵抗重力和強(qiáng)大的阻力運(yùn)動肢體，肌力為正常的100%,。

（2）靜息痛和運(yùn)動痛評分：記錄FNB術(shù)前24 h,，術(shù)后24、48,、72,、96 h兩組患肢靜息痛和運(yùn)動痛評分，疼痛評分采用視覺模擬量表（VAS）評分系統(tǒng),，評分范圍為0～10分,，0分表示無痛，10分表示劇痛,。

（3）活動能力評估：以患者術(shù)后能夠進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈為硬膜外麻醉消失的標(biāo)準(zhǔn),。在患者術(shù)后能夠進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈活動后，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動及股四頭肌等長收縮鍛煉,，由責(zé)任護(hù)士記錄兩組患者首次下地時間和首次直腿抬高時間,，同時觀察兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2  統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,。對受試者一般資料情況,、術(shù)后疼痛和肌力進(jìn)行統(tǒng)計描述，計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗是否符合正態(tài)分布,，符合正態(tài)分布的年齡,、BMI、手術(shù)和止血帶時間,、VAS評分,、不同時間點肌力、首次直腿抬高時間、首次下地時間等組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗,，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示,；計數(shù)資料組間比較采用χ²檢驗或Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計分析。檢驗水準(zhǔn)α值取雙側(cè)0.05,，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,。

3.3  治療結(jié)果

（1）兩組患者治療前后靜息痛和運(yùn)動痛評分比較

兩組患者術(shù)前24 h靜息痛和運(yùn)動痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）,，具有可比性,。股神經(jīng)阻滯術(shù)后24 h和48 h時靜息痛、運(yùn)動痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）,；溫灸組患者股神經(jīng)阻滯術(shù)后72 h和96 h時靜息痛,、運(yùn)動痛評分均低于康復(fù)組（均P＜0.001）。見表２,、表3,。

（2）兩組患者治療后股四頭肌肌力比較股神經(jīng)阻滯術(shù)后各觀察點股四頭肌肌力溫灸組均優(yōu)于康復(fù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（術(shù)后24 h      χ²=8.956,，P＜0.05,，術(shù)后48、72,、96 h χ²分別為19.551,、12.907、16.036,，均P＜0.01）,。見表４。

（3）兩組患者活動能力比較

溫灸組平均首次直腿抬高時間為術(shù)后（31.03±10.78）h,，康復(fù)組為術(shù)后（47.23±15.78 ）h,，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；溫灸組平均首次下地時間為術(shù)后（25.76±7.00）h,，康復(fù)組為術(shù)后（33.12±11.18）h,，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

（4）兩組患者不良反應(yīng)

兩組患者均未出現(xiàn)惡心,、嘔吐,、肢體麻木、跌倒,、藥物過敏,、皮膚燙傷、感染等與FNB和艾灸相關(guān)的不良反應(yīng),。

4  討論

由于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）在緩解疼痛,、矯正畸形,、改善關(guān)節(jié)功能方面效果滿意，其目前是治療重度膝關(guān)節(jié)疾病,、重建膝關(guān)節(jié)功能的有效手段,。隨著人口老齡化時代的到來，患有骨性關(guān)節(jié)炎的老年患者逐漸增多,，所以TKA的應(yīng)用在我國也呈劇增趨勢,。但是TKA術(shù)后患者持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的中重度疼痛，是降低患者術(shù)后滿意度的一個突出問題^［9］,。術(shù)后劇烈疼痛的原因包括兩方面：首先,，手術(shù)創(chuàng)傷釋放的炎性因子使疼痛閾值降低而引發(fā)外周神經(jīng)過敏；其次,，手術(shù)本身使得脊髓神經(jīng)元興奮性升高而引起中樞神經(jīng)過敏^［10］,。而術(shù)后早期功能鍛煉引起的股四頭肌痙攣也是疼痛的組成部分之一^［11］。目前,，以股神經(jīng)阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛是TKA術(shù)后采用的主要鎮(zhèn)痛模式,，但由于股神經(jīng)阻滯同時阻滯了運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng),影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動，甚至因股四頭肌肌力下降導(dǎo)致患者下地活動時出現(xiàn)跌倒情況^［12-13］,。Sharma等^［14］研究表明，TKA患者股神經(jīng)阻滯后跌倒的發(fā)生率為1.6%,，進(jìn)而造成假體周圍骨折和松動而再手術(shù)率為0.4%,。Jaeger等^［15］為此專門招募12名健康男性志愿者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯后股四頭肌肌力下降達(dá)49％,。

本研究結(jié)果表明,，和康復(fù)組相比，溫灸組在緩解術(shù)后疼痛,、改善股四頭肌肌力方面更有優(yōu)勢,。對比術(shù)后不同時間點VAS評分及股四頭肌肌力變化情況發(fā)現(xiàn)，溫灸組在術(shù)后治療3次后（48 h）能夠明顯減輕患者疼痛,，而康復(fù)組在48 h后隨著股神經(jīng)阻滯效果的衰退,，VAS評分明顯高于溫灸組，說明溫灸組在降低患者活動VAS評分方面優(yōu)勢更加明顯,。溫灸組在術(shù)后48 h,，治療3次以上總體肌力恢復(fù)速度較康復(fù)組明顯增快。在首次下地時間和直腿抬高時間方面,，患者首次下地時間往往早于直腿抬高時間,，即患者在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后對于早期下地行走和大小便的需求更加迫切，這正是研究初衷,。研究結(jié)果也表明,，艾灸配合股四頭肌鍛煉較單純股四頭肌力量訓(xùn)練能夠更好地幫助患者生活自理,。同時，在治療過程中,，筆者的體會是溫灸組在艾灸結(jié)束后即刻行功能鍛煉效果最佳,。

肌無力歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿證（病）”范疇,，《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》將病名規(guī)范化稱為“?。ㄈ猓簟薄,！端貑枴ゐ粽摗酚涊d:“脾氣熱,，則胃干而渴，肌肉不仁,，發(fā)為肉痿”,，認(rèn)為肌肉萎縮無力是脾氣熱盛，胃干而渴所致,；并提出“治痿者獨(dú)取陽明”的治法,，認(rèn)為“陰陽擁宗筋之會，而陽明為之長”,，宗筋的功能為主束骨,，利機(jī)關(guān)，足痿不用是陽明虛損導(dǎo)致的,。由此筆者取穴首先考慮足陽明經(jīng)相關(guān)穴位,，結(jié)合“經(jīng)脈所過，主治所及”之理論,，足陽明胃經(jīng)“以下髀關(guān),，抵伏兔，下膝臏中”,，恰恰行于大腿及膝關(guān)節(jié)前側(cè),，選取足陽明經(jīng)穴位對術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛及股四頭肌無力均有較好的治療作用^［16］。在具體治療選穴時,，則以局部配穴與循經(jīng)取穴結(jié)合為原則,，同時也要考慮膝關(guān)節(jié)置換病人的術(shù)后安全及便于操作，選用梁丘和足三里穴,。梁丘位于大腿前側(cè),，是足陽明經(jīng)之“郄穴”，郄穴是各經(jīng)氣血匯集之處,，艾灸此穴可調(diào)節(jié)氣血運(yùn)行,。足三里是足陽明經(jīng)之合穴和胃腑下合穴，陽明主宗筋,，可補(bǔ)氣健脾利濕,、通經(jīng)活絡(luò),、調(diào)和氣血，也是歷代醫(yī)家推崇的補(bǔ)虛培元之強(qiáng)壯保健要穴,。

灸法取其溫通之意,，《靈樞·官能》言：“ 陰陽皆虛，火自當(dāng)之……”,，說明灸法有溫陽補(bǔ)虛,、行氣活血的作用。艾葉苦平,，純陽之性,，易于燃燒，且火力溫和,，其溫?zé)岣锌纱┩钙つw直達(dá)組織深層,，作為施灸材料進(jìn)行溫灸治療，具有溫通經(jīng)絡(luò),、行氣活血止痛,、祛寒逐濕、消瘀散結(jié),、拔毒泄熱等功效^［17］,。國內(nèi)近年相關(guān)實驗及臨床研究也表明，艾灸療法集熱療,、光療,、藥物刺激于一體，能有效控制炎性反應(yīng)灶血管通透性的升高,，降低關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)部位的白細(xì)胞介素1（IL-1）與腫瘤壞死因子（TNF）的含量，減少炎性反應(yīng)刺激^［18］,，從而提高患者痛閾值,，在治療中老年痛證方面有較好療效^［19］。

對于艾灸梁丘,、足三里改善股四頭肌肌力的相關(guān)研究,，早在2009年已有報道^［20］，并提出股四針即梁丘,、犢鼻,、伏兔、足三里4個穴位的說法,，采用股四針加電治療加壓滑動鵝頸釘（DHS）術(shù)后早期患者,，能明顯減輕患者術(shù)后疼痛，加速術(shù)后腫脹消除,，更快恢復(fù)肌力,。陳鋼等^［21］采用針刺血海,、梁丘、犢鼻,、內(nèi)膝眼,、陽陵泉等穴位的方法促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換病人的術(shù)后康復(fù)，并認(rèn)為電針干預(yù)配合康復(fù)治療可以明顯抑制TKA患者康復(fù)過程中的疼痛反應(yīng),，提高患者康復(fù)訓(xùn)練的耐受能力及積極性,，這在針灸加快術(shù)后康復(fù)方面與本文觀點不謀而合。但是筆者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期不適合進(jìn)行針刺治療,，尤其是犢鼻,、內(nèi)膝眼兩穴，距離手術(shù)切口較近,，針刺往往深入關(guān)節(jié)腔內(nèi),，易引起膝關(guān)節(jié)感染的危險，這也是我們治療過程中采用艾灸的方法,，并取穴距膝關(guān)節(jié)較遠(yuǎn)的原因,。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)股神經(jīng)阻滯術(shù)后股四頭肌力量訓(xùn)練相比,，增加艾灸膝關(guān)節(jié)周圍相關(guān)穴位治療后,，能夠較好改善患者FNB術(shù)后股四頭肌無力癥狀，加快關(guān)節(jié)功能康復(fù),，同時,，還能夠減輕術(shù)后靜息和運(yùn)動疼痛，并且本方法取穴少,、易于操作,、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用,。（選自《中國針灸》雜志2019年第3期）