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什么是全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),？466 時(shí)間：2013/12/26 | 來(lái)源： | 作者：轉(zhuǎn)載 | 欄目：手術(shù)治療 摘要：關(guān)節(jié)置換術(shù)歷經(jīng)一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展,，已經(jīng)成為治療各類中晚期關(guān)節(jié)疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一，關(guān)節(jié)置換能夠有效地緩解疼痛,，重建關(guān)節(jié)功能,。目前全世界每年接受髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者已超過(guò)了100萬(wàn),，而且接受關(guān)節(jié)置換人數(shù)每年都在不斷地增長(zhǎng),。我國(guó)目前尚無(wú)詳細(xì)的數(shù)據(jù)，但據(jù)估計(jì)每年接受關(guān)節(jié)置換患者數(shù)量已在20萬(wàn)左右,，特別是近年來(lái),，隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋，越來(lái)越多的過(guò)去由于經(jīng)濟(jì)原因無(wú)法接受治療的中晚期關(guān)節(jié)疾病患者將有機(jī)會(huì)接受關(guān)節(jié)置換治療,。 人工膝關(guān)節(jié)手術(shù)簡(jiǎn)介 (一)人工衡水市第四人民醫(yī)院骨科張文治 關(guān)節(jié)置換術(shù)歷經(jīng)一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，已經(jīng)成為治療各類中晚期關(guān)節(jié)疾病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一,，關(guān)節(jié)置換能夠有效地緩解疼痛,，重建關(guān)節(jié)功能。目前全世界每年接受髖,、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者已超過(guò)了100萬(wàn),，而且接受關(guān)節(jié)置換人數(shù)每年都在不斷地增長(zhǎng)。我國(guó)目前尚無(wú)詳細(xì)的數(shù)據(jù),，但據(jù)估計(jì)每年接受關(guān)節(jié)置換患者數(shù)量已在20萬(wàn)左右,，特別是近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋,，越來(lái)越多的過(guò)去由于經(jīng)濟(jì)原因無(wú)法接受治療的中晚期關(guān)節(jié)疾病患者將有機(jī)會(huì)接受關(guān)節(jié)置換治療,。
人工膝關(guān)節(jié)手術(shù)簡(jiǎn)介(一)人工膝關(guān)節(jié)假體類型從最早的鉸鏈假體,，逐步發(fā)展到雙間室假體、三間室假體,、限制性髁假體,、可活動(dòng)襯墊假體以及單髁假體，給人工膝關(guān)節(jié)提供了更高的活動(dòng)度和穩(wěn)定性,。鉸鏈假體由于為限制性假體,，活動(dòng)度低，松動(dòng)率高,，只適用于腫瘤,、某些翻修手術(shù)等。目前臨床上主要應(yīng)用非限制性假體進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換。 (二)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證主要用于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn),、畸形,，日常生活活動(dòng)嚴(yán)重受限，經(jīng)保守治療無(wú)效或效果不顯著者,。
(三)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證
(四)手術(shù)簡(jiǎn)述手術(shù)切口是以膝正中皮膚切口最為常用．自髕骨上緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，切開皮膚,、皮下組織及深筋膜淺層,。自切口上端向下，在股四頭肌肌腱中內(nèi)l/3沿縱軸切開股四頭肌聯(lián)合部分,，至股內(nèi)側(cè)肌髕骨止點(diǎn)附近繞向髕骨內(nèi)緣,，向遠(yuǎn)端沿髕韌帶內(nèi)緣延至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下緣，打開關(guān)節(jié)腔顯露股骨,、脛骨及髕骨,。然后分別進(jìn)行股骨關(guān)節(jié)面、脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面及髕骨關(guān)節(jié)面切割．膝周軟組織平衡使切割后關(guān)節(jié)間隙在屈膝及伸膝對(duì)稱,。選擇合適大小的膝關(guān)節(jié)假體試模,，置入后檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及下肢力線,。取出假體試模,，按所選大小安裝人工膝關(guān)節(jié)假體，目前多選用骨水泥固定假體,。沖洗手術(shù)野,，徹底止血，留置關(guān)節(jié)內(nèi)引流管,，逐層縫合關(guān)節(jié)囊,、股四頭肌聯(lián)合部分、深筋膜,、皮下組織及皮膚,，引流管接負(fù)壓吸引器,。
目前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體應(yīng)用骨水泥固定與非骨水泥固定相比,術(shù)后假體生存率高,但二者間的比較仍需大規(guī)模多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步研究。 術(shù)后康復(fù)評(píng)定人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)評(píng)定對(duì)于指導(dǎo),、調(diào)整康復(fù)方案及評(píng)價(jià)最終治療效果都具有重要作用,。 （一）人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后位置評(píng)價(jià)人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后需拍X線正側(cè)位片．正位包括負(fù)重及非負(fù)重位,。正位負(fù)重位主要觀察股骨角、脛骨角及膝外翻角,；正位非負(fù)重位主要觀察假體周圍有無(wú)透亮帶,，以確定有無(wú)假體松動(dòng)。側(cè)位片主要觀察股骨假體前傾角,、脛骨假體后傾角及髕骨的高度,，還可以觀察假體周圍有無(wú)透亮帶，以確定有無(wú)假體松動(dòng),。這些對(duì)手術(shù)后康復(fù)具有重要的指導(dǎo)意義,。 （二）HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分
膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分以美國(guó)1976年提出的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分和1989年美國(guó)膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)KSS評(píng)分最為常用,。研究顯示這兩種評(píng)分可重復(fù)性高，能敏感反映手術(shù)及康復(fù)治療前后的變化,。通過(guò)評(píng)測(cè)者面談和體格檢查,，結(jié)合關(guān)節(jié)置換手術(shù)本身的特殊性,，數(shù)字定量化評(píng)估膝關(guān)節(jié)的疼痛,、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、韌帶穩(wěn)定性,、肌肉力量,、骨對(duì)線、攣縮畸形及其功能(日常生活活動(dòng)能力,、行走能力,、上下樓梯、是否需要輔助用具等),，獲得關(guān)節(jié)解剖,、生物力學(xué)等方面的信息，了解患者的功能恢復(fù)情況,。 圍手術(shù)期康復(fù)（一）人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)目標(biāo)
（二）人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后盡早進(jìn)行分階段的循序漸進(jìn)的康復(fù)治療時(shí)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有著不可忽視的作用,。目前主要的康復(fù)治療方法包括肌打訓(xùn)練,、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、本體覺(jué)訓(xùn)練及行走步態(tài)訓(xùn)練等,。 1）全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)的基本點(diǎn)是關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力訓(xùn)練：盡早開始肌力訓(xùn)練,。術(shù)前患者由于患膝疼痛、水腫,、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限常導(dǎo)致股四頭肌及腘繩肌有不同程度的肌肉萎縮,、肌力下降，腘繩肌和股四頭肌之間的力量不平衡,，加上手術(shù)損傷膝關(guān)節(jié)周圍組織,，進(jìn)一步削弱膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量，破壞了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,。肌力訓(xùn)練對(duì)于維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減輕關(guān)節(jié)負(fù)載,，減少假體松動(dòng)率都具有重要意義,。術(shù)后第1天即開始在無(wú)痛的情況下進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)全范圍屈伸運(yùn)動(dòng)，股四頭肌,、胭繩肌及臀嘰的等長(zhǎng)收縮練習(xí),。以后根據(jù)患者的情況酌情不斷增加練習(xí)的頻率、強(qiáng)度及進(jìn)行抗阻肌力練習(xí),，使患者的膝周肌力盡早得以恢復(fù),。關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練是恢復(fù)關(guān)節(jié)功能所必需的，手術(shù)疼痛減輕后就應(yīng)行被動(dòng)ROM訓(xùn)練,，并囑患者在可耐受的情況下進(jìn)行患膝的主動(dòng)ROM訓(xùn)練,。 2）關(guān)節(jié)置換術(shù)后本體感覺(jué)訓(xùn)練至關(guān)重要：關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)本體感覺(jué)必將受到損害，術(shù)后固定也降低了關(guān)節(jié)周圍的肌肉,、肌腱及韌帶的本體感覺(jué),。這將導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的控制能力、姿勢(shì)的矯正及平衡的維持能力均有所下降,。雖然術(shù)后關(guān)節(jié)的肌力訓(xùn)練有助于本體感覺(jué)的恢復(fù),，但本體感覺(jué)的恢復(fù)還要靠特殊的訓(xùn)練(如PNF療法)。 （三）康復(fù)方案根據(jù)術(shù)式,、人工關(guān)節(jié)假體,、患者情況以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不同而有差別,，國(guó)外的情況也如此。以下是基本方案,，供參考,。 1）術(shù)前康復(fù)教育：向患者解釋手術(shù)情況，介紹術(shù)后康復(fù)方案,，教會(huì)患者進(jìn)行踝泵收縮以及股四頭肌,、腘繩肌、臀肌的等長(zhǎng)收縮動(dòng)作,，增強(qiáng)下肢及上肢的肌力訓(xùn)練,。練習(xí)體位轉(zhuǎn)換，教患者扶拐用3點(diǎn)或4點(diǎn)步態(tài)走路,。介紹術(shù)后應(yīng)避免的動(dòng)作及體位,。進(jìn)行心理指導(dǎo)，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼及對(duì)康復(fù)的畏難情緒,。 2）術(shù)前評(píng)定術(shù)前進(jìn)行步態(tài)控制,、四肢肌力及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的評(píng)定(HSS評(píng)分)。 3）術(shù)后康復(fù)觀察生命體征的變化,、引流管是否通暢,，引流液的性質(zhì)、量及顏色,；觀察局部有無(wú)紅,、腫、熱,、痛等急性炎癥表現(xiàn),，若切口腫脹明顯、靜息痛和高熱時(shí),，應(yīng)高度懷疑感染和深靜脈血栓的形成,；觀察并評(píng)估術(shù)后患者的疼痛程度,，遵循三級(jí)鎮(zhèn)痛的原則止痛,，即口服、肌注止痛藥物,，嚴(yán)重者應(yīng)給予腰麻置管內(nèi)注藥,。
4）術(shù)后常用康復(fù)訓(xùn)練 a.股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí)：仰臥位或坐位，患膝伸直,，在不增加疼痛的前提下盡可能最大力量等長(zhǎng)收縮股四頭肌,。 b.腘繩肌等長(zhǎng)練習(xí)：仰臥位或坐位，患膝伸直或稍屈曲,，在不增加疼痛的前提下盡可能最大力量等長(zhǎng)收縮腘繩肌,。 c.伸膝練習(xí)：坐位或仰臥位．足跟墊高,，空出小腿及膝關(guān)節(jié),，保持20—30分鐘。必要時(shí)可于膝上加重物,。(見下圖)
d.直抬腿練習(xí)：仰臥位，盡可能伸直膝關(guān)節(jié),，直腿抬高至距離床面375px左右,。力量增強(qiáng)后改為坐位。并可在踝關(guān)節(jié)處加適量負(fù)荷以強(qiáng)化練習(xí),。 e.髕骨松動(dòng)術(shù)：以手指指腹或掌根推髕骨邊緣,，向上、下,、左,、右四個(gè)方向緩慢用力推動(dòng)髕骨。每方向10～20次,，2～3次/日,。(見下圖)
5）出院前評(píng)定及教育出院前進(jìn)行雙側(cè)下肢肌力,、膝關(guān)節(jié)ROM,、行走能力,、HSS評(píng)分等評(píng)定。教會(huì)患者家庭訓(xùn)練方案,，強(qiáng)調(diào)術(shù)后應(yīng)避免的動(dòng)作及體位,，3個(gè)月內(nèi)每周返院康復(fù)治療一兩次,。
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