廣西群讀片2021-1-4

病例提供桂平市人民醫(yī)院 何穎

群里老師的精彩分析：

云帆滄海: 

患者老年男性,，兩肺蜂窩及膜玻璃改變，另右肺胸膜下見(jiàn)一空洞,，見(jiàn)支氣管穿行,無(wú)壁結(jié)節(jié),，考慮間質(zhì)性肺結(jié)核。

沒(méi)意見(jiàn): 

癥狀氣急,、咯血+本底是IPF+右下肺厚壁囊腔,，考慮二元，UIP合并鱗癌

一切∮隨緣: 

影像:雙肺彌漫性肺氣腫,，以胸膜下為主,，成簇狀分布，大小不一,，部分融合,，右肺下葉胸膜下空洞?壁略厚，與其它囊不一樣,，另雙肺小葉間質(zhì)增厚,，伴有索條影，磨玻璃影偏少,，縱隔淋巴結(jié)腫大,，整體類似于慢性纖維化表現(xiàn) 臨床:男性,，62歲,，病程十年,，偏慢性，加重5天,，有糖尿病,，實(shí)驗(yàn)室CRP增高，考慮:UIP,建議完善CTD相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查(RA,，皮肌炎等)

joyzhy: 

肺氣腫+uip+右下肺占位（厚壁空洞,，考慮鱗癌可能性）

王秀仙: 

雙肺彌漫分布蜂窩狀低密度，胸膜下為諸,，雙肺并可見(jiàn)多發(fā)磨玻璃影,，邊緣模糊，右肺下葉可見(jiàn)一不規(guī)則空洞,，洞內(nèi)可見(jiàn)密度略高圓形密度影,，病史10年，糖尿病史,，考慮慢支肺氣腫,，UIP，曲霉,。

采蓮: 

反復(fù)咳嗽咳痰10年,，伴咯血5天，有糖尿病史,，血象白細(xì)胞不高,，CRP輕度升高，血?dú)夥治龅脱跹Y,，雙肺野彌漫網(wǎng)格狀磨玻璃影,，支氣管壁增厚，有肺氣腫,，右肺下葉靠近胸膜不規(guī)則空洞,，壁光滑，考慮慢支肺氣腫支擴(kuò),，合并右肺下葉肺結(jié)核,，NTM代排。

衡媽: 

老年男性,，兩肺彌漫性肺氣腫伴間質(zhì)纖維化,，右下肺見(jiàn)一不規(guī)則厚壁空洞，內(nèi)壁感覺(jué)光整,，腔內(nèi)欠干凈（是不是偽影）,，右肺門腫大淋巴結(jié),，并見(jiàn)支氣管堵塞改變，考慮肺氣腫,，間質(zhì)性肺病 背景下 右下肺空洞性病變,，右肺門腫大淋巴結(jié)，支氣管堵塞,，考慮鱗癌可能,。

go and see: 

患者老年男性，慢性病程,，有糖尿病基礎(chǔ)病,，主要癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,、氣短10年余,，加重伴咯血痰5天。炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞正常,，中性分類及CRP輕度升高,，胸部CT:雙肺可見(jiàn)蜂窩肺，尤其雙上肺及中葉尤為明顯,，但胸膜下及雙下肺外帶分布特點(diǎn)不突出,，診斷首先考慮肺纖維化合并條件致病病感染，注意分枝桿菌及奴卡病,，予痰找抗酸桿菌,、XPERT-MTB、弱抗酸染色,、痰培養(yǎng)進(jìn)一步檢查助診,。蜂窩肺分布非胸膜下及雙下肺外帶分布，不支持IPF,。

若晗: 

雙肺彌漫性粗網(wǎng)格狀分布,，右肺下A是乎增粗，支氣管壁增厚,，結(jié)合臨床,，病程長(zhǎng)，反復(fù)咳嗽,，NTM可能性大

目前群里意見(jiàn)統(tǒng)一的診斷為：UIP,，但對(duì)于右肺下葉空洞病灶存在分歧，總結(jié)為：肺結(jié)核,，NTM,，曲霉菌，鱗癌,。

公布答案：肺結(jié)核

痰找到抗酸桿菌2+

到此討論還沒(méi)結(jié)束,，群里老師仍存在一些疑惑,。

如下：

祖康: 

這個(gè)空洞更像是NTM

安智軒: 

那么右下肺??病灶怎么確診的呢@桂平人民醫(yī)院感染科何穎?？

必有路: 

結(jié)核,，能接受  但是這個(gè)偏心結(jié)節(jié)

祖康: 

不能說(shuō)明一定是結(jié)核,，NTM也不能排外

go and see: 

廣西的糖尿病病人，注意肺結(jié)核,。

安智軒: 

這個(gè)空洞的特征,？符合結(jié)核嗎@方鵬 廣西橫縣人民醫(yī)院?

主要是糖尿病,，這個(gè)提示大家

go and see: 

廣西人,，有糖尿病，不少結(jié)核病人下肺病灶比上肺病灶重,，結(jié)核也符合

不吝慷慨: 

厚壁空洞

找到抗酸桿菌也不一定結(jié)核,，NTM也是啊,！

何紅賢: 

這病人后來(lái)去世了

這個(gè)病人情況做不了纖支鏡之類的

只做了痰液培養(yǎng)和抗酸桿菌,，我們醫(yī)院做不了NTM檢查

之前也住過(guò)幾次院，肺部情況都差不多

顯然,，大家對(duì)“結(jié)核”這個(gè)診斷仍有存疑,。那么，聽(tīng)聽(tīng)南邊老師的分析吧,！

南邊: 

蜂窩肺

需要判斷的是這個(gè)病灶良惡性,？

圖少了一些我標(biāo)示一下：

這才是空洞

這是假象

寬基底與胸膜相連

支氣管在壁內(nèi)走行自然

空洞內(nèi)壁、外壁光滑,，腔內(nèi)干凈,，整體不太規(guī)則，迂曲,，有點(diǎn)類似于擴(kuò)張支氣管,，這是結(jié)核的特點(diǎn)

鑒別曲霉和腫瘤：

曲霉菌：腔內(nèi)不干凈、絲絲拉拉

癌腫,，內(nèi)壁一般也是不太光滑,，壁厚薄不均，整體類圓形

這個(gè)整體長(zhǎng)

還是支持炎性,，糖尿病+空洞的特點(diǎn),，支持結(jié)核。

病例小結(jié)

1. 老年男性,，慢性病程,，反復(fù)發(fā)病。

2. 患者有多年“糖尿病”史,。

3. 影像學(xué)特點(diǎn)及分析：在間質(zhì)性肺病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的孤立空洞影,。首先為良惡性的鑒別,。南邊老師認(rèn)為：粗略看易將空洞旁的囊腔誤認(rèn)為厚壁空洞，而把真正的空洞誤認(rèn)為厚壁空洞內(nèi)的偏心結(jié)節(jié),。去偽存真后再整體分析,，此空洞影符合炎性病變。本例空洞性病灶,，內(nèi)外壁較清楚,，洞壁結(jié)構(gòu)密實(shí)，腔內(nèi)多形性,，窈然深藏,，但未見(jiàn)明確壁結(jié)節(jié)，是比較符合結(jié)核空洞的,，加之在“糖尿病”基礎(chǔ)上,，也應(yīng)當(dāng)想到結(jié)核感染或復(fù)燃。金葡,，毛霉,，肺克等感染相對(duì)急性發(fā)病，病情進(jìn)展快,，而此通過(guò)主治醫(yī)師補(bǔ)充內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn),，病人多次住院病灶穩(wěn)定，所以優(yōu)先考慮“結(jié)核”,。

   特別提醒：如病灶并不大,，壞死過(guò)于徹底，洞壁過(guò)于干凈均勻,，腔內(nèi)蜿蜒,，原發(fā)性肺癌可能性并不大，常見(jiàn)的是繼發(fā)性肺結(jié)核,。

肺結(jié)核與NTM肺病擴(kuò)展知識(shí)

關(guān)于分枝桿菌小知識(shí)

分枝桿菌屬(Mycobacterium)屬于放線菌門,，放線菌綱，放線菌目,，棒狀桿菌亞目,，分枝桿菌科。是一類細(xì)長(zhǎng)略彎曲的,，有時(shí)有分枝或出現(xiàn)絲狀體,。本屬細(xì)菌的主要特點(diǎn)是細(xì)胞壁含有大量脂質(zhì)，主要是分枝菌酸,。這和其染色性,、生長(zhǎng)特性、致病性、抵抗力等密切相關(guān),。一般不易著色,，若經(jīng)加溫或延長(zhǎng)染色時(shí)間而著色后能抵抗強(qiáng)脫色劑鹽酸乙醇的脫色，故又稱抗酸桿菌(acid-fast bacilli),。該菌屬無(wú)鞭毛,、無(wú)芽胞、不產(chǎn)生內(nèi),、外毒素,，其致病性和菌體成分有關(guān)。引起的疾病都呈慢性,，并伴有肉芽腫,。
分枝桿菌種類較多，可分為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群,、非結(jié)核分枝桿菌和麻風(fēng)分枝桿菌三類,。非結(jié)核分枝桿菌根據(jù)生長(zhǎng)速度和產(chǎn)色等不同又分為4組。
一,、結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群：結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群主要包括人型結(jié)核分枝桿菌、牛型分枝桿菌,、鼠型分枝桿菌,、非洲型分枝桿菌。其中人型,、牛型和非洲型為人類致病菌,，鼠型分枝桿菌不引起人類的結(jié)核病，主要引起鼠類的結(jié)核病,。人類感染的結(jié)核90%以上為人型結(jié)核分枝桿菌所致,，牛型分枝桿菌主要引起牛的結(jié)核病，但同時(shí)也可引起人類的結(jié)核病,，但所占臨床比例較小,。
二、非結(jié)核分枝桿菌：根據(jù)NTM的生長(zhǎng)速度,，將其分為快速生長(zhǎng)型和緩慢生長(zhǎng)型兩大類,，Runyon分類法根據(jù)該類菌群在試管內(nèi)的生長(zhǎng)溫度、生長(zhǎng)速度,、菌落形態(tài)及色素產(chǎn)生與光反應(yīng)的關(guān)系等將其分為4組,，前3組實(shí)際上為緩慢生長(zhǎng)分枝桿菌，而第4組則為快速生長(zhǎng)分枝桿菌,，國(guó)內(nèi)目前多以兩種分類法相結(jié)合,。
1.Ⅰ組：光產(chǎn)色菌：本組以堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌及猿分枝桿菌為主。
2.Ⅱ組：暗產(chǎn)色菌：本組以瘰疬分枝桿菌,、戈登分枝桿菌及蘇爾加分枝桿菌為主,。
3.Ⅲ組：不產(chǎn)色菌：本組有鳥(niǎo)分枝桿菌復(fù)合群、嗜血分枝桿菌,、潰瘍分枝桿菌,、蟾分枝桿菌、瑪爾摩分枝桿菌,、及胃分枝桿菌等,。
4.Ⅳ組：快速生長(zhǎng)型分枝桿菌：3~5 d內(nèi)有肉眼可見(jiàn)的菌落，多數(shù)1周內(nèi)即生長(zhǎng)很旺盛,。本組有膿腫分枝桿菌復(fù)合群,、偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿,、瑪格麗特分枝 桿 菌,、外 來(lái) 分 枝 桿 菌、恥垢分枝桿菌和母牛分枝桿菌等,。
三,、麻風(fēng)分枝桿菌：引起麻風(fēng)，是一種慢性傳染病,。麻風(fēng)桿菌在病人體內(nèi)分布(以瘤型一端病人為例)比較廣泛,，主要見(jiàn)于皮膚、粘膜,、周圍神經(jīng),、淋巴結(jié)、肝脾等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)某些細(xì)胞內(nèi),。

關(guān)于肺結(jié)核與NTM肺病

參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南（2020年版）.中華結(jié)核和呼吸雜志 2020 年11 月第 43 卷第 11 期 Chin J Tuberc Respir Dis, November 2020, Vol. 43, No. 11.

相關(guān)鏈接：非結(jié)核分枝桿菌肺病的影像學(xué)診斷

                【每周一例】第77期討論實(shí)錄   空洞型非結(jié)核分枝桿菌肺病

編輯：張麗紅

審核：馮連彩   徐  曉