趙進喜教授臨床應用升陷湯經驗獨到,，他認為胸悶,、氣短、呼吸困難,、脈弱關前尤甚為使用本方的明確指征,，同時強調除“大氣下陷”外，肝郁,、痰飲,、血瘀、氣逆等導致的胸悶,、氣短等癥,，則需通過辨證以鑒別。該文對于大氣陷下證的辨證以及升陷湯的應用都有重要的指導價值,。

［摘要］張錫純于《醫(yī)學衷中參西錄》首創(chuàng)用升陷湯治療大氣下陷證,。趙進喜教授臨床應用升陷湯，認為胸悶,、氣短,、呼吸困難,、脈弱關前尤甚為使用本方的明確指征，同時強調除“大氣下陷”外,，肝郁,、痰飲、血瘀,、氣逆等均可導致胸悶,、氣短等癥，需結合張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》所論詳參,，不可忽視辨證的過程,，注重類證、類方的鑒別,?？偨Y趙老師對大氣的內涵、大氣下陷證臨床表現及鑒別,，以及應用升陷湯的經驗,，并列舉有效醫(yī)案。

“大氣下陷”為近代名醫(yī)張錫純在研究《內經》的基礎上,，結合《醫(yī)門法律》內容所提出,，其在《醫(yī)學衷中參西錄》中對“大氣下陷”的病因、臨床表現等做了詳細闡釋,，并提出以升陷湯作為治療大氣下陷證主方,。趙進喜教授為北京市東直門醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導師,，長期從事中醫(yī)臨床,、教學、科研工作,，強調辨體質,、守病機、辨方證,、選效藥,，靈活運用經方、時方治療內科雜病,。趙老師臨床擅用升陷湯治療大氣下陷證,，廣泛應用于心血管、呼吸,、內分泌,、腎臟等多系統(tǒng)疾病包括急重癥的治療，療效顯著,。本文總結趙老師的臨床經驗,，對升陷湯的理論認識和臨床應用進行整理歸納,。

1  “大氣”的理論內涵

“大氣”首載于《內經》?！端貑枴嵴摗氛f：“少腹微下,，大氣皆去，病曰已矣,?！贝颂帯按髿狻敝竿飧行皻狻,！端貑枴の暹\行大論》說：“岐伯曰：地為人之下,，太虛之中者也。帝曰：憑乎,？岐伯曰：大氣舉之也,。”此處“大氣”指維持人與大地在太虛之中位置穩(wěn)定之氣,?！鹅`樞·五味論》說：“谷始入于胃……營衛(wèi)之道。其大氣之摶而不行者,，積于胸中,，命曰氣海，出于肺,，循喉咽,，故呼則出……”，此處“大氣”指胸中之氣,，為張錫純“大氣下陷”的理論根據,。可見“大氣”一詞在《內經》中多次出現,，但其內涵有別。

張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中認為：“《內經》之所謂宗氣,，亦即胸中之大氣,。”《靈樞·邪客》總結宗氣的生理功能為：“宗氣積于胸中,，出于喉嚨,，以貫心脈，而行呼吸焉,?！睆堝a純認為：“人之一身，自飛門以至魄門,，一氣主之……誠以其能撐持全身,，為諸氣之綱領……故鄭而重之曰大氣,。”趙老師認為：大氣在生理上首先與心肺二臟關系密切,，心主血脈神志,、肺司呼吸朝百脈，肺臟的呼吸功能,、心臟的行血功能都需靠大氣維系,，其次大氣的升舉支撐功能與體內臟器位置的穩(wěn)定相關。

2  “大氣下陷”證的臨床表現

臨床運用升陷湯治療大氣下陷證,，首先應明確其臨床表現,。大氣的病理狀態(tài)即為“大氣下陷”，大氣一陷,，血脈不能運行,，呼吸不能相續(xù)，則一身的氣血將難以布散,，五臟六腑,、肢節(jié)百骸將失去充養(yǎng)。在頭則清陽不升,、腦髓失養(yǎng)可出現神昏健忘,、頭暈目眩、神疲困倦,；津不上乘可出現咽干作渴,；在胸腹，宗氣不足,，出入廢絕,，可出現氣短喘息、呼吸困難,、胸中滿悶,、心悸怔忡；脾腎陽氣不升,，可出現肢體痿廢,、二便失禁、癃閉身腫,、女子崩漏,、內臟下垂、脫肛等,。而大氣初陷時表現為陽氣郁而不暢,，即陷后陽氣蓄而欲宣，可見寒熱汗出。其典型脈象為脈弱關前尤甚或叁伍不調,，為心主血脈異常,，脈體不充、心律失常所致,。張錫純對大氣下陷證的臨床癥狀評價為“種種病狀實難悉數,，其案亦不勝錄”，大氣一陷,，當升者陷,，當榮者枯，其癥雖多,，莫不有關于此,。

3  升陷湯的臨床應用

3.1  升陷湯組成與方解

《醫(yī)學衷中參西錄》升陷湯組成為：黃芪六錢、知母三錢,、柴胡一錢五分,、桔梗一錢五分、升麻一錢,。方中黃芪既善補氣,，又善升氣，而以知母涼潤制黃芪之熱,，一升一降,，有覆雨翻云之妙，不用知母則療效降低,。柴胡能引大氣之陷者自左上升,，升麻能引大氣之陷者自右上升，桔梗載諸藥之力上達胸中,，三味藥共同升舉大氣,。該方加減方法：氣虛嚴重者加人參數錢，培補元氣,，又可加山茱萸數錢,，起固守元氣之用。下陷嚴重,，出現腹部墜痛等中下焦癥狀或臟器下垂者,，可倍用升麻增強升舉力量。趙老師應用升陷湯,，黃芪用量18～120g，知母9～12g,，柴胡6～9g,，桔梗5～9g，升麻3～6g，常加葛根,、丹參,、當歸、川芎等加強通利血脈作用,，腎虛明顯者常加杜仲,、桑寄生、熟地黃,、山茱萸等補益腎氣,，臨床效果顯著。

3.2  升陷湯臨床應用指征  

趙老師認為,，胸悶,、氣短、呼吸困難,、脈弱關前尤甚為使用本方的明確指征,。因大氣與心肺關系最為密切，此為大氣下陷最典型的臨床表現,?！端貑枴て饺藲庀笳摗氛f：“胃之大絡，名曰虛里,，貫膈絡肺,，出于左乳下，其動應衣,，脈宗氣也,。盛喘數絕者……絕不至曰死；乳之下,，其動應衣,，宗氣泄也?！笨梢娮跉饩哂泄奈栊呐K搏動,、調節(jié)心率和心律的功能，與現代醫(yī)學的心臟功能關系密切,，心功能下降,、心律異常均為應用指征。結合現代臨床,，升陷湯主治循環(huán),、呼吸系統(tǒng)疾病，涉及心衰,、心絞痛,、心律失常,、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎,、肺間質病變,、呼吸衰竭、休克等急慢性疾病,，內分泌系統(tǒng),、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng),、神經系統(tǒng),、風濕免疫系統(tǒng)等各系統(tǒng)疾病表現大氣下陷者，亦可應用升陷湯,。

3.3  升陷湯應用鑒別  

趙老師強調,，除大氣下陷外，肝郁,、痰飲,、血瘀、氣逆等均可導致胸悶,、氣短等癥,，需結合張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》所論詳參，不可忽視辨證的過程,，注重類證,、類方的鑒別。

3.3.1  與中氣下陷鑒別  鑒別此二證,，需鑒別李東垣補中益氣湯與升陷湯之應用異同,。兩方組方、功效相近,，所治病癥,，如身熱惡寒、心煩懶言,、喘,、渴、陽虛自汗等又多有重疊,，其原因一是脾胃之氣下流,、陰火上沖時可出現上述癥狀；二是“大氣”在《內經》之中具有多重含義,，后世諸家又鮮言及大氣,，限制了李東垣對“大氣”的理解。趙老師認為,，中氣下陷實含大氣下陷,，又同時包含脾胃下流,、陰火上沖的病機，側重中焦脾胃,，虛中有實，用補中益氣湯甘溫升陽除熱,；張錫純提出的大氣下陷證,，為宗氣虛陷，呼吸樞機已危,，一身之氣難維,，實為中氣下陷證的重癥，側重于上焦心肺,，純?yōu)樘撟C,，用升陷湯升陽舉陷。證見氣高而喘,、身熱而煩,、脈洪大而頭痛等陰火上沖癥狀或腹脹、泄瀉,、納呆等脾胃氣虛癥狀明顯時,，當用補中益氣湯；若胸悶,、氣短,、呼吸困難明顯，而無脾虛,、陰火表現者,，當用升陷湯。臨床應用升陷湯時,，可與補中益氣湯合方加減,，靈活應用，加白術,、陳皮等健脾助運,。

3.3.2  與寒飲結胸鑒別  二證皆可見胸悶、氣短,、脈象微細遲弱,，但寒飲結胸者多伴有畏寒、心中覺冷,，常自覺有物重壓堵塞感,，寒象明顯；大氣下陷證則胸悶氣短以自覺呼吸困難,、難以順接為特征,，無明顯寒象,。故以胸悶特點為主要鑒別點，若為寒飲結胸可選用理飲湯,、苓桂術甘湯,、三物小白散等以溫化痰飲。

3.3.3  與肝郁氣滯鑒別  二證皆可見胸悶,、氣短,，但肝氣郁滯多見善太息，嘆氣后胸悶多可暫時緩解,，無大氣下陷證呼吸困難的表現,，且常伴見口苦、咽干,、脈弦等少陽證典型表現及痞滿,、反酸、噯氣等肝胃不和表現,，可應用小柴胡湯,、柴胡疏肝散等治療。

3.3.4  與胸膈血瘀鑒別  二證皆可見胸悶,、氣短,、心悸等癥，但胸膈血瘀證特點為胸悶不任重物或胸悶任重物方可緩解,，此外常伴見頭痛,、胸痛、急躁易怒,、失眠多夢,、夜間身熱、舌質紫暗,、脈澀等血瘀表現,，多夜間加重，非呼吸困難所致,，治療以血府逐瘀湯為代表方劑,。

4  臨床驗案舉例

 

患者男，66歲,，2004年9月8日初診,。胸悶氣短1年，1年前患心肌梗死,、冠心病,、2型糖尿病?？滔拢盒貝灇舛?，動輒加劇,，偶有胸痛,，疲乏少力,，飲食,、睡眠可,，二便調。面黧黑,，舌紫暗有瘀斑,，苔膩,，脈細弦,。辨證：宗氣虛陷，氣滯血瘀,。治法：益氣升陷,、理氣活血。處方：生黃芪18g,，知母12g,，柴胡9g，桔梗5g,，生薏苡仁25g,，葛根25g，丹參15g,，當歸12g,，川芎12g，鬼箭羽15g,，桃仁12g,，紅花12g，赤芍,、白芍各25g,，枳殼9g，益母草12g,，生甘草6g,，水煎服，日1劑,。西藥繼服,。2004年12月15日復診：胸悶氣短明顯改善，胸痛少有發(fā)作,，舌暗脈細,，加用益氣養(yǎng)陰之品，至2005年1月13日,，胸悶,、胸痛已無發(fā)作,，血糖穩(wěn)定。

按：冠心病心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”范疇,，一般多從痰濁,、血瘀的角度治療，瓜蔞薤白白酒湯,、血府逐瘀湯等是常用方劑,，實際上臨床屬大氣下陷者也尤為多見，胸悶,、呼吸困難明顯時,，當以升陷湯為基礎守方治療，宗氣旺則血脈亦通,，同時配合血府逐瘀湯活血化瘀,，可進一步提高療效。

患者女,，56歲,，2001年2月21日初診。胸悶氣短心悸半年,，糖尿病5年,，糖尿病性心臟病，伴心功能不全,、心房纖顫,。刻下：心悸胸悶,、氣短不足以息,，咽干，咳嗽有痰,，乏力,，納差，雙下肢浮腫,，小便不利,；口唇紫紺，舌暗苔膩,，脈沉細無力,，叁伍不調。辨證：宗氣虛陷,，血瘀水停,，兼有痰濁。治法：益氣升陷，兼活血,、利水,、化痰。處方：生黃芪18 g,，知母12 g,，升麻5 g，柴胡5 g,，瓜蔞12 g,，清半夏

9 g，丹參15 g,，枳殼10 g,，白術12 g，桂枝6 g,，茯苓15 g,，豬苓15 g，石韋25 g,，水煎服，日1劑,。配合呋塞米利尿,。2001年2月28日復診：自覺已無心悸、氣短,、胸悶,、咳嗽，咽干,、納差好轉,，仍脈律不齊，減豬苓,、石韋等利水之品,，合生脈散、香蘇散繼續(xù)治療,，至2001年3月28日食欲,、體力、精力轉佳,，生活可以自理,。

按：糖尿病性心臟病、心功能不全,、心律失常以胸悶,、呼吸困難為主癥，大氣下陷為基本病機,，以升陷湯為基礎方加減治療,，心功能不全水腫者多配五苓散化氣行水,，亦可配伍葶藶子、桑白皮等瀉肺行水,；伴呼吸系統(tǒng)癥狀時可配合二陳湯,、小陷胸湯清熱化痰；如伴快速房顫常配合五參湯,、生脈散益氣養(yǎng)陰復脈,。

患者女，74歲,，2011年1月29日初診,。胸悶氣短3個月，既往腎臟病史,，肺纖維化,，腋下淋巴結腫大?？滔拢盒貝灇舛?，動則尤甚，咳嗽,，咳痰色白,，納差，舌暗紅苔膩,，脈細弦,。辨證：大氣下陷，痰郁阻肺,。治法：益氣升陷,，化痰活血。處方：生黃芪30g,，知母12g,，升麻6g，柴胡6g,，黃芩9g,，連翹12g，當歸12g,，陳皮9g,，清半夏12g，桃仁12g,，炒酸棗仁12g,，牛蒡子12g，靈芝15g，浙貝母9g,，太子參15g,，生薏苡仁30g，麥冬12g,，山茱萸15g,，五味子9g，丹參25g,，生龍骨30 g,，生牡蠣30g，水煎服,，日1劑,。2011年5月25日復診：服藥月余癥狀明顯減輕，服藥2個月,，癥狀基本消失,，自行停藥。近期氣短,、咳嗽復作,，宗原方服藥月余后癥狀控制。但患者未能堅持服藥,，1年后因外感誘發(fā)呼吸衰竭不治,。

按：肺纖維化、肺間質性病變,、慢性阻塞性肺疾病等是以氣短、呼吸困難為主要表現的疾病,，屬于中醫(yī)“肺萎”范疇,，為疑難痼疾，難以速效,，大氣下陷病機貫穿疾病始終,，治宜益氣升陷、化痰活血,，多以升陷湯為基礎方配伍生脈散,、二陳湯、消瘰丸,、桃紅四物湯等加減,，可有效緩解癥狀，堅持服藥可帶病延年,。

5  結語

本文總結趙進喜老師臨床應用升陷湯的經驗,，認為升陷湯可廣泛用于各系統(tǒng)屬大氣下陷之疾病的治療。應用升陷湯首先應理解大氣下陷證理論內涵，抓住胸悶,、氣短,、呼吸困難、脈弱幾個主要癥狀,，鑒別其他證候,。應用本方時不需拘泥于原方，臨床實際常伴有血瘀,、氣滯,、痰濕、陰虛,、陽虛等證候,，可根據具體證候的不同，配合相應的治法,。使用升陷湯治療心肺疾病時,，因大氣下陷常貫穿疾病發(fā)生發(fā)展始終，不可見效停藥,，應守方加減堅持治療,；治療其他系統(tǒng)疾病時，可以視疾病的具體情況,，待呼吸困難等相關癥狀緩解后,，以原發(fā)疾病的基本病機為主繼續(xù)治療。在繼承前人經驗的基礎上拓展升陷湯的臨床應用,，更好地將升陷湯運用于現代臨床,，提高臨床療效。