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【作者單位】： 松原市中醫(yī)院 松原市中醫(yī)院 吉林省中醫(yī)院 吉林省中醫(yī)院 吉林省中醫(yī)院 【摘要】：正肺脹見于西醫(yī)的慢性支氣管炎,阻塞性肺氣腫,肺原性心臟病等疾病,為臨床常見病,、多發(fā)病,病程較長,治療較為困難。本文所敘述病例,皆為應(yīng)用抗生素2周以上,無臨床效果而改用越婢加半夏湯治療,療效滿意,介紹如下: 例1:張某,男,71歲,。于2001年3月14日來診,。患慢性支氣管炎,阻塞性肺氣腫30余年,咳痰喘反復(fù)發(fā)作,經(jīng)常應(yīng)用抗生素治療,。今年春季又因外感而宿痰復(fù)發(fā),咳喘不得平臥,。西醫(yī)給予頭孢唑啉鈉、氨茶堿等西藥抗炎,、平喘治療半月,病情無緩解,癥狀如故,故轉(zhuǎn)中醫(yī)診治。查體:咳嗽痰白質(zhì)稠,喘促不得平臥,目如脫狀,、口干,、日渴、便干,、時(shí)有發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,舌質(zhì)紅少津,苔黃膩,肺病及心,痰瘀阻礙肺氣 病由久咳,、久喘,肺氣郁滯,不能宣布津液,痰濁潴留,肺失治節(jié),心血營運(yùn)不暢,血脈瘀阻,而致肺病及心,痰瘀阻礙肺氣,瘀滯心肺,肺氣痹而不降,心氣虛而失用。臨床既見喘咳短氣,痰多色白黏膩,舌苔濁膩,脈小滑數(shù)等痰濁壅肺證,又見心慌不寧,胸悶,面唇、爪甲,、舌質(zhì)紫暗,脈來三五不調(diào)等心脈瘀阻之候;或血瘀水停而身腫;或血瘀絡(luò)損而咯血,、吐血。治當(dāng)化痰消瘀,降氣平喘,可予杏蘇二陳湯合桃紅四物湯加減,。藥用:法半夏10g,杏仁10g,陳皮6g,炙甘草3g,炒蘇子10g,葶藶子10g,旋覆花5g(包煎),降香3g,當(dāng)歸10g,丹參10g,桃仁10g,紅花6g,。加減:肺痹失降,心脈不利,而致肝氣不升,肝血瘀阻,右脅肋痛者,加虎杖、平地木各15g,莪術(shù)10g;氣虛血瘀者,加黃芪15g,黨參(或人參)12g益氣以活血;出血者去桃,、紅,加仙鶴草10g,茜草根10g,煅花蕊石10g,三七粉3g(分吞)化瘀止血;如屬瘀熱傷絡(luò),可配水牛角片10g,赤芍10g,丹皮10g,紫珠草15g,。 體虛外感,邪實(shí)與正虛互為因果 肺脹的形成與感受外邪,反復(fù)發(fā)作,遷延積累加重,甚為密切。病久則肺虛,衛(wèi)外不固邪易乘襲,邪犯于肺則肺氣更傷,由于邪實(shí)與正虛互為因果,促使病情發(fā)展惡化,。雖發(fā)時(shí)以標(biāo)實(shí)為主,但緩解期以本虛為主,從病機(jī)演變總的趨勢衡量,愈發(fā)必致正氣愈虛,故老年,、久病本虛患者,有時(shí)感邪之后,因正氣虛衰,無力抗邪,外感寒熱表證可不顯著,但如近期內(nèi)喘咳突然加劇,則應(yīng)注意痰的色、質(zhì),、量等變化,結(jié)合全身情況,綜合判斷 肺脹是因喘咳日久,，肺脾腎心俱虛，氣道滯塞,，肺氣脹滿,，出現(xiàn)以胸部膨滿，咳逆上氣,，動(dòng)后尤甚,，痰涎壅盛，甚則面色晦黯,，口唇、爪甲,、耳垂青紫,，面目四肢浮腫,，病程纏綿,，經(jīng)久不愈為特征的疾病,。肺脹之后極易外感風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪,。常見于久有肺系損傷,，45歲以上的患者,。部分病例,，臨床癥候不顯,，日久病情加劇，引起胸痹,，治多困難,。因此，應(yīng)及時(shí)治療肺系疾患,，防其漫延發(fā)展,。為西醫(yī)學(xué)中的慢性阻塞性肺部疾病，老年性肺氣腫,。多因久病肺虛,，痰瘀潴留,，再復(fù)感外邪,，誘使本病反復(fù)發(fā)作而形成。治療應(yīng)抓住治標(biāo),、治本兩個(gè)方面，祛邪與扶正共施,，依其標(biāo)本緩急,，有所側(cè)重。 1 證候特征 肺脹是多種慢性肺系疾病后期轉(zhuǎn)歸而成,，臨床以胸部膨滿,、脹悶如塞、喘咳上氣,、痰多,、煩躁、心慌等為主要臨床表現(xiàn),。其病程纏綿,，時(shí)輕時(shí)重，早期僅為疲勞或活動(dòng)后有心悸氣短,，隨著病程的進(jìn)展,，逐漸出現(xiàn)胸部攻撐膨滿，憋悶如塞,，心悸氣急加重或有發(fā)紺,；進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)頸脈動(dòng)甚，右脅下瘕積,，下肢浮腫和腹水,。肺脹日久不愈，損傷肺氣,，阻滯脈絡(luò),，氣血失調(diào)，陰陽離絕，癥多危重,。常見呼吸急促不續(xù),，喘息抬肩，頸脈怒張,，腹脹腹水,，肝脹或腫大，下肢水腫,。舌質(zhì)多為黯紫,、紫絳，舌下脈絡(luò)瘀黯增粗,。 2 分證論治 2.1 痰濁壅肺證 咳嗽痰多,，色白黏膩或呈泡沫，短氣喘息,，稍勞即著,，怕風(fēng)易汗，脘痞納少,，倦怠乏力,，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或濁膩,，脈小滑,。脾虛肺虛，痰濁內(nèi)生,，上逆于肺,，壅塞氣道，氣因痰阻,，失于斂降,，故短氣胸滿悶脹，喘咳上逆,，不能平臥,，痰多色白粘膩，或痰從寒化而呈泡沫狀,，稍勞即甚,；肺氣虛弱，衛(wèi)表不固,，故怕風(fēng)易汗,；脾虛氣弱，故脘痞納少,，倦怠乏力,；舌質(zhì)淡,，苔濁膩，脈小滑,，為肺脾氣虛,，痰濁內(nèi)盛之候。故治療時(shí)除應(yīng)以化痰降氣以治其標(biāo)外,，更需健脾益氣以生養(yǎng)肺金,。本證可選用蘇子降氣湯、三子養(yǎng)親湯,、六君子湯加減治療,。予蘇子降氣湯合三子養(yǎng)親湯加減。能降氣平喘,，但蘇子降氣湯偏溫,，以上盛兼有下虛，寒痰喘咳為宜,；三子養(yǎng)親湯偏降,，以痰濁涌盛，肺實(shí)喘滿,，痰多黏膩為宜,；六君子湯健脾燥濕化痰，偏補(bǔ),，以脾虛兼有痰濕者為宜，可作為癥情穩(wěn)定時(shí)的調(diào)治方,。藥用蘇子,、陳皮、半夏,、白芥子,、當(dāng)歸、前胡,、厚樸,、茯苓、白術(shù),、黨參,、生姜、甘草,。痰多,，胸滿不能平臥，加葶藶子,、萊菔子瀉肺祛痰平喘,；肺脾氣虛,，易出汗，短氣乏力,，痰量不多,，酌加黨參、黃芪,、防風(fēng)健脾益氣,，補(bǔ)肺固表。若屬外感風(fēng)寒誘發(fā),，痰從寒化為飲,，喘咳，痰多黏白泡沫,，見表寒里飲證者,，宗小青龍湯意加麻黃、桂枝,、細(xì)辛,、干姜散寒化飲。飲郁化熱,，煩躁而喘,，脈浮，用小青龍加石膏湯兼清郁熱,。若痰濁夾瘀,，唇甲紫暗，舌苔濁膩者,，或用滌痰湯加丹參,、地龍、桃仁,、紅花,、赤芍、水蛭等,。 2.2 痰熱郁肺證 喘促氣短,，胸滿煩躁，咳嗽,，痰黃或白,，黏稠難咯，發(fā)熱有汗,，口干面赤,，目脹睛突，或發(fā)熱汗出,，或微惡寒,，溲黃便干,，口渴欲飲，舌質(zhì)黯紅,，苔黃或黃膩,，脈數(shù)或滑數(shù)。外感風(fēng)熱,，或風(fēng)寒化熱,，內(nèi)有痰濕，痰熱相搏,，壅遏肺氣,，故喘促氣短，胸滿咳嗽,；痰熱內(nèi)蘊(yùn),，則痰黃粘稠難咯；肺熱耗精則口干,；熱壅上蒸則面赤,；風(fēng)熱犯肺，衛(wèi)表失疏,，故發(fā)熱有汗,；苔黃，脈浮滑數(shù)為風(fēng)熱外襲,，引動(dòng)痰熱之象,。治療以清肺化痰，降逆平喘,，可選用越婢加半夏湯,、桑白皮湯加減。常用藥物：麻黃,、石膏、白術(shù),、甘草,、生姜、桑白皮,、半夏,、蘇子、杏仁,、貝母,、山梔等。前方宣肺泄熱,，用于飲熱郁肺,，外有表邪,，喘咳上氣，目如脫狀,，身熱,，脈浮大者；后方清肺化痰,，用于痰熱壅肺,，喘急胸滿，咳吐黃痰或黏白稠厚者,。痰熱內(nèi)盛,，胸滿氣逆，痰質(zhì)黏稠不易咯吐者,，加魚腥草,、金莽麥、瓜蔞皮,、海蛤粉,、大貝母、風(fēng)化硝清熱滑痰利肺,；痰鳴喘息,，不得平臥，加射干,、葶藶子瀉肺平喘,；痰熱傷津，口干舌燥,，加天花粉,、知母、蘆根以生津潤燥,；痰熱壅肺,，腑氣不通，胸滿喘逆,，大便秘結(jié)者,，加大黃、芒硝通腑泄熱以降肺平喘,；陰傷而痰量已少者,，酌減苦寒之味，加沙參,、麥冬等養(yǎng)陰,。若痰熱內(nèi)閉，熱邪耗灼營陰,，肝腎失養(yǎng),，陰虛火旺,，肝火夾痰上擾，氣逆痰升,，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)則發(fā)生肢顫,、抽搐者，可用紫雪丹加用鉤藤,、全蝎,、羚羊角粉涼肝息風(fēng)。 2.3陽虛水泛證 浮腫心悸,，氣短倚息,，尿少肢涼，唇紺舌此苔膩,，脈沉虛數(shù)或結(jié)代,。勞倦七情傷及心脾腎，陽氣衰微,，水津代謝障礙,，水飲上干外溢，致浮腫心悸,，氣短倚息,，尿少肢冷；心陽不振,，氣血運(yùn)行不早,，則唇紺舌紫，脈沉虛數(shù)或結(jié)代,。本證病位在肺脾腎,，病理因素水飲，病性為虛實(shí)并重,，肺主通調(diào)水道,，肺虛則不能布津，“子病及母”脾陽虛則不能轉(zhuǎn)輸,，津液不能正化而為水飲,，肺為氣之主，腎為氣之根,，肺傷及腎，腎陽虛則不能蒸化水液,，氣不化水,，水邪泛溢則腫，故治療當(dāng)以肺脾腎同治,，虛實(shí)同治,，擬溫陽化飲利水并重,。可選用真武湯合五苓散加減,。前方溫陽利水,，用于脾腎陽虛之水腫；后方通陽化氣利水,，配合真武湯可加強(qiáng)利尿消腫的作用,。若水腫勢劇，上凌心肺,，心悸喘滿,，倚息不得臥者，加沉香,、黑白丑,、川椒目、葶藶子,、萬年青根行氣逐水,；血瘀甚，紫紺明顯,，加澤蘭,、紅花、丹參,、益母草,、北五加皮化瘀行水。待水飲消除后,，可參照肺腎氣虛證論治,。 2.4 肺腎氣虛證 呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯,，甚則張口抬肩,，倚息不能平臥，咳嗽痰白如沫,，心慌,，形寒汗出。舌淡或紫黯,，脈沉細(xì)數(shù)無力,，或有結(jié)代。遵“虛則補(bǔ)之”之則,，本證病位在肺,、腎，肺為氣之主，腎為氣之根,，肺傷及腎,，腎氣衰憊，攝納無權(quán),，則氣短不續(xù),，動(dòng)則益甚。病性屬虛,，《靈樞經(jīng)·脹論》亦云：“肺脹者,，虛滿而喘咳”。故治療以補(bǔ)肺納腎,，降氣平喘為法,。以補(bǔ)肺納腎，降氣平喘,，可選用補(bǔ)肺湯合參蛤散加減,。方中人參、炙黃芩,、白術(shù),、茯苓、炙甘草健脾益氣,；蛤蚧補(bǔ)肺納腎,；熟地、當(dāng)歸,、川芎,、桃仁養(yǎng)血補(bǔ)心活血；貝母化痰,。全方重補(bǔ)后天之本,，以益氣血生化之源。腎不納氣者,，加五味子,、補(bǔ)骨脂以補(bǔ)腎納氣；陰虛者,，加百合,、生地、天冬,、麥冬,、玄參滋陰；心悸者,，加龍眼肉,、遠(yuǎn)志,，重用炙甘草益氣養(yǎng)心；血瘀血,，加丹參、五靈脂活血祛瘀,。肺腎陰虛甚者,，百合固金湯加減；肺腎氣虛甚者,，補(bǔ)肺湯合生脈散加減,；肺腎氣陰兩虛甚者，生脈散合麥地黃湯加減,；肺脾氣虛者,，補(bǔ)中益氣湯加減。如見面色蒼白,、冷汗淋漓,、四肢厥冷、血壓下降,、脈微欲絕等喘脫危象者,，為陽氣欲脫，急加參附湯送服蛤蚧粉或黑錫丹補(bǔ)氣納腎,，回陽固脫,。另參附、生脈,、參麥,、參附青注射液也可酌情選用。病情穩(wěn)定階段,，可常服皺肺丸,。 3 討論 肺脹是內(nèi)科常見病、多發(fā)病,，嚴(yán)重地威脅患者的健康與生命,，應(yīng)積極防治。針對肺氣腫的病因,、病期和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),，采取防治結(jié)合的綜合措施。根據(jù)感邪時(shí)偏于邪實(shí),，平時(shí)偏于正虛的不同,，有側(cè)重地分別選用扶正與祛邪的不同治則。在急性發(fā)作期,，一般以標(biāo)實(shí)為多,，故以祛邪為主,，根據(jù)水飲、痰濁,、氣滯,、血瘀的不同，分別選用逐飲利水,，宣肺化瘀,，利氣降逆，調(diào)氣行血等法,，佐以扶正,，或益氣，或溫陽,。在緩解期,，一般以正虛為多，故以扶正為主,，根據(jù)氣(陽)虛,、陰陽兩虛的不同，肺脾腎心臟腑虛損的差異,，或以補(bǔ)養(yǎng)心肺,，益腎健脾，或氣陰兼調(diào),，或陰陽兩顧,，佐以祛邪、化痰,、活血,。肺脹病程長，長期堅(jiān)持預(yù)防,，如作氣功,，提高衛(wèi)外能力，少感冒,，一般預(yù)后較好,。如誤治或失治，向里傳變,，由肺累心,，引起胸痹，極難治愈,。積極治療肺系疾患,，勿使傳變，對臨床緩解期宜加強(qiáng)鍛煉,，增強(qiáng)體質(zhì),，提高機(jī)體抵抗力,，預(yù)防復(fù)發(fā)為主。應(yīng)宣傳,、教育病人自覺戒煙,，避免和減少各種誘發(fā)因素。薛某某,，女,，67歲。 初診日期：1969年12月12日,。 |
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