在實(shí)際臨床工作中,，沙庫巴曲纈沙坦鈉片不僅能夠改善心衰患者的左心室射血分?jǐn)?shù),、心衰癥狀、降低心衰住院風(fēng)險,，還能降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,、起到一定降壓作用，是心衰合并高血壓患者的更優(yōu)選擇,。

點(diǎn)評專家

許頂立教授

許頂立,，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科教授、主任醫(yī)師,，博士生導(dǎo)師,，首批廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會委員兼代謝性心臟病學(xué)組副組長,；中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常務(wù)委員兼聯(lián)絡(luò)與國際交流工作委員會副主任委員,；中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會副主任委員；中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常務(wù)委員,；中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會常務(wù)理事等,。獲聘為《中華內(nèi)科雜志》、《中華心血管病雜志》,、《中華老年心腦血管病雜志》,、《中華心力衰竭和心肌病雜志》等雜志編委；《中華高血壓雜志》,、《內(nèi)科急危重癥雜志》常務(wù)編委,；《心臟雜志》副主編。

心衰合并高血壓,？ARNI類藥物一箭雙雕

心衰患者的心功能已經(jīng)是風(fēng)雨飄搖,，再合并了一個高血壓簡直是雪上加霜。心衰時,，心室已經(jīng)發(fā)生重構(gòu),，心肌收縮能力本就不足,；而高血壓又增加了心臟泵血的后負(fù)荷，負(fù)重累累的心功能更是不堪一擊,。有沒有一種藥物,，能夠同時針對心室重構(gòu)和高血壓兩方面病理生理機(jī)制起作用呢？

全球首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片）,，給了這個問題一個答案。它能夠同時作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS系統(tǒng)）和利鈉肽系統(tǒng),，既能影響心衰進(jìn)展,，又影響患者血壓水平，對心衰合并高血壓的患者,，可謂是起到一箭雙雕的作用,。

“心衰治療金三角”，即血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻斷劑（ACEI/ARB）,、醛固酮受體拮抗劑（MRA）和β受體阻滯劑,，已成為慢性心衰的基本治療方案。而在最新頒布的歐美及中國心衰指南中,， ARNI類藥物被推薦用于替代ACEI或ARB,，以進(jìn)一步降低發(fā)病率和死亡率。

在實(shí)際臨床工作中,，沙庫巴曲纈沙坦鈉片更被證實(shí)不僅能夠改善心衰患者的左心室射血分?jǐn)?shù),、心衰癥狀、降低心衰住院風(fēng)險,，還能降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,、起到一定降壓作用，是心衰合并高血壓患者的更優(yōu)選擇,。

真實(shí)病例分享,，ARNI顯著改善心衰癥狀

病例

（本病例由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院張阿蓮醫(yī)生提供）

■ 病例資料

患者男，37歲,，以“咳嗽咳痰10天,，伴活動后氣促1周”入院。

現(xiàn)病史：

患者10天前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽,，咳白色黏液痰,，1周前出現(xiàn)活動后氣促，伴尿量減少,，入院前1天出現(xiàn)面部浮腫,，無發(fā)熱，無頭暈心悸,，無惡心嘔吐,，無明顯胸悶胸痛,、無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無咳粉紅色泡沫痰,、遂至我院急診,。

查胸部CT提示：雙肺炎癥可能，經(jīng)治療后復(fù)查,，右肺中葉結(jié)節(jié),，心包積液，查白細(xì)胞12.1*10⁹/L,，血電解質(zhì)正常,，肌酐103 umol/L，肌鈣蛋白I（TNT-I ）0.43 ng/ml,，利鈉肽（BNP）1701 pg/ml,，急診給予抗感染、改善供血治療,，隨后收入我科,。

既往史：

患者2015年2月因類似癥狀入我科治療，行冠脈造影提示右冠無明顯狹窄,，左主干正常,，前降支近段30%狹窄，回旋支粗大,，近段管壁不規(guī)則,；心超提示左房左室增大，射血分?jǐn)?shù)（EF） 34.1%,，診斷為擴(kuò)張型心肌病,，出院后長期口服培哚普利片、琥珀酸美托洛爾緩釋片等,，期間無明顯不適,。

個人史：

有高血壓病史；否認(rèn)糖尿病,、吸煙史,；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,，否認(rèn)手術(shù)外傷史,，否認(rèn)藥物及食物過敏史。

入院查體：

• 一般情況：體溫36.7℃,、血壓165/122 mmHg,、脈搏102次/分、心率102次/分,。

• ?？魄闆r：雙肺呼吸音粗,，未及明顯干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音,；心界向左下擴(kuò)大,，心率102 bpm，律不齊,，可及早搏,，未及病理性雜音。

• 其他陽性體征：雙下肢輕度水腫,、肝頸靜脈回流征陽性,，無頸靜脈怒張，肝脾肋下未及,。

輔助檢查：

BNP：1701 pg/ml； 肌鈣蛋白：0.43 ng/ml,； 血常規(guī)檢查：白細(xì)胞12.1*10⁹/L,，血電解質(zhì)正常，肌酐103 umol/L,；尿常規(guī),、肝腎功能、血糖血脂,、電解質(zhì)等無陽性結(jié)果,。

入院心電圖檢查結(jié)果：竇性心動過速、房早,。

影像檢查：

圖1.入院心臟超聲檢查結(jié)果：EF 24.2%,，1.左房左室增大，左室肥厚,，左心功能明顯降低,；2.右心功能偏低；3.二尖瓣,、三尖瓣輕度反流,；4.中重度肺動脈壓力增高；5.中等量心包積液,。

圖2.心臟磁共振檢查結(jié)果：擴(kuò)張型心肌病,，左心功能減弱,。二尖瓣三尖瓣關(guān)閉不全。心包積液,。

■ 初步診斷：

1. 擴(kuò)張型心肌病 ;

2. 全心衰（左室射血分?jǐn)?shù)降低）心功能III級（NYHA分級）;

3. 原發(fā)性高血壓2級（極高危組）,。

■ 治療經(jīng)過：

患者必要指標(biāo)及入選參考標(biāo)準(zhǔn)：NYHA分級為III級，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）24.2%,，BNP 1701 pg/ml,。

治療方案選擇“心衰治療金三角”，以沙庫巴曲纈沙坦鈉片替代培哚普利,。

表1.患者初始治療用藥方案（2018.11.9）

治療效果評估：

患者心衰癥狀緩解,。但血壓仍偏高，故將沙庫巴曲纈沙坦鈉片滴定至200 mg bid（2018.12.13）,；同時增加琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg qd,。

調(diào)整用藥后，患者無明顯不良反應(yīng),，血壓控制良好,。

圖3.2周后復(fù)查心超結(jié)果：EF上升至36.6%，左房左室較前縮小,，心包積液量少-中等,。

沙庫巴曲纈沙坦鈉治療后，患者氣促及雙下肢水腫明顯緩解,，活動耐力提升,。

• 體格檢查：血壓：138/90 mmHg，雙肺呼吸音粗,，未及明顯干濕性啰音,，心界向左下擴(kuò)大，心率90 bpm,，律齊,，未及病理性雜音，腹平軟,，移動性濁音（-）,，肝脾肋下未及，雙下肢不腫,。

• 常規(guī)檢查：BNP（化學(xué)發(fā)光法） 274 pg/ml,；腎功能：血清肌酐 82 umol/L,；電解質(zhì)正常。

• 心力衰竭分級：NYHA II級,，一般體力活動不受限,。

■ 病例點(diǎn)評：

1. 診斷方面：許頂立教授點(diǎn)評，從目前提供的資料“高血壓多年”,，“2015年有心衰癥狀和LVEF降低” ,，入院時初步診斷可考慮為：

• 慢性心力衰竭急性加重（也可寫為急性心力衰竭）；

• 高血壓病,，左室擴(kuò)大伴肥厚,，左室射血分?jǐn)?shù)減低，全心衰竭,，心功能III級,；

• 冠狀動脈粥樣硬化；

• 肺部感染,？

長期血壓未達(dá)標(biāo)可能是該患者心力衰竭的主要原因,，本次住院可能有肺部感染的誘因（建議檢測降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)）,。

2. 許頂立教授點(diǎn)評贊同，該患者有應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉的指征,，且臨床效果良好,。

《中國心力衰竭指南2018》指出：

• 對于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者,，若能夠耐受ACEI/ARB,，推薦以ARNI替代 ACEI/ARB，以進(jìn)一步降低心力衰竭的發(fā)病率及死亡率,。

• 高血壓合并射血分?jǐn)?shù)下降的心衰（HFrEF）建議將血壓降到<130/80 mmHg（Ⅰ,，C），降壓藥物優(yōu)選ACEI/ARB和β受體阻滯劑,；血壓仍不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合利尿劑和/或醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ,，C）；

• 若血壓還不達(dá)標(biāo),，可聯(lián)合使用氨氯地平（Ⅰ,，A）或非洛地平（Ⅱa，B）,；

• 禁用α 受體阻滯劑（Ⅲ,，A）、莫索尼定（Ⅲ,，B）,、地爾硫卓和維拉帕米（Ⅲ,，C）。

3. 許頂立教授還指出,，患者隨訪時“血壓138/90 mmHg,，心率90 bpm”都未達(dá)標(biāo)，在增加β受體阻滯劑劑量的同時,，可考慮：

（1）加用伊伐布雷定,，使目標(biāo)心率<70 bpm；

（2）加用氨氯地平或非洛地平（注意首劑從小劑量開始）,。