近日,，歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭協(xié)會(huì)針對當(dāng)前心衰治療不足的問題，發(fā)布了一份心衰患者個(gè)體化用藥的共識(shí)文件,。

共識(shí)介紹,，雖然對于收縮性心衰的治療證據(jù)充分，指南推薦明確,，但多數(shù)心衰患者用藥劑量不足,，主要原因是血壓低、心率過快或過慢,、腎功能不全,、高鉀血癥以及合并癥多等影響了用藥。

其中尤其值得注意的是,，有超出50%的心衰患合并慢性腎病,，而估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）的變化也影響了藥物的合理應(yīng)用,。

表1 心力衰竭中常見的合并癥以及對使用指南指導(dǎo)的藥物治療的影響

“新四聯(lián)”屬于核心用藥

目前治療心衰的核心藥物包括ACEI/ARB/血管緊張素腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑,、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2抑制劑（SGLT2i）,。

這幾種藥物可降低患者死亡率和心衰住院率，所有心衰患者都應(yīng)開始使用這些藥物,。

這些核心藥物中除SGLT2i,，其余藥物均會(huì)影響血壓、心率或血鉀水平,，并且需要調(diào)整劑量和滴定加量,。

不過共識(shí)也指出，不是每位患者都能這四種藥物,，因此有必要根據(jù)患者臨床情況,、生物標(biāo)志物和影像學(xué)等，對藥物進(jìn)行優(yōu)化,。

這份共識(shí)就9種心衰患者進(jìn)行了分別推薦,，以期充分優(yōu)化治療。

圖1 根據(jù)不同臨床情況對射血分?jǐn)?shù)減低的心衰治療進(jìn)行的藥物調(diào)整

1. 低血壓但心率快

低血壓尚無清晰定義,，通常指收縮壓<90 mmHg,。此時(shí)應(yīng)分析低血壓的原因，如血容量低,、出血或感染等,。

此外還應(yīng)了解一下所用的其他藥物如硝酸酯類、鈣拮抗劑和其他擴(kuò)血管藥物,，若不能改善預(yù)后,，可以停用。

若血容量正常,，利尿劑可減量或停用,，之后進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。

只有當(dāng)患者血壓低且有癥狀時(shí),，才調(diào)整“新四聯(lián)”藥物,。

心率最好維持在60次/min。β受體阻滯劑應(yīng)逐漸滴定到把劑量或最大耐受劑量,。

若患者停用了不必要的降壓藥后,，血壓低且有癥狀，可能需要減少或停用β受體阻滯劑,?？煽紤]使用伊伐布雷定，減慢心率而不影響血壓。

MRA 和 SGLT2i 對血壓的影響非常小,，一般沒必要停用,。

收縮壓 <100 mmHg 的患者，禁用沙庫巴曲/纈沙坦,。

2. 低血壓,、低心率

考慮引發(fā)低血壓的原因和用藥。只有當(dāng)?shù)脱獕呵矣邪Y狀時(shí),，再調(diào)整新四聯(lián)藥物,。

MRA 和 SGLT2i 對血壓的影響非常小，沒必要停用,。

若心率<50 bpm，或伴有癥狀性心動(dòng)過緩,，可能需減少β受體阻滯劑用量,。

3. 血壓正常、心率慢

慎用減慢心率藥物,，如地爾硫?,、維拉帕米、地高辛和抗心律失常藥物,。

如果心率<50 bpm或伴有癥狀性心動(dòng)過緩,，可減量伊伐布雷定或停用；或減少β受體阻滯劑,。

4. 血壓正常,、心率快

增加β受體阻滯劑達(dá)到靶劑量。

《應(yīng)用β腎上腺素能受體阻滯劑規(guī)范治療冠心病的中國專家共識(shí)》推薦,，冠心病合并心衰患者應(yīng)長期使用β受體阻滯劑,，且用藥遵循“BETA”原則，即Beneficial assessment（獲益評估）,、Enough dosage（足量應(yīng)用）,、Timely usage（及時(shí)使用）、Adequate titration（充分滴定）,。

竇性心律持續(xù)>70 bpm,，β受體阻滯劑聯(lián)用伊伐布雷定控制心率會(huì)更好，且在不增加不良反應(yīng)的情況下容易上調(diào)β受體阻滯劑,。

增加ACEi/ARB,、ARNI至目標(biāo)劑量。

5. 血壓正常,，合并房顫

房顫心衰患者最佳靜息室率可能在60~80 bpm,。心率不是房顫收縮性心衰死亡的預(yù)測指標(biāo)。

β受體阻滯劑達(dá)到最大耐受劑量或不利，室率<70 bpm提示預(yù)后差,。

盡量使用抗凝藥物,。

6. 低血壓，合并房顫

β受體阻滯劑獲益證據(jù)不足,，必要時(shí)可減少或停用該藥,。

地高辛可替代β受體阻滯劑控制心率，應(yīng)保持心率>70 bpm,。

啟動(dòng)有助于降低死亡和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的藥物或適當(dāng)上調(diào)這些藥物的用量,，如ACEI或ARNI。

MRA和SGLT2i對血壓的影響非常小,，沒必要停用,。

患者應(yīng)始終接受抗凝治療，如無禁忌最好使用非維生素K拮抗劑口服抗凝藥物,。

7. 心衰合并慢性腎病

大多數(shù)隨機(jī)對照試驗(yàn)排除了嚴(yán)重慢性腎病患者,，藥物安全性和有效性證據(jù)有限。

若在ACEI/ARB,、ARNI滴定期間腎功能惡化,，肌酐升高>100%或血鉀升高>5.5 mEq/L，應(yīng)考慮暫停用藥,。

若血肌酐較基線增加<50%且<3 mg/dL,，eGFR>25，可減少ACEI/ARB,、ARNI劑量,。建議不良反應(yīng)緩解后重新啟動(dòng)。

當(dāng)肌酐水平增加 >100% 或達(dá)到 >3.5 mg/dL,，或 eGFR <20時(shí),，才應(yīng)停用ACEI/ARB/ARNI。

對于eGFR低至30的患者,，β受體阻滯劑可安全給藥,，并有助于降低死亡率。

如果血鉀≤5.0 mEq/L,，高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)低且肌酐升高具有臨床意義,，對于eGFR低至30的患者，MRA可給藥,。在啟動(dòng)或加量MRA后1~4周,，需監(jiān)測血鉀水平，并隨后定期檢查,。

ARNI可使用直至 eGFR <30,。

SGLT2i 達(dá)格列凈和恩格列凈已被證明對于eGFR>20~25的患者,，可安全有效改善心血管和腎臟終點(diǎn)。

還有證據(jù)顯示,，達(dá)格列凈對于eGFR<20的患者也有益,。

值得注意的是，使用SGLT2i 最初幾天,，eGFR會(huì)有所輕微下降,，這時(shí)無需停藥，反而這種eGFR可逆的降低與腎功能長期獲益有關(guān),。

其他藥物可能會(huì)惡化腎功能,，如非甾體抗炎藥，因此無必要最好不要服用,。

8．出院前

30%的心衰住院患者在出院時(shí)仍有殘留充血表現(xiàn),，尤其是三尖瓣關(guān)閉不全、糖尿病及貧血的患者,。

如果這些患者未接受β受體阻滯劑治療,，或此時(shí)未服用β受體阻滯劑，則不應(yīng)將其作為一線治療,，β受體阻滯劑治療或會(huì)導(dǎo)致臨床惡化。

已經(jīng)接受足量ACEI治療的患者,，若收縮壓>90~100 mmHg,，應(yīng)使用ACEI或ARNI。

在充血或低血壓患者中,，使用MRA和SGLT2抑制劑是安全的,。

恩格列凈在這些患者中耐受性良好，并降低了60天時(shí)心衰惡化,、心衰再住院或死亡的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率,。

在因心衰住院的糖尿病患者中，出院前或出院后立即使用索格列凈降低了心血管死亡,、心衰住院和緊急就診的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率,。

9．應(yīng)用了新四聯(lián)后仍高血壓的心衰

對于合并高血壓的患者，看一下是否使用了增加血壓的藥物,，如非甾體類抗炎藥,、皮質(zhì)激素或支氣管擴(kuò)張劑。

若患者在最佳劑量的指南指導(dǎo)藥物治療下仍有高血壓,，則應(yīng)聯(lián)合使用硝酸異山梨酯和肼苯噠嗪來控制血壓,。

來源：

[1] Rosano GMC, Moura B, Metra M, et al. Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy. A consensus document of the Heart Failure Association of the European  Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure, 2021; 23, (6):872-881.