作者：廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科骨髓細(xì)胞室  朱松山 羅裕 林中原 陳艷云

15歲男性青少年,，近兩周無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱,，峰值為40℃，熱型不定,，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“退熱藥”口服等治療后熱退,，此后仍反復(fù)發(fā)熱、咳嗽,，逐漸出現(xiàn)四肢乏力,、雙下肢浮腫、不能行走,，診斷考慮“貧血查因,、發(fā)熱查因、肺部感染,、I型呼吸衰竭,、心力衰竭”，予補(bǔ)液,、多巴胺升壓等對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)往我院急診?，F(xiàn)患兒神志清楚，精神欠佳,，食欲下降,，近1月體重明顯下降,。查體，T：36.6℃,，P：136次/,，R：20次/分，BP：80/46mmdHg,，重度貧血貌,，前胸部可見4處類圓形淤點(diǎn)，瘀斑,。淺表淋巴結(jié)未捫及,，瞼結(jié)膜、口唇蒼白,，呼吸急促,，雙肺呼及音粗，未聞及干濕性啰音,。心率136次/分,，奔馬律，未聞及明顯心臟雜音,。腹平坦,，腹肌稍緊張，伴有壓痛,，肝肋下6cm可觸及，脾臟肋下5cm可觸及,，質(zhì)地中等,，腸鳴音3-4次/分。四肢端涼,，指甲蒼白,。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm,，對(duì)光反射靈敏,，四肢肌力檢查不配合，四肢肌張力高,，生理反射存在,，病理反射來(lái)引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC：1.38X10⁹/L,，RBC：2.01 x 10¹²/L,，Hb：35g/L，PLT：24X10⁹/L,。

凝血功能：PT：19.8s,，INR：1.7,，APTT：69.8s，F(xiàn)IB：1.09g/1,。

相關(guān)檢測(cè)見下表：

骨髓涂片檢查：骨髓可見噬血細(xì)胞,，分類不明細(xì)胞占10%，該類細(xì)胞胞體大,，呈圓形或不規(guī)則形,，細(xì)胞核呈圓形或類圓形，一個(gè)到多個(gè),，染色質(zhì)較粗糙,，核仁隱顯不一，一個(gè)或多個(gè),；胞漿量豐富,，呈藍(lán)色，邊緣色較深,；該類細(xì)胞PA（-）,；見下圖。

骨髓活檢：造血組織增生活躍,，骨小梁旁及血竇旁見片狀大細(xì)胞，胞質(zhì)透明,。細(xì)胞境界清楚,。細(xì)胞周圍見紅染的基質(zhì)。細(xì)胞核大小較一致,，輕微扭曲,，染色質(zhì)細(xì)膩，未見核仁,；偶見核分裂,。另見較多殘留灶性組織。原位雜文：EBER（+）,。

免疫組化：大細(xì)胞CD3（+）,；CD20X2（-）；CD45R0（+）,；CD56（-）,；TDT（-）；殘術(shù)造血組織CD31（+）；CD34X2（-）,；E-Cadherin（+）,；MPO（+）；CD68（+）,；特殊染色：PAS （-）,。

診斷：兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴組織增殖性疾病，考慮為兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴瘤,，請(qǐng)結(jié)合臨床,。

綜合診斷：兒童系統(tǒng)性EBV陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴瘤。

患者于入院后10余天因病情惡化,，不幸病故,。

近年來(lái)，由于EBV感染可引起不同亞群淋巴細(xì)胞的增殖,，導(dǎo)致各種類型的B細(xì)胞,、T細(xì)胞和NK細(xì)胞的淋巴增殖性疾病，引起了廣泛的關(guān)注,。2008年,，WHO對(duì)造血和淋巴組織腫瘤的分類引入了一種新的T細(xì)胞淋巴增殖性疾病，稱為“兒童系統(tǒng)性EB病毒陽(yáng)性T細(xì)胞淋巴組織增生性疾?。▋和到y(tǒng)性EBV+T-LPD）”^[1],。

該類疾病相當(dāng)罕見，似乎有種族偏好,，它在亞洲和南美洲比較普遍,，很少出現(xiàn)在西方國(guó)家。亞洲報(bào)告的大多數(shù)病例是日本人,，少見于成人,。呈暴發(fā)性或亞急性的臨床過(guò)程， 以EBV感染,、具有活化細(xì)胞毒表型的T淋巴細(xì)胞克隆性增殖為特征， 之前以“兒童暴發(fā)性EBV+ TLPD”,、“散發(fā)致死性傳染性單核細(xì)胞增多癥”,、“臺(tái)灣兒童暴發(fā)性噬血綜合征”、“日本致死性EBV相關(guān)性噬血綜合征”及“嚴(yán)重的慢性活動(dòng)性EBV感染”等名稱報(bào)道的病例多屬此類,。

最常累及肝,、脾，其次為淋巴結(jié),、骨髓,、皮膚等，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最常見，其次為肝功能異常,，脾臟增大,，血小板減少，貧血,，淋巴結(jié)增大,，噬血細(xì)胞綜合征，其他少見表現(xiàn)還有蚊蟲叮咬過(guò)敏等,。在2016年,，WHO對(duì)其分類進(jìn)行了更新與規(guī)范，從淋巴增生性疾病改為淋巴瘤,，稱為兒童系統(tǒng)性EBV+T細(xì)胞淋巴瘤（兒童系統(tǒng)性EBV+TCL）,，借此希望可以區(qū)分它與慢性活動(dòng)性EBV感染^[2]（Table 1）。

兒童系統(tǒng)性EBV+TCL具有暴發(fā)性的臨床過(guò)程的特點(diǎn),，通常伴隨有噬血細(xì)胞綜合征的表現(xiàn),。鑒別診斷包括急性EBV相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征，但在某些噬血細(xì)胞綜合征患者中對(duì)HLH-94治療方案反應(yīng)良好,，故急性EBV相關(guān)的噬血細(xì)胞綜合征并不被認(rèn)為是腫瘤,。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道EBV+TCL對(duì)一般抗病毒，免疫調(diào)節(jié)治療無(wú)效,，激素和聯(lián)合化療也僅能緩解,。異基因造血干細(xì)胞移植是有效的手段之一^[3]。

通過(guò)本案例發(fā)現(xiàn)兒童系統(tǒng)性EBV+TCL的臨床表現(xiàn),，實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查與噬血細(xì)胞綜合征極為相似,，在缺乏骨髓細(xì)胞學(xué)及活檢檢查的情況下極容易誤診為噬血細(xì)胞綜合征。因此,，對(duì)于長(zhǎng)期發(fā)熱,，血細(xì)胞減少的患者除了要求我們?cè)谕科蟹e極尋找噬血細(xì)胞外，還要特別留意異常細(xì)胞,，尤其是涂片邊緣（俗稱“海岸線”）認(rèn)真閱片,，有條件者可建議臨床在骨髓活檢取材時(shí)制備點(diǎn)片（或印片/滾片），借此可提高異常細(xì)胞的檢出率,。同時(shí)需結(jié)合骨髓,、淋巴結(jié)活檢，方可有效的減少該病的漏診率和誤診率,。

EBV+TCL是一種罕見的涉及多種實(shí)體組織的疾病,，明確診斷需要臨床、病理和輔助檢查相互配合,。利用分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)EBV有助于診斷,。由于本病發(fā)病率低,，尚未見有系統(tǒng)，全面的報(bào)道,，本病例的形態(tài)特征僅代表個(gè)案,，不可一概而論，研究應(yīng)繼續(xù)積累更多病例,，以便更好地了解其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和臨床特征^[4],。

（注：本圖片均為手機(jī)拍攝）

【參考文獻(xiàn)】

[1] Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissue. Lyon: IARC; 2008.

[2] Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016 May 19;127(20):2375-90.

[3] Cohen J . Characterization and treatment of chronic active Epstein-Barr virus disease : a 28-year experience in the United States[J]. Blood, 2011, 117(22):5835-49.

[4] Huang W , Lv N , Ying J , et al. Clinicopathological characteristics of four cases of EBV positive T-cell lymphoproliferative disorders of childhood in China[J]. International Journal of Clinical & Experimental Pathology, 2014, 7(8):4991.