小編按：「全血細(xì)胞減少」是血液科永恒不變的考點(diǎn),，與其臨陣抱佛腳,，不如和協(xié)和八一起學(xué)習(xí)！回復(fù)「全血細(xì)胞減少」可查看本文,。

全血細(xì)胞減少指外周血中,，同時(shí)滿足：

① WBC↓（<4.0×10^9>

② HGB↓（<100g>

③ PLT↓（<100×10^9>

是一種臨床診斷，需要進(jìn)行病因鑒別,。本文僅討論獲得性全血細(xì)胞減少,。

圖1. 全血細(xì)胞減少病因

AA，aplastic anemia,，再生障礙性貧血,；

MDS，myelodysplastic syndrome,，骨髓異常增生綜合征

CTD,，connective tissue disease，結(jié)締組織病

SLE,，systemic lupus erythematosus系統(tǒng)性紅斑狼瘡

RA,，rheumatoid arthritis類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

NHL，non-Hodgkin lymphoma非霍奇金淋巴瘤

1,、骨髓增生減低或無效造血：

具體包括造血干細(xì)胞或微環(huán)境異常,、無效造血,、異?？寺∫种普Ｔ煅?/span>

• 再生障礙性貧血、骨髓纖維化等血液系統(tǒng)疾病及感染,、放化療等非血液系統(tǒng)因素均可導(dǎo)致造血干細(xì)胞或微環(huán)境異常,。

• 無效造血時(shí)細(xì)胞分化、成熟障礙,，凋亡增加,，表現(xiàn)出病態(tài)造血，如骨髓異常增生綜合征,，其骨髓增生呈高度異質(zhì)性,，可表現(xiàn)為正常/活躍，也可為增生低下,，但外周血常表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少,。

• 異常克隆浸潤骨髓,，可分泌細(xì)胞因子,、炎癥因子，占據(jù)正常血細(xì)胞空間,、影響造血微環(huán)境,，從而導(dǎo)致正常造血減少。

2,、外周消耗過多/分布異常：

具體包括脾亢和免疫介導(dǎo)破壞增加,。

• 脾亢可為淤血性（e.i. 肝臟疾病、門脈高壓）,，亦可繼發(fā)于其他因素導(dǎo)致的單核-巨噬系統(tǒng)-淋巴組織增生,，如血液病（e.i. 非霍奇金淋巴瘤）,、感染（e.i. 布氏桿菌,、利士曼原蟲）、噬血細(xì)胞綜合征等,。

• 機(jī)體免疫異常時(shí)可產(chǎn)生抗體,，與造血細(xì)胞交叉反應(yīng)，從而導(dǎo)致全血細(xì)胞減少,，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、Evans綜合征、藥物（e.i.奎寧,、磺胺,、利福平）等。

3,、正常造血減少+外周消耗/分布異常：

綜合了1和2的兩類原因,，具體見于自身免疫病和感染,。

• 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病導(dǎo)致全血細(xì)胞減少的原因常為前文所述的免疫介導(dǎo)破壞增加，也偶見骨髓增生抑制和嗜血細(xì)胞綜合征,。

• 不同病原體造成的感染間本身存在異質(zhì)性,，即使是同一種病原體，在不同時(shí)相也可能從不同方面影響造血,。如：急性病毒感染（CMV,、EBV、HIV）時(shí),，骨髓正常造血受抑制,，同時(shí)可繼發(fā)淋巴組織增生、脾亢等,，從而導(dǎo)致外周消耗增加,、分布異常。微小病毒B19,、HHV6,、軍團(tuán)菌感染或移植患者CMV感染主要影響正常造血。布魯氏桿菌,、利士曼原蟲感染主要增加了血細(xì)胞外周消耗,。

圖2 全血細(xì)胞減少的診斷思路

MA,，megaloblastic anemia巨幼細(xì)胞性貧血 

首先應(yīng)查血常規(guī),、血涂片,、網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨穿（涂片+活檢）,。血常規(guī)可提示全血細(xì)胞減少的程度,。骨髓檢查可判斷骨髓增生程度，并檢出骨髓替代（即骨髓癆）,。

1,、 血常規(guī)，血涂片,、網(wǎng)織紅細(xì)胞：

重度全血細(xì)胞減少,，鑒別診斷范圍可縮小至AA、葉酸或維生素B12缺乏或惡性血液病(e.i. AML),。

2,、病理學(xué)：骨髓涂片+活檢

【骨髓替代】骨髓浸潤性疾病，如實(shí)體轉(zhuǎn)移瘤,、血液系統(tǒng)腫瘤,、骨髓纖維化、肉芽腫性疾病等,。發(fā)現(xiàn)骨髓浸潤性疾病需完善其他血清學(xué)（e.i. 免疫固定電泳,、腫瘤標(biāo)記物）,、影像學(xué)（e.i. BUS、PET-CT,、HRCT）等篩查。

【骨髓增生】如未發(fā)現(xiàn)骨髓替代,，可根據(jù)增生情況鑒別,。增生低下見于骨髓增生減低或無效造血者（見上文），增生正常/活躍見于MDS,、MA,、PNH等，但少數(shù)情況下,，MDS,、PNH也可表現(xiàn)為增生低下，以下列舉了常見的增生活躍或低下的疾?。?/span>

① 噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥：早期為正?；蛟錾撬柘螅梢詿o組織細(xì)胞增生,，后期可出現(xiàn)單核,、巨噬細(xì)胞增多，尤其是典型的巨噬細(xì)胞吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象,，部分患者可出現(xiàn)低增生骨髓象,。反復(fù)骨穿對發(fā)現(xiàn)組織細(xì)胞增生有幫助。

② 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：SLE合并全血細(xì)胞減少的患者因病因不同（見上文）,，骨髓增生情況可呈現(xiàn)異質(zhì)性,，可為不同程度增生低下，亦可因外周血細(xì)胞破壞代償性呈現(xiàn)正常-活躍增生,。

③ 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：典型PNH表現(xiàn)為溶血顯著,、骨髓功能正常，此類PNH導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少通常較輕,，骨髓呈正常/活躍增生,。而部分PNH合并不同程度的骨髓增生低下，部分合并AA,、MDS等,，此類患者骨髓多為低增生性，全血細(xì)胞減少程度較重,。

④ 感染：重癥感染也可導(dǎo)致全血細(xì)胞減少,，多數(shù)有隨原發(fā)病加重血象進(jìn)行性下降的過程，隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)血象逐漸好轉(zhuǎn),。骨髓象表現(xiàn)為增生減低或活躍,，粒系“成熟受阻”,，晚幼粒及桿狀粒比例增加，中性粒細(xì)胞胞漿顆粒明顯增多增粗,，表現(xiàn)為“中毒現(xiàn)象”,；少數(shù)也表現(xiàn)為顆粒明顯減少。

⑤ 骨髓異常增生綜合征：臨床仍以正常/活躍增生多見,。

** 不能遺忘的Tips：

Tip1：特異性的臨床表現(xiàn)

癥狀：骨痛提示骨髓浸潤,；關(guān)節(jié)腫痛提示免疫病、感染,。

體征：AA,、PNH、MDS,、MA患者極少見到肝脾腫大,；淋巴結(jié)質(zhì)硬提示惡性腫瘤

Tip2：白血病未必如其名

急性白血病外周WBC未必高（e.i. 非白血性白血病，aleukemic leukemia）,；骨髓增生未必活躍（e.i. 低增生性白血病hypoplastic acute leukemia）,。

*本文所有圖片均為原創(chuàng)