近日，歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）發(fā)布了無(wú)癥狀心律失常的管理共識(shí),，對(duì)無(wú)癥狀心律失常的管理提出專家共識(shí)建議（點(diǎn)擊查看要點(diǎn)）,，本文對(duì)共識(shí)中關(guān)于無(wú)癥狀房顫的內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)要整理。

無(wú)癥狀房顫通常是指在常規(guī)臨床檢查中偶然發(fā)現(xiàn),，或通過(guò)篩查檢測(cè)到的房顫,，并通體表心電圖記錄>30 s（表1）。

表1  無(wú)癥狀房顫的檢測(cè)：臨床情況、篩查方法和篩查工具

無(wú)癥狀房顫的真正患病率尚不清楚,。報(bào)告中的發(fā)病率從10%到40%不等,，取決于評(píng)估隊(duì)列的風(fēng)險(xiǎn)狀況、監(jiān)測(cè)強(qiáng)度和隨訪時(shí)間,，但在老年人,、男性和非陣發(fā)性患者中觀察到無(wú)癥狀房顫的可能性更大。有癥狀的患者（尤其是那些使用節(jié)律控制策略管理的患者）也可能發(fā)生無(wú)癥狀房顫,，特別是在房顫導(dǎo)管消融后,。事實(shí)上，在消融前植入心臟監(jiān)護(hù)儀的患者中,，消融后情況是無(wú)癥狀房顫發(fā)作的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,。由于無(wú)癥狀可能具有誤導(dǎo)性，因此基于癥狀的房顫負(fù)擔(dān)或消融成功評(píng)估通常是不準(zhǔn)確的,。另外,，房顫消融通常是為了治療過(guò)多的或復(fù)發(fā)的癥狀，因?yàn)榛颊呖赡芨鼉A向于沒(méi)有癥狀,。

房顫癥狀可能不僅僅由伴隨的心臟和非心臟疾病引起,，還可能由患者的心理和生理因素引起。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明,，無(wú)癥狀房顫可能預(yù)示著預(yù)后較差,，且發(fā)病率和死亡率高于有癥狀的房顫，這可能是由于后來(lái)轉(zhuǎn)診進(jìn)行血栓栓塞危險(xiǎn)分層和治療干預(yù)所致,。

無(wú)癥狀房顫患者的管理通常應(yīng)該與有癥狀患者遵循相同的原則,。一種綜合的方法，如ABC方法——抗凝治療避免卒中（優(yōu)化卒中預(yù)防）,，更好的癥狀管理（以患者為中心的癥狀指導(dǎo)心率或節(jié)律控制策略）,，以及心血管和合并癥風(fēng)險(xiǎn)因素管理（圖1）——總結(jié)了房顫管理的重要組成部分。雖然無(wú)癥狀房顫患者可能不用立即處理相關(guān)的癥狀,，但采取措施預(yù)防長(zhǎng)期房顫或降低心動(dòng)過(guò)速性心肌?。═ICMP）的風(fēng)險(xiǎn)是非常重要的。對(duì)無(wú)癥狀持續(xù)性房顫患者進(jìn)行節(jié)律控制試驗(yàn),，可能有助于區(qū)分真正的無(wú)癥狀房顫,。目前還沒(méi)有針對(duì)無(wú)癥狀房顫的治療效果隨機(jī)數(shù)據(jù)，但可以假設(shè)與有癥狀房顫的獲益類似,，至少在抗凝和心率控制策略方面如此,。

圖1  房顫更好的治療（Atrial fibrillation Better Care，ABC）方法總結(jié)了房顫管理中的一些重要組成部分

SAMeTT2R2評(píng)分有助于選擇VKA或NOAC,。女性,、年齡<60歲、有兩種或兩種以上共病（即高血壓,、糖尿病,、冠狀動(dòng)脈疾病/心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病,、充血性心力衰竭,、既往卒中、肺病,、肝臟或腎臟疾?。┖褪褂门cVKA（如胺碘酮）有相互作用的藥物，各計(jì)1分,；目前或近期煙草使用和非高加索族裔，各計(jì)2分,。評(píng)分>2可預(yù)測(cè)TTR控制不良,、全因死亡以及血栓栓塞、大出血和死亡的復(fù)合終點(diǎn),。

使用維生素K拮抗劑（VKA）或非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）達(dá)比加群,、利伐沙班、阿哌沙班或艾多沙班的口服抗凝治療（OAC）,，可有效降低房顫患者的卒中,、系統(tǒng)性栓塞和死亡風(fēng)險(xiǎn)。與VKA相比,，NOAC的療效相似,，但更安全，顱內(nèi)出血更少,，更便于長(zhǎng)期使用,。房顫患者是否使用OAC進(jìn)行血栓預(yù)防，取決于是否存在CHA2DS2-VASc卒中危險(xiǎn)因素,，而不是與心律失常相關(guān)的癥狀,。在無(wú)癥狀房顫的觀察性研究中，與不進(jìn)行治療相比,，使用OAC可顯著降低卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn),，抗凝的房顫組和匹配的無(wú)房顫對(duì)照組的殘余卒中風(fēng)險(xiǎn)相似。在無(wú)癥狀患者中,，良好的OAC長(zhǎng)期依從性可能特別具有挑戰(zhàn)性,，但在一項(xiàng)篩查檢測(cè)房顫的研究中，OAC的5年依從性為88%,，卒中發(fā)生率顯著下降,。

房顫消融術(shù)后是否可以停止OAC尚不確定，因?yàn)榉款潖?fù)發(fā)很常見(jiàn)，而且可能無(wú)癥狀,。因此,，目前的指南建議，在存在卒中危險(xiǎn)因素的情況下繼續(xù)使用OAC,，無(wú)論節(jié)律控制干預(yù)是否明顯成功,。OCEAN試驗(yàn)是一項(xiàng)正在進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在評(píng)估兩種抗栓治療策略（利伐沙班與阿司匹林）用于成功消融后有卒中危險(xiǎn)因素的房顫,。

隨著篩查工具的增加,，將會(huì)有越來(lái)越多的無(wú)癥狀個(gè)體被診斷為陣發(fā)性房顫，這些個(gè)體在常規(guī)心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖檢查中可能會(huì)被漏診,。在隨機(jī)臨床試驗(yàn)的事后分析,、房顫登記注冊(cè)研究和12項(xiàng)研究的薈萃分析中，房顫負(fù)擔(dān)增加反映在房顫臨床類型（陣發(fā)性,、持續(xù)性和永久性房顫）上,，并與卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。雖然陣發(fā)性房顫的卒中發(fā)生率通常低于非陣發(fā)性房顫（圖2A和B）,，但未接受抗凝治療的陣發(fā)性房顫患者和CHA2DS2-VASc評(píng)分>1分者的年卒中發(fā)生率很高（圖2A）,，這些患者應(yīng)使用OAC。值得注意的是,，接受抗凝治療的房顫患者的大出血發(fā)生率在不同房顫類型中大致相似（圖2C）,。房顫負(fù)擔(dān)增加也與TICMP、心衰,、認(rèn)知障礙/癡呆和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),。

圖2  不同房顫類型中，未接受抗凝治療（A）和接受抗凝治療（B）房顫患者的年卒中發(fā)生率,，以及服用OAC（C）患者的大出血發(fā)生率

與癥狀性心律失常相比,，無(wú)癥狀房顫的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更高（HR 1.6，95%CI 1.1-2.2）,。在發(fā)現(xiàn)5年和10年后,，分別有25%和50%的陣發(fā)性/持續(xù)性無(wú)癥狀房顫進(jìn)展為永久性房顫。越來(lái)越多的證據(jù)表明,，綜合的風(fēng)險(xiǎn)因素管理（例如降低血壓,、減輕體重、控制血糖和治療阻塞性睡眠呼吸暫停）和改變生活方式（例如體育鍛煉和心肺健康,、壓力管理）可以減輕房顫負(fù)擔(dān),。這些干預(yù)措施尚未在無(wú)癥狀房顫患者中進(jìn)行特異性研究，但獲益可能與有癥狀的患者類似,。

許多觀察性研究表明,，房顫導(dǎo)管消融成功后房顫負(fù)擔(dān)減少,，可以降低房顫相關(guān)主要終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，包括心衰,、卒中和死亡,。然而，觀察數(shù)據(jù)有許多局限性,，目前不建議將房顫消融用于取代長(zhǎng)期OAC,。目前正在進(jìn)行的幾項(xiàng)隨機(jī)研究（例如CABANA、EAST和OAT研究）,，正在探索用房顫消融進(jìn)行節(jié)律控制的效果,。

在CASTLE-AF研究中，房顫消融與常規(guī)心律控制相比,，使死亡率降低了47%,。在CABANA試驗(yàn)中，導(dǎo)管消融與藥物治療相比,，死亡,、致殘性卒中、嚴(yán)重出血或心臟驟停的主要終點(diǎn)沒(méi)有顯著差異,，盡管消融組的癥狀得到改善,。

無(wú)癥狀房顫患者是否（以及如何）可以從房顫消融中獲益仍需進(jìn)一步研究,。房顫的偶然診斷可能誘發(fā)易感患者的癥狀,，因?yàn)樗麄円庾R(shí)到了心臟狀況，甚至房顫消融失敗也可能對(duì)這些患者中產(chǎn)生安慰劑效應(yīng),。節(jié)律控制（例如使用電復(fù)律）可以鑒別似乎無(wú)癥狀的患者,，這些患者通過(guò)調(diào)整生活方式或具有非典型癥狀而潛意識(shí)地適應(yīng)了房顫。在許多情況下,，可以在心臟復(fù)律后考慮進(jìn)行抗心律失常藥物試驗(yàn),，然后再考慮消融。雖然這些患者在成功消融后可能會(huì)改善癥狀,，但手術(shù)失敗可能會(huì)使真正無(wú)癥狀的患者因術(shù)后房性心動(dòng)過(guò)速而出現(xiàn)癥狀（24%~34%的患者報(bào)告了這種情況）,。

對(duì)無(wú)癥狀患者進(jìn)行房顫消融的決策應(yīng)是一個(gè)共享的知情過(guò)程，不僅要考慮潛在的獲益（等待隨機(jī)研究的進(jìn)一步證據(jù)）,，還要考慮手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥（≤4%）和患者的價(jià)值觀和對(duì)治療和結(jié)局的偏好（圖1）,。盡管在無(wú)癥狀患者中難以確定診斷前的確切房顫持續(xù)時(shí)間，但對(duì)于部分陣發(fā)性或持續(xù)性（但不是長(zhǎng)期持續(xù)性）房顫的年輕患者,，可考慮進(jìn)行房顫消融（IIb,， C） 。

房顫的大多數(shù)管理原則也適用于房撲,。雖然部分報(bào)告顯示房撲的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)略低,，但同樣存在抗凝適應(yīng)證,。然而，房撲的研究比房顫要少得多,。目前對(duì)無(wú)癥狀房撲知之甚少,，但治療方案也包括初始心率控制和考慮心臟復(fù)律和/或消融。

文獻(xiàn)索引：David O. Arnar, Georges H. Mairesse, Giuseppe Boriani, et al. Management of asymptomatic arrhythmias: a European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document, endorsed by the Heart Failure Association (HFA), Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), and Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), European Society of Cardiology. 2019. doi:10.1093/europace/euz0462019 Mar 18