樓主在ICU跟值了2個(gè)月,，后來(lái)獨(dú)值2個(gè)月，去麻醉科學(xué)習(xí)插管半個(gè)月,，然后回來(lái)ICU再獨(dú)值了2個(gè)月,，期間在ICU也遇到過(guò)氣管插管情況，雖跌跌撞撞,，但一路還算平安（有曾經(jīng)插入食管的,，馬上判斷，重插成功,。）

但上個(gè)月發(fā)生了一件“氣管導(dǎo)管可能誤入食管的事件”。

60歲男性,，惡性腫瘤病史,，血氧不好，插管后我判斷成功的標(biāo)志：

1,、氣管導(dǎo)管氣流聲明顯,；

2、氣管導(dǎo)管在呼吸相有水蒸氣，吸氣相消失（但也有人認(rèn)為導(dǎo)管在胃內(nèi)也會(huì)有這樣的情況）

3,、呼吸機(jī)波形正常，壓力-時(shí)間曲線有峰壓,、平臺(tái)壓然后下降至PEEP水平,，周而復(fù)始；如果是在食管,、胃內(nèi)的話應(yīng)該波形不是這樣的。

4,、聽(tīng)診呼吸音明顯

5,、我捏皮球的時(shí)候血氧可以升至80%,，不捏時(shí)就60%,。

但我很糾結(jié)，因?yàn)橛衅渌飨蟊砻鲗?dǎo)管可能在胃里,。

1,、血氧不升反降，維持在SpO2 60%左右,，最終死亡

2,、在胃部聽(tīng)診氣過(guò)水聲也比較明顯（捏皮球時(shí)），我不確定是真的在胃里面,，還是氣管傳到過(guò)來(lái)的聲音,。

3、最要命的是,，患者肚子逐漸鼓了起來(lái),。

直到，我用纖維支氣管鏡看了一下的時(shí)候,，才清楚看到導(dǎo)管在氣管,，因?yàn)槲铱吹搅寺⊥唬吹搅藲夤墉h(huán),，看到了左右支氣管?？墒?，為什么患者血氧不能改善呢？為什么患者肚子逐漸鼓脹呢？

后來(lái)病例討論,，主任初始認(rèn)為可能插在食管了,，后來(lái)聽(tīng)我說(shuō)纖支鏡看了在氣管，才放心,，考慮死亡原因可能是肺栓塞,。

這件事不了了之，還好家屬?zèng)]意見(jiàn),，畢竟是腫瘤病人,，但我自己始終還沒(méi)能釋疑，我纖支鏡看到在氣管,，但肚子逐漸鼓起來(lái),，血氧上不去（純氧）。除非真的是肺栓塞,。

一個(gè)月后,，同樣的事情再次發(fā)生，這件事的發(fā)送,，再次讓我意識(shí)到,，我本身必須、必定有問(wèn)題,，因?yàn)檫@么嚴(yán)重的事情不會(huì)那么湊巧發(fā)生兩次,。

80歲男性，大胖子,，脖子短,，昏迷，呼吸不好,，當(dāng)時(shí)也沒(méi)想著要請(qǐng)麻醉科幫手（我夜班）,，想起來(lái)悔恨不已。

插管成功,，要判斷是否在氣管了,，我判斷在氣管的方法如下

1、導(dǎo)管有很強(qiáng)氣流聲

2,、呼氣相有水蒸氣在導(dǎo)管

3,、呼吸機(jī)有正常波形（但間隔有高尖波，提示潮氣量很低很低,，懷疑是不是痰堵）

4,、護(hù)士通過(guò)導(dǎo)管，能吸出一些白粘痰

5,、聽(tīng)診雙肺有明顯呼吸音（患者還是有自助呼吸的,，我擔(dān)心這回影響我的判斷），胃部沒(méi)有明顯氣過(guò)水聲。

但我不能肯定就在氣管,，為什么,？因?yàn)椋∪搜醪⒉缓?，我給了純氧,，SpO2還是90%左右，跟沒(méi)插之前差不多,，沒(méi)插之前也會(huì)波動(dòng)在80-92%左右,。而且，最要命的是,，患者肚子也逐漸鼓了起來(lái),，硬梆梆的,，這叫我凌亂了,。干凈用纖支鏡看了看，但可能自己比較緊張,，沒(méi)有看的很清楚,，感覺(jué)視野比較朦朧模糊，見(jiàn)不到隆突,，當(dāng)時(shí)我就覺(jué)得可能在胃里了,，趕緊拔出重插，在重插的過(guò)程,，患者心跳停播了,，很遺憾很懊惱。

兩次都有請(qǐng)麻醉科過(guò)來(lái)幫忙（我插管后才請(qǐng),，并不是一開(kāi)始就請(qǐng)）,，麻醉科過(guò)來(lái)聽(tīng)肺，聽(tīng)聲音,，也認(rèn)為在氣管,，但無(wú)法解釋肚子為什么鼓得這么厲害。

主任說(shuō),，確實(shí)沒(méi)有能夠排除插入胃里頭了,。結(jié)論是我再去麻醉科好好學(xué)習(xí)插管。作為ICU醫(yī)生,，插管是必須掌握的,，判斷位置是否正確也非常重要。但我這兩次經(jīng)歷,，感覺(jué)這些判斷的指標(biāo)都是一半一半的,，一部分表明在氣管，一部分表明在食。當(dāng)然,，可能是我經(jīng)驗(yàn)欠缺,，不能察覺(jué)本應(yīng)察覺(jué)的東西，所以我還是有必要再去麻醉科好好學(xué)習(xí),。

同時(shí),，也請(qǐng)麻醉科、ICU的老師們指導(dǎo),，看看我這兩次插管到底是哪里出了問(wèn)題,。主任問(wèn)我會(huì)不會(huì)有陰影，呵呵,，有沒(méi)有沒(méi)關(guān)系,，都必須要克服的，我雖然懊惱,，但沒(méi)多大陰影,，重點(diǎn)是我要找出問(wèn)題所在，爭(zhēng)取下次不再犯類似情況,。