作為一名長期從事內(nèi)分泌科臨床工作的醫(yī)生,，我深知，對于一位病程較長的糖尿病患者而言,，血糖控制如果想達到理想水平,，的確存在難度，并且相對來講,，這樣的患者血糖波動的幅度往往還較大,。

看著小伊眉頭緊皺的樣子，我決定親自管一管這位患者,。我問小伊：“患者現(xiàn)在是什么情況,？檢查結(jié)果出來了嗎？”

小伊向我簡單地描述了一下這位患者的情況：

聽完小伊的陳述,，再看看患者和圍坐在病床邊的家屬愁眉苦臉的樣子,，我預(yù)感到，我們這是又遇到了一位降血糖的“困難戶”,！

看來,，這位患者因為長期血糖控制不佳，已經(jīng)出現(xiàn)了周圍神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥,。而且,，胰島素聯(lián)合DPP-4抑制劑（利格列汀）依然沒能有效控制住血糖,，說明患者病情的確復(fù)雜,。

我翻看了患者的檢查報告，進一步跟小伊了解了這位患者的情況,。果不其然,，這位患者同時伴有多種并發(fā)癥和合并癥。從大血管并發(fā)癥到小血管并發(fā)癥,，從頸動脈斑塊到下肢動脈斑塊,，從糖尿病視網(wǎng)膜病變到糖尿病腎病，還有嚴(yán)重高血壓,、高血脂,、脂肪肝、代謝綜合征等,，這位患者居然全“占”了,！

我讓小伊將患者的檢查結(jié)果好好匯總整理在病例里。她遞給我一份這樣的描述：

由于患者血糖水平較高,，且屬于高危人群，所以入院時小伊給患者處方了胰島素強化治療,，胰島素每日劑量58.4u,。然而，隨著幾天的治療,，患者的血糖并沒有如預(yù)期那般的降下來,，而患者家屬的表情也越來越凝重……每當(dāng)與患者和其家屬的目光相碰時，我都能感覺到他們眼中流露出來的求助和渴盼的神情,，我暗下決心：無論如何,，也要把患者的血糖降下來！

我重新翻閱了患者的病歷,，再次分析了這幾天的檢查結(jié)果及近幾日的血糖監(jiān)測情況。我發(fā)現(xiàn),，雖然從治療思路上講,，胰島素強化治療是正確的，但不能因為入院前口服過很多降糖藥就忽略了胰島素同口服藥的聯(lián)合,。雖然入院前患者服用利格列汀的效果并不好,，但是，在所有DPP-4抑制劑中,，降糖效果最為顯著的是西格列汀,，關(guān)于這一點,，指南中也有明確的推薦。

于是,，在我的建議下,，小伊修改了醫(yī)囑：胰島素總量58.4u不變,，同時加用西格列汀100 mg每日,。我囑咐小伊要隨時檢測血糖,，根據(jù)患者的血糖情況隨時調(diào)整胰島素的劑量。

在第7天查房時,，小伊特興奮的告訴我，患者血糖從聯(lián)用西格列汀后的第四天,，已經(jīng)逐漸穩(wěn)定并達標(biāo),，而且胰島素的劑量已經(jīng)減少至36u?；颊呒覍俚哪樕弦步K于浮現(xiàn)出了放松的神情,。

小伊

施老師,，您當(dāng)時選擇考慮DPP-4抑制劑,，加用西格列汀的原因是什么？

施劍

首先,，作為一個降糖藥,，降低血糖的水平是根本，而西格列汀目前無論是指南還是試驗數(shù)據(jù),，都證實了它強效的降糖療效和非常高的酶抑制率,。

小伊

那西格列汀對DPP-4酶的抑制率到底有多高？

施劍

在所有DPP-4抑制劑的比較中,，西格列汀的酶抑制率谷值高達91.7%,。

小伊

這么厲害！

施劍

所以,，DPP-4抑制劑與胰島素聯(lián)合用于這名患者,，不僅血糖降下來了，還能減少胰島素劑量,。2017年,，西格列汀獲批了同胰島素聯(lián)用的適應(yīng)癥，很多試驗先后證實了聯(lián)用后的降糖效果更為顯著,，并且可以減少胰島素20%-25%的劑量,。

小伊

嗯嗯。而且這個患者合并的疾病真多,，每天大把大把的吃藥,，西格列汀一天吃一次,，也算是沒怎么增加負(fù)擔(dān)！

施劍

那是當(dāng)然,。對于這種心血管疾病高?；颊撸琓ECOS研究早就證實了西格列汀的心血管安全性,。所以,，即便她是降血糖困難戶，加用西格列汀后也能把她的血糖安全的降下來,！