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2017年2月21日,，人社部公布了2017年版國(guó)家醫(yī)保用藥目錄，糖尿病新藥DPP-4抑制劑的“五位格格”全部入圍,，備受矚目,！ 2017年9月，北京糖尿病友已經(jīng)可以“部分自付”的享用糖尿病新藥DPP-4抑制劑這類降糖藥物了,。 糖尿病“不新的新藥”DPP-4抑制劑的由來(lái)------ 早在1964年,，Elriak等發(fā)現(xiàn),，在保持血糖水平一致的情況下，口服葡萄糖刺激的胰島素分泌量要多于靜脈輸入葡萄糖刺激的胰島素分泌量,，這說(shuō)明在葡萄糖刺激胰島素分泌之外,，還有一種物質(zhì)是通過腸道途徑而發(fā)揮促胰島素分泌作用的,，并稱之為“腸促胰素效應(yīng)”。根據(jù)實(shí)驗(yàn)推測(cè),，餐后所釋放出來(lái)的胰島素,，至少有一半要?dú)w結(jié)于這種“腸促胰素效應(yīng)”。而2型糖尿病患者的這種腸促胰素效應(yīng)大大弱于正常人的水平,。 什么原因呢,？ 到90年代,，大量證據(jù)證實(shí)的GLP-1和GIP是最重要的腸促胰素,，由于GIP在2型糖尿病患者中的作用不明確,，因此GLP-1成為研究熱點(diǎn)。 正常人進(jìn)餐后血液中GLP-1的含量迅速上升,，但在體內(nèi)多肽酶的作用下,，很快被降解失活。其中最主要的就是二肽基肽酶-4（DPP-4）,，而且2型糖尿病患者中該酶活性普遍增高,，活性的GLP-1濃度不足。 如何提升GLP-1效應(yīng)？ 于是,，就誕生了一系列新藥： 1,、GLP-1類似物或受體激動(dòng)劑----目的就是提高GLP-1的促泌作用； 2,、糖尿病“不新的新藥”DPP-4抑制劑----抑制人體的DPP-4酶,，從而減慢GLP-1的降解； 我要和大家談的就是這一類藥：糖尿病新藥DPP-4抑制劑 被FDA批準(zhǔn)的這一類藥物,，目前一共是5個(gè),，分別是：西格列汀、維格列汀,、沙格列汀,、利格列汀、阿格列汀,。并均在中國(guó)上市,。因其名稱均有一個(gè)“格”字，所以被業(yè)內(nèi)戲稱謂“五位格格”,。 這類藥物剛剛進(jìn)入中國(guó)醫(yī)保,，在很多病人眼中算是“新藥”啦,。但是，西格列汀早在2006年10月就被美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市,，最后一位“格格”----利格列汀也于2011年5月獲FDA批準(zhǔn)上市,。新藥上市要求必須經(jīng)過安全性的研究，所以,，取得了非常多的循證證據(jù),。 （這張圖是想讓您看的） 糖尿病“不新的新藥”DPP-4抑制劑與二甲雙胍的聯(lián)合,，對(duì)比磺脲類與二甲雙胍的聯(lián)合： 1、降糖療效相當(dāng),；DPP-4抑制劑的降糖化血紅蛋白幅度與基線水平有一定關(guān)系,，基線HbA1c水平越高時(shí)，DPP-4抑制劑的降糖幅度更明顯,； 2,、體重獲益要明顯優(yōu)于磺脲類促泌劑； 3,、低血糖風(fēng)險(xiǎn)相比磺脲類更低,； 從上面這個(gè)層面來(lái)看，安全性一直備受“爭(zhēng)議”的磺脲類促泌劑,，其二線降糖藥物的地位有可能被DPP-4抑制劑所撼動(dòng),。 ---------------------------------------- 讓我們?cè)倏纯从芍悄虿〈罂оu大進(jìn)教授執(zhí)筆書寫的“DPP-4抑制劑降糖外的作用”：（《糖尿病并發(fā)癥防治》--2015年第一版） GLP-1受體在胰島細(xì)胞、胃腸,、肺,、腦、腎臟,、下丘腦,、心血管系統(tǒng)、肝臟,、脂肪組織等均有表達(dá),，GLP-1可通過與其受體結(jié)合發(fā)揮作用。此外,，DPP-4還存在多種其他底物,，這些物質(zhì)也可以發(fā)揮各自的降糖外效應(yīng)?？珊w多個(gè)方面： 1,、作用于胃腸，延緩胃排空，抑制腸道蠕動(dòng),，并可抑制胃酸和五肽胃泌素分泌,，減少餐后血糖波動(dòng)，并減輕體重,； 2,、作用于中樞：抑制食欲、增加飽腹感,，從而減少攝食,； 3、作用于心血管：降低收縮壓,，改善心肌缺血及心臟收縮功能,； 4、作用于肝腎,，抑制葡萄糖生成,，降低肝酶，改善血脂參數(shù),； 5,、促進(jìn)尿鈉排泄,，降低腎小球高濾過,，從而可能對(duì)腎臟起到保護(hù)作用 --------這一段至少告訴大家，這類藥對(duì)餐后血糖要好于餐前,；同時(shí)針對(duì)2型糖尿病的高肥胖,、高血壓、高脂血癥等多種因素都有一定的獲益,。 雖然近幾年公布的DPP-4抑制劑關(guān)于心血管安全性的研究未能證實(shí)其對(duì)大血管并發(fā)癥的保護(hù)作用,。 ----------------------------------- 我們?cè)賮?lái)看看糖尿病“不新的新藥”DPP-4抑制劑在國(guó)外的銷售排名： 據(jù)2016年全球銷售Top 50藥物統(tǒng)計(jì)，排名前50位產(chǎn)品銷售額總計(jì)高達(dá)2100億美元,，前50位進(jìn)入門檻為銷售額21億美元以上的產(chǎn)品,。其中，有7個(gè)糖尿病產(chǎn)品進(jìn)入前50位,，分別是甘精胰島素,、西格列汀、利拉魯肽,、門冬胰島素,、賴脯胰島素、地特胰島素,、西格列汀/二甲雙胍,。 記住,，2016年的“五位格格”還沒有中國(guó)醫(yī)保,。 那糖尿病“不新的新藥”DPP-4抑制劑時(shí)我國(guó)的銷量又如何呢？ 2016年中國(guó)西格列汀銷售額6161萬(wàn)元（折合0.1億美元），而這一年全球的銷售額是39.1億美元,，中國(guó)銷售了一個(gè)零頭,，1/400。而中國(guó)擁有全球1/4的患者?。,。?/p> -------這個(gè)信息說(shuō)明了什么呢,？ 1,、不能說(shuō)西格列汀就肯定優(yōu)越于其他四位“格格”，是因?yàn)樗龤q數(shù)大,，出嫁就排先了,，哈哈。 2,、這類藥物在國(guó)際上聲譽(yù)“非常好”,，中國(guó)的糖友不熟悉，沒有用上,，不只是中國(guó)醫(yī)生不熟悉她,，而是每個(gè)月300元的自費(fèi)藥物，很多人不想用,。人滿為患的糖尿病診室里,，醫(yī)生也買有充足的時(shí)間去勸說(shuō)病友，即使建議了,，也有被糖友認(rèn)為“惡意推銷”的嫌疑,； 3、這類藥進(jìn)中國(guó)醫(yī)保了,，那會(huì)有更多病友加入到這個(gè)消費(fèi)群體,，“中國(guó)證據(jù)”會(huì)越來(lái)越多。如果您是肥胖2型,，生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上,，二甲雙胍單用或聯(lián)合使用DPP-4抑制劑，理論成立,，效果不錯(cuò),，安全性很高； 4、“五位格格”爭(zhēng)風(fēng)吃醋,，在所難免 ----------------------------------- 副作用問題,，可能是想使用的人最關(guān)注的了,。 糖尿病“不新的新藥”DPP-4抑制劑的一些不良反應(yīng)有鼻咽炎、頭疼,、上呼吸道感染,、低血糖等。其他一些很少見的不良反應(yīng)有超敏反應(yīng),、血管神經(jīng)性水腫,、肝酶升高、腹瀉,、咳嗽等,。有關(guān)節(jié)痛的報(bào)道。 禁忌癥：過敏,，急性胰腺炎急性期禁用,。 可能很多人更關(guān)心“傷肝傷腎”問題-----就交給醫(yī)生去安排吧。在中國(guó)目前的醫(yī)療環(huán)境下,，沒有哪位醫(yī)生會(huì)自作主張的超禁忌癥用藥,。 當(dāng)然嗎，擇醫(yī)也很重要,。 我十幾年前就有“醫(yī)患結(jié)合”的文章,。 選擇一位醫(yī)術(shù)高超而醫(yī)德近佛的醫(yī)生,，也是對(duì)患者的高要求,。 醫(yī)生也是人，當(dāng)醫(yī)生有些處理“不周”時(shí),，請(qǐng)多些理解和溝通,。當(dāng)面對(duì)醫(yī)生處方時(shí)，錄音錄像查百度,，您得到的只能是“官話”,。 用人勿疑，疑人勿用,。這是我昨天在糖尿病友群中的話,，擇醫(yī)也是這樣。 我在呼喚真正意義的慢病管理的“醫(yī)患結(jié)合”,。不要道德綁架誰(shuí),。 老糖尿病友更適合DPP-4抑制劑 隨著我國(guó)老齡化的加劇，老年糖尿病患者會(huì)越來(lái)越成為需要特別關(guān)注的人群。DPP-4抑制劑對(duì)于老年糖尿病患者有更多獲益,，其耐受性及安全性較好,，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低且不增加體重。目前,，DPP-4抑制劑已在全球范圍應(yīng)用于糖尿病患者的治療中（單藥治療,、起始聯(lián)合用藥、兩藥加用聯(lián)合治療等方案）,。2013年,，我國(guó)頒布的《中國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年糖尿病診療措施專家共識(shí)》已經(jīng)將DPP-4抑制劑西格列汀等列為老年2型糖尿病降血糖藥物的一線選擇方案。希望在不遠(yuǎn)的將來(lái),，DPP4抑制劑進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄,，造福更多的老年2型糖尿病患者。 作者陳剛大夫,，副主任醫(yī)師 北京瑞京糖尿病醫(yī)院部主任 |
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