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肺尖癌擴大根治手術(shù)的體會 來源：醫(yī)生在線 日期：2007-03-05 中國肺癌雜志 2000年第6期第3卷 臨床經(jīng)驗 作者：李遂瑩 高夏 袁五營 單位：河南省胸科醫(yī)院胸外科 鄭州,，450003 【中圖分類號】R64.462 1989年10月至1998年4月，我們共收治肺尖癌22例,，其中以手術(shù)為主綜合治療14例(手術(shù)組),，單純放療或化療8例(非手術(shù)組)，手術(shù)組顯示出較好的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下,。 [-hzh-] 1 臨床資料 1.1 一般資料 手術(shù)組14例中男10例，女4例,；年齡39～63歲,。其中鱗癌12例，腺癌2例,。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟1997年TNM分期標準,，手術(shù)組全為ⅢA期。非手術(shù)組8例中男5例,，女3例,；年齡52～69歲。其中鱗癌1例,，腺癌4例,，小細胞未分化癌3例。TNM分期：ⅢB期6例,；Ⅳ期2例,，1例并發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，另1例并發(fā)肝轉(zhuǎn)移,。入院前兩組病例全部誤診,，其中誤診為Ⅲ型肺結(jié)核8例(含空洞6例)、陳舊性胸膜炎及胸膜局限性增厚4例,、頸椎病6例,、肩周炎2例、神經(jīng)根炎1例,、頸淋巴結(jié)結(jié)核1例,。入院后經(jīng)鎖骨上頸后三角肺穿刺活檢確診11例,，痰脫落細胞學檢查確診3例，鎖骨上淋巴結(jié)活檢確診3例,，經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗液檢查確診1例,，術(shù)中快速冰凍切片證實4例。胸部X線片顯示肺尖部斑片狀或團塊狀陰影16例,，側(cè)位片陰影呈近似三角形或稱之為“胸膜帽”,，顯示薄壁或不規(guī)則空洞6例。CT掃描圖像顯示第一和／或第二肋骨破壞8例,，第一,、二胸椎椎體及附件溶骨樣破壞3例，縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大11例,。 1.2 治療方法 手術(shù)組14例,，除4例術(shù)前無病理學證據(jù)(術(shù)中快速冰凍切片證實)外，其余10例全部確診并于術(shù)前1月先行放療40?Gy,，間歇2周后一期切除病灶及受侵的整塊胸壁,，同時清掃縱隔淋巴結(jié)。術(shù)后1月,，根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤局部外侵情況,，結(jié)合腫瘤病理學特性再給予全身化療。非手術(shù)組8例,，單純放療4例(T4N2M0 3例,，T3N2M1并發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移1例)，單純化療4例(T3N3M0 3例,，T3N3M1并發(fā)肝轉(zhuǎn)移1例),。 手術(shù)組14例無手術(shù)死亡及并發(fā)癥發(fā)生。全組病例中20人獲得隨訪,，隨訪率90.9％,，失訪者按一年內(nèi)死亡計。手術(shù)組生存超過1年者12例,，2年者7例,，3 2 結(jié)果 年者3例；非手術(shù)組無1例生存超過1年,。 3 討論 肺尖癌是一種少見的特殊類型肺癌，約占原發(fā)肺癌的3％～5％,，其中以鱗癌最多見,，占45.5％，其次為腺癌及小細胞未分化癌［1］,。本組肺尖癌患者22例,，占我院同期肺癌住院患者的4.3％(22／512),，其中鱗癌13例，占59.1％,，與文獻報告相符,。 肺尖癌早期病灶隱蔽，多無臨床癥狀,，極易誤診,。臨床就診時，多數(shù)屬于中晚期,，無疑增加了手術(shù)切除的難度,。由于胸腔頂部僅有筋膜及軟組織覆蓋，腫瘤易向薄弱的上方及其周圍的鄰近器官和組織外侵［2］,。最易受累的組織或器官是第一,、二肋骨、臂叢神經(jīng),、高位胸椎和頸交感神經(jīng)鏈,，所以患者常常以頸椎病、肩周炎,、神經(jīng)根炎等為首發(fā)癥狀就診,。另外，肺尖部又是肺結(jié)核的好發(fā)部位,，當肺尖癌表現(xiàn)為肺尖部不規(guī)則腫塊,，尤其伴有空洞形成而外侵癥狀不明顯時，易與肺結(jié)核相混淆,。普通胸部X線片由于組織重疊過多,，往往難以發(fā)現(xiàn)早期肋骨及胸椎骨質(zhì)的破壞，延誤診斷,。如能適時作胸部CT掃描,，可為診斷提供佐證。 肺尖癌預后較差,，文獻報告患者從出現(xiàn)癥狀至死亡一般為10～14個月［3］,。其生存率低的主要原因除與該病不易早期確診外，還與治療方法不當,、手術(shù)切除范圍不足有關(guān),。當腫瘤侵及胸壁和第一、二肋骨時,，如不作擴大根治性手術(shù)切除,，僅作姑息性上肺葉切除，實踐證明不能延長患者的生存期,。當涉及第一肋骨切除時,，手術(shù)難度明顯加大,，這是由第一肋骨解剖上的特殊性所致。前,、中斜角肌分別附著于第一肋斜角肌結(jié)節(jié)和第一肋中部的上面,，三者圍成的斜角肌間隙中有同側(cè)鎖骨下動脈及臂叢神經(jīng)穿過，借前斜角肌一肌之隔,，鎖骨下靜脈又與同名動脈伴行越過第一肋,，顯然增加了擴大根治術(shù)式的風險，故文獻資料中對肺尖癌手術(shù)切除的報道較少,。 目前,，關(guān)于肺尖癌的治療尚無統(tǒng)一意見。但多數(shù)作者主張采用以手術(shù)為主的綜合治療［4］,，即術(shù)前放療＋擴大根治性手術(shù)(切除病灶及整塊胸壁并徹底清掃縱隔淋巴結(jié))＋術(shù)后化療,。術(shù)前放療可迅速扼制腫瘤細胞的過度分裂繁殖及生長勢頭，使腫瘤體積縮小,，有利于病變及胸壁的整塊切除,；同時可降低癌細胞活力，并使腫瘤周圍血管及淋巴管閉塞,，有效地減少了術(shù)中癌細胞的擴散,。手術(shù)組有3例術(shù)前已經(jīng)病理確診的患者，經(jīng)放療后再手術(shù),，切除標本在顯微鏡下僅見多數(shù)細胞變性壞死,，未發(fā)現(xiàn)癌細胞殘存，足見術(shù)前放療的必要性及可行性,。擴大根治性手術(shù)成功的關(guān)鍵在于第一肋切除及縱隔淋巴結(jié)的徹底清掃,。我們的體會是在切除第一肋時，一定要從肋骨的下“面”緊貼肋骨作骨膜下剝離,，待至肋骨上“面”的前后緣時,，再改變剝離子用力方向，從后向前緊貼肋骨前緣推開中,、前斜角肌與第一肋的附著,，謹防血管和臂叢神經(jīng)損傷。在左手食指導引下,，確認鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)已與第一肋脫離后,，方可剪斷及移除第一肋。淋巴結(jié)的清掃范圍包括肺門,、隆凸下,、食管旁及上縱隔淋巴結(jié)。術(shù)后1月根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及腫瘤外侵程度再給予化療，對預防肺尖癌微灶遠處轉(zhuǎn)移和局部復發(fā)至關(guān)重要,。在本研究中，以手術(shù)為主綜合治療肺尖癌14例,，結(jié)果顯示,，與非手術(shù)組相比可延長患者的生存期。但因例數(shù)較少,，未作統(tǒng)計學處理,。因此我們認為擴大根治性手術(shù)對于肺尖癌是一種較為滿意的治療方法。 參考文獻 1,，Sundaresan N,Hilaris BS,Martini N.The combined neurosurgical-thoracic management of superior sulcus tumors.J Clin Oncol,1987,5(11)∶1739-1745. 2,，姜淑真.肺尖癌26例分析.中國腫瘤臨床，1993,，20(10)∶774. 3,，陸國礎(chǔ)，陸明華,，王學廣.肺上溝瘤.天津醫(yī)藥,，1990，18(5)∶305-306. 4,，張力軍,，殷蔚伯，楊宗貽.肺上溝癌的治療.中華腫瘤雜志,，1986,，6(8)∶458-459. 收稿日期：2000-03-21 修回日期：2000-06-12 |
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