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糖尿病足:疾病、并發(fā)癥或癥狀,?

 偉大周 2019-03-11

糖尿病是北美第六大死亡原因,。糖尿病人中有25%會(huì)發(fā)生足潰瘍,而足潰瘍會(huì)顯著增加截肢風(fēng)險(xiǎn)和死亡率,。早期識(shí)別高危足和給予及時(shí)治療可以挽救下肢和生命,。多學(xué)科治療方法對(duì)于支持患者需求至關(guān)重要。

文章觀點(diǎn):

  1. 糖足神經(jīng)潰瘍患者的5年死亡率高于何杰金氏病,、乳腺癌和前列腺癌,;

  2. 糖足潰瘍和其并發(fā)癥的治療給醫(yī)療系統(tǒng)造成巨大財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān);

  3. 更多的重點(diǎn)應(yīng)該放在維護(hù)糖足疾病高?;颊叩慕】瞪?,而不是當(dāng)并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)進(jìn)行簡單應(yīng)對(duì)。

糖尿病足并發(fā)癥是日益增長的全球性挑戰(zhàn),,其治療需要多學(xué)科合作下的整合方法,。糖足并發(fā)癥包含了多種不同的疾病,包括神經(jīng)病變,、足畸形,、缺血,、慢性潰瘍和夏克氏足,。

大部分糖尿病足病變的病程緩慢,但可導(dǎo)致顯著的外觀變化,,嚴(yán)重影響患者日常生活,,并可能發(fā)生嚴(yán)重威脅患者生命的事件,如感染(Jeffcoate 2008)和缺血(Lipsky 1997),。糖足并發(fā)癥相關(guān)死亡率被認(rèn)為與很多危害性很高的腫瘤相同(Armstrong 2007; Lavery 2010; Armstrong&Mills 2013),。事實(shí)上,神經(jīng)潰瘍患者的5年死亡率要高于何杰金氏病,、乳腺癌或前列腺癌病人,。神經(jīng)缺血性潰瘍患者的5年死亡率甚至高于大腸癌(Armstrong 2007; Edmonds 2010)。

全球糖尿病發(fā)病率不斷增長,,給醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來了巨大負(fù)擔(dān),。而慢性疾病診療模型(Chronic disease care model, Improving chronic illness care, 2012)在踐行有效、循證和以結(jié)果為導(dǎo)向的服務(wù)方面給予系統(tǒng),、團(tuán)隊(duì)和個(gè)體以支持(圖1),。

雖然糖尿病足潰瘍(DFUs)是個(gè)人危機(jī)和患者生命中的關(guān)鍵事件,其也給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成了財(cái)務(wù)挑戰(zhàn)。2010年加拿大糖尿病相關(guān)經(jīng)濟(jì)成本達(dá)120億美金,,而糖尿病管理成本占到公共衛(wèi)生支出的3.5%,,且仍在不斷增加(CDA 2009)。到2025年,,全球糖尿病人數(shù)量將達(dá)到3.33億,,給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成巨大挑戰(zhàn)和財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)(Narayan 2003; Wild 2004)。糖尿病人中有25%會(huì)在一生的某個(gè)時(shí)間發(fā)生足潰瘍,,而年發(fā)生率達(dá)2%Abbott 1998,。DFUs是糖尿病相關(guān)住院的最常見原因。

糖尿病人下肢截肢風(fēng)險(xiǎn)是健康個(gè)體的23倍以上(Lavery&Armstrong 2007),。雖然截肢是最有可能防止的糖足并發(fā)癥,,85%的大截肢病例都由足潰瘍發(fā)生開始(Pecoraro 1990

足部并發(fā)癥也是血糖控制不佳(A1c升高)和其他治療問題(如血壓升高,、血脂異常,、肥胖、心理健康和精神疾?。┑闹羔?。

我們需要承認(rèn)糖足問題是與視網(wǎng)膜病和腎臟疾病類似的疾病或癥狀。我們需要改善醫(yī)護(hù)人員和政策制定者對(duì)糖尿病人及其足潰瘍,、愈合不良和足部截肢風(fēng)險(xiǎn)增加的認(rèn)識(shí),。

并發(fā)癥是足疾病的不利發(fā)展,可導(dǎo)致疾病表現(xiàn)和癥狀的惡化和/或新的病理改變的出現(xiàn),。糖足疾病的修復(fù)過程是多種復(fù)雜事件包括細(xì)胞遷移,、細(xì)胞因子產(chǎn)生、血管生成和細(xì)胞外基質(zhì)沉積的密切協(xié)作,。這些基本的過程類似于成功腫瘤治療后的組織再生,。這給我們提出了一個(gè)問題,即是否與糖足相關(guān)的變化代表了糖尿病人中發(fā)生的一種新的疾病現(xiàn)象,,還是只是糖尿病的簡單并發(fā)癥,。

糖足并發(fā)癥的病因?qū)W

糖足變化是一些因素的共同結(jié)果,例如周圍神經(jīng)病變,、血管病變和足畸形,。這些作用因素的評(píng)估和治療對(duì)于優(yōu)化糖足并發(fā)癥的預(yù)防和治療是必需的(Boulton 2008; Bakker 2011),這需要進(jìn)行綜合足部檢查,、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和與患者就其足部狀況進(jìn)行清晰的溝通(表1),。

神經(jīng)病變和畸形

神經(jīng)纖維的損傷是高血糖、血脂異常,、胰島素耐受和氧化應(yīng)激的結(jié)果,,這些病理過程能通過不同路徑導(dǎo)致細(xì)胞和內(nèi)皮損傷,。周圍神經(jīng)病變會(huì)導(dǎo)致軀體神經(jīng)和自主神經(jīng)的損傷。小纖維的損傷在減弱輕觸覺和震動(dòng)感覺前會(huì)導(dǎo)致明顯的疼痛和溫度感覺(Edmonds 1986; 2010),。

節(jié)后無髓軸突的退化到只皮膚干燥和手足多汗,。皮膚干燥、增厚和胼胝容易開裂和導(dǎo)致皮膚龜裂,。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)亦受到影響,,傳導(dǎo)速度減慢,足部固有肌肉的動(dòng)作電位降低,,終導(dǎo)致足部內(nèi)在肌肉的廢用和衰弱,、及接下來的畸形(爪形/錘狀趾)。足畸形造成足底壓力的異常分布,、反復(fù)創(chuàng)傷和繼發(fā)足部潰瘍,。這種足潰瘍的形成常是繼發(fā)感染、局部組織壞死和下肢截肢的第一步,。

多項(xiàng)研究證實(shí)超過80%的糖尿病足潰瘍患者有神經(jīng)病變,。神經(jīng)病變(而非周圍動(dòng)脈疾病)被認(rèn)為是致使糖尿病人易發(fā)生骨髓炎的主要因素(Lipsky 1990),。

關(guān)節(jié)周圍軟組織的非酶糖基化會(huì)限制糖尿病人關(guān)節(jié)活動(dòng),,神經(jīng)病變會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮和趾攣縮(Grant 1990)。足吸收移動(dòng)中地面應(yīng)力的能力的下降會(huì)增加足底壓力(Frykberg 1998; Armstrong 1999),。此外,,糖基化可能傷害跟腱的韌性,造成自然延展性的下降或喪失,,導(dǎo)致足發(fā)生跖屈,。進(jìn)而發(fā)生的前足壓力增加和甚至中足塌陷能為夏克氏足的發(fā)生奠定基礎(chǔ)。對(duì)足部結(jié)構(gòu)異常和關(guān)節(jié)活動(dòng)性下降的檢查對(duì)于幫助識(shí)別易于發(fā)生潰瘍的受力點(diǎn)非常關(guān)鍵,。

缺血

潛在的自主神經(jīng)損傷可能是血管異常的原因,,神經(jīng)病變足的靜息血流量是正常足的5倍以上。肢體動(dòng)脈血流增加導(dǎo)致骨骼血供增加和可能的溶骨異常,。中層鈣化能造成動(dòng)脈壁硬度增加和搏動(dòng)波速度增加。

周圍動(dòng)脈疾?。?/span>PAD)存在于50%以上的糖足潰瘍患者,。PAD是潰瘍發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,神經(jīng)缺血性糖足潰瘍更難愈合,,且更可能導(dǎo)致截肢,。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行PAD篩查很重要,包括進(jìn)行細(xì)致的病史和體格檢查及非侵入性血管檢查(Edmonds 1986),。

同時(shí)存在多發(fā)神經(jīng)病變和PAD常會(huì)掩蓋PAD的癥狀和降低血管檢查的敏感性(Brownrigg 2013),。在糖尿病人中,,毛細(xì)血管灌注不足會(huì)導(dǎo)致傷口愈合的進(jìn)一步延遲。一些研究證實(shí)糖尿病是心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素,,糖尿病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍,,而足潰瘍的發(fā)生進(jìn)一步增加該風(fēng)險(xiǎn)(Brownrigg 2012)。 

潰瘍

糖尿病人由于神經(jīng)病變而喪失保護(hù)性感覺和結(jié)構(gòu)性畸形,,發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)很高(圖2),。糖足的功能受損,主要的基本原因是周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的畸形和PAD導(dǎo)致的缺血,。一旦皮膚完整性受損,,足潰瘍可能導(dǎo)致其他并發(fā)癥,部分是因?yàn)槊庖呦到y(tǒng)受損,。

免疫功能異常

高血糖會(huì)影響傷口愈合和中性粒細(xì)胞功能,,因此高的血糖控制是必需的。研究顯示靜脈內(nèi)胰島素治療將血糖控制在6.2mmol/L以下降低了重癥護(hù)理外科病人的患病率和死亡率(Van den Berghe 2001),。然而,,其他研究并未能證實(shí)該發(fā)現(xiàn)。有研究也發(fā)現(xiàn)低血糖導(dǎo)致重癥患者的死亡率增加(Griesdale 2009),。目前大部分指南建議采用更加保守的方法,,將血糖水平維持在7.8-11.1mmol/L間(Umpierrez 2012; CDA 2013)。

深部和周圍軟組織感染對(duì)于肢體和生命是重大威脅,,應(yīng)該立即治療,。糖足感染在臨床上被定義為足踝遠(yuǎn)端的軟組織或關(guān)節(jié)/骨感染。常發(fā)生于足趾,,其次是中足,。感染通常開始于神經(jīng)性或缺血性潰瘍的定植,或可能發(fā)生于足趾間的開裂或甲床,。潰瘍基底和周圍足趾易于發(fā)生細(xì)菌定植,,隨著宿主抵抗力的下降,進(jìn)而發(fā)生嚴(yán)重定植和感染,。

從傷口定植到感染的發(fā)展受到不同因素的影響,,包括:

  • 傷口的類型和深度

  • 血液供應(yīng)

  • 患者的免疫狀況

  • 定植微生物的數(shù)量和毒性

  • 預(yù)防和治療措施的適宜性

糖足感染的治療頗具挑戰(zhàn),因?yàn)橥瑫r(shí)存在神經(jīng)病變,、可能的血管變化,、糖尿病相關(guān)免疫缺陷和足部畸形。

來自10個(gè)歐洲國家的14家醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示1229例糖足潰瘍病例中的58%有感染,,而入院患者的感染率達(dá)82%,。幾乎一半的病人(45%)有累及皮下組織(如肌腱、肌肉或骨骼)的深的潰瘍(Prompers 2007),。

結(jié)論

糖尿病是非創(chuàng)傷下肢截肢的最常見的原因(Armstrong&Lavery 1998; Rogers&Bevilacqua 2010),。足潰瘍和截肢降低生活質(zhì)量,、增加死亡率和需要長時(shí)間的住院治療。

糖足是一個(gè)復(fù)雜的多因素過程,,并非僅是一個(gè)疾病相關(guān)的并發(fā)癥,。為了減少與糖足并發(fā)癥相關(guān)的危害,我們需要一個(gè)整體框架來滿足需要預(yù)防和長期護(hù)理的患者的需求,,而不僅僅是簡單地應(yīng)對(duì)出現(xiàn)的急性問題,。我們必須從一個(gè)被動(dòng)反應(yīng)性的醫(yī)療體系轉(zhuǎn)變?yōu)槟鼙M可能維護(hù)糖足疾病患者健康的系統(tǒng),通過計(jì)劃,、驗(yàn)證的醫(yī)療服務(wù)策略和管理來解決其足部診療的需求,。然而,一旦問題出現(xiàn),,這些患者需要積極的治療,,涉及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)同合作,包括內(nèi)科,、傷口和血管診療,,最好在同一中心內(nèi)完成。

在很多歐洲中心,,整合協(xié)同診療極大改善了患者生活質(zhì)量和糖尿病人的預(yù)后,。醫(yī)療體系應(yīng)該強(qiáng)調(diào)糖足疾病的預(yù)防和管理。

原文:Diabetic Foot Canada Volume 1 No 1 2013

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