“ 孔子曰：“學(xué)而時(shí)習(xí)之,，不亦說乎？有朋自遠(yuǎn)方來,，不亦樂乎,？人不知而不慍，不亦君子乎,。出自《論語(yǔ)·學(xué)而》,。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院姜影博士在CPU Webinar直播課堂曾做皮膚腫瘤性病變病理系列講座，山東省無棣縣人民醫(yī)院王靜醫(yī)生在課后做了聽寫筆記,，學(xué)而時(shí)習(xí)之,，學(xué)而為用之。我們將陸續(xù)登出,。”

以下為正文：

皮膚病理基礎(chǔ)及基本病理改變

哈醫(yī)大姜影老師CPU Webinar 直播課堂課后聽寫筆記

山東省無棣縣人民醫(yī)院病理科主治醫(yī)師  王靜

皮膚功能:

1.   機(jī)械性屏障

2.   參與體溫調(diào)節(jié)過程

3.   免疫功能

4.   黑色素形成

5.   保護(hù)對(duì)抗紫外線的作用

皮膚在組織學(xué)上分四部分,；

1.   上皮成分（epithelial components）

2.   毛單位(pilar unit)

3.   汗腺(sweat glands)

4.   真皮及皮下組織-間葉成分(mesenchymal components)

皮膚示意圖：表皮，真皮乳頭，網(wǎng)狀層（皮膚附屬器,，立毛?。は陆M織

上皮成分-表皮

表皮是復(fù)層鱗狀上皮,，其間散布melanocytes,，langerhans細(xì)胞，merkel細(xì)胞,，toker細(xì)胞（乳頭,、副乳頭區(qū)）

基底層-棘層-顆粒層-角質(zhì)層-透明層（掌跖部位）

細(xì)胞間橋在正常情況下看不見，能看見的話細(xì)胞一般發(fā)生了水腫,。

melanocytes

為樹突狀細(xì)胞,，來自神經(jīng)嵴，在表皮基底層,，核位置比基底細(xì)胞要低,，胞漿透亮 ，樹突狀突起伸向各個(gè)方向,，常規(guī)切片不易分辨,。產(chǎn)生并分泌黑色素，功能是防止紫外線照射引起的損傷,。與角質(zhì)形成細(xì)胞比例1,；4-10。數(shù)量隨年齡減少,，皮膚變淺,，皮膚癌的發(fā)生增加。黑色素細(xì)胞產(chǎn)生的黑色素被轉(zhuǎn)運(yùn)至臨近的基地細(xì)胞及毛囊細(xì)胞,。皮膚的顏色決定于基底細(xì)胞內(nèi)黑素小體的數(shù)量和大小,，而不是Melanocyte的數(shù)目。

黑素形成單位：

一個(gè)黑素細(xì)胞約與周圍36個(gè)角質(zhì)形成細(xì)胞相聯(lián)系,，形成一個(gè)表皮黑素單位,。黑色素呈帽狀覆蓋于角質(zhì)形成細(xì)胞的細(xì)胞核上，保護(hù)基底的生發(fā)細(xì)胞,，避免受到紫外線傷害,。

Langerhans細(xì)胞

樹突狀細(xì)胞，來自于骨髓的前體細(xì)胞,，位于鱗狀層的中上部,，棘細(xì)胞之間，數(shù)量與Melanocyte相似,。HE切片,，看不見樹突,，位于陷窩內(nèi)，胞漿透亮,，核深染,，腎形。也可見于真皮內(nèi),，其他上皮性器官及淋巴結(jié)內(nèi),。電鏡下可見特征性的Birbeck顆粒。S100,、CD1a染色陽(yáng)性,。

Merkel細(xì)胞

為非樹突細(xì)胞，散布于表皮內(nèi),。數(shù)量較少，在指趾的光滑皮膚,，唇,、口腔、毛囊毛根鞘外層高度集中,。HE切片看不清,，電鏡及免疫組化CK20和神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記可識(shí)別。與感覺有關(guān),，Merkel細(xì)胞與裸露的有髓傳入神經(jīng)終末端構(gòu)成Merkel cell-neuritecomplexes,。目前認(rèn)為，Merkel細(xì)胞可能是一個(gè)初級(jí)的觸覺感受器,。

Toker細(xì)胞

常見于乳頭,、副乳頭或副乳頭分布區(qū)的表皮。常被認(rèn)為是乳腺外Paget病的前體細(xì)胞,。一般不可見,。出現(xiàn)是需與Paget病鑒別（形態(tài)學(xué)很重要，良性GCDFP15陰性）,。正常Toker細(xì)胞核濃縮,，漿空亮，周邊淡然,，與棘層細(xì)胞和平共處,。Paget病細(xì)胞異型，推擠棘層,。

毛單位

1.   毛囊 

從扁平上皮的毛囊開口到皮脂腺導(dǎo)管的開口處,，叫毛囊漏斗部，是表皮的延續(xù),，表皮突不明顯,。發(fā)生的腫瘤有黑頭粉刺樣痣,、擴(kuò)張孔、毛鞘棘皮瘤,、毛囊瘤,；皮脂腺毛囊瘤、毛囊皮脂腺毛囊錯(cuò)構(gòu)瘤,、毛囊漏斗部腫瘤,、毛發(fā)腺瘤、漏斗囊腫（表皮樣囊腫）,。從皮脂腺導(dǎo)管開口處到豎毛肌附著毛囊處（毛隆突）叫毛根峽部,，是內(nèi)鞘角質(zhì)細(xì)胞脫屑處豎毛肌膨出以上是毛囊永久性留存部分。發(fā)生的腫瘤有外毛根鞘瘤,、外毛根鞘癌,。峽部以下是下半部分，豎毛肌附著部至毛囊基底部,，分莖部和毛球,。毛球包裹著向其突入的結(jié)締組織，形成毛乳頭,，與周圍的結(jié)締組織鞘相連,，構(gòu)成、誘導(dǎo),、維持毛囊的功能,。峽部以下隨毛發(fā)生長(zhǎng)，周期性變化的,。沒有顆粒層,。發(fā)生的腫瘤有毛發(fā)上皮瘤、毛母質(zhì)瘤,、皮膚淋巴腺瘤,、毛母質(zhì)癌等。adamson紋：內(nèi)鞘失去毛透明蛋白顆粒毛發(fā)細(xì)胞失去細(xì)胞核,。毛發(fā)分生長(zhǎng)期,、靜止期、退行期,。

2.   皮脂腺

除掌跖,、甲床外，全身體表均有就皮脂腺,。皮脂腺大部分開口于毛囊漏斗部的下部,，排泄管短，有數(shù)個(gè)小葉共享,，是分層鱗狀上皮與脂質(zhì)形成細(xì)胞之間的轉(zhuǎn)換區(qū),。正常外陰皮脂腺非常豐富,，獨(dú)立于毛囊生長(zhǎng)，直接開口于表皮,。皮脂腺呈分葉狀結(jié)構(gòu),，小葉周圍為生發(fā)細(xì)胞，與表皮的基底細(xì)胞相似,，逐漸向中心分化成熟,，呈特征性的多泡狀胞漿，核位于中央,。皮脂腺上皮正常時(shí)EMA陽(yáng)性,。

3.   豎毛肌

汗腺

分外泌汗腺和頂泌汗腺

外泌汗腺，也叫小汗腺,，起源于表皮,，單曲管狀腺，除粘膜皮膚交界處外,，遍布全身,，分泌受神經(jīng)調(diào)節(jié)，與體溫調(diào)節(jié)有關(guān),。頂泌汗腺，也叫大汗腺,，起源于毛囊的上皮,，分支管狀腺，位于腋部,、乳暈,、外陰、臍周及肛周區(qū),，外耳道（耵聹腺）及瞼緣（Moll‘s腺）是變異的大汗腺,。

小汗腺分四部分：

1.   表皮內(nèi)螺旋管，開口于汗孔,。

2.   真皮內(nèi)直管,，護(hù)膜增厚。

3.   真皮內(nèi)螺旋導(dǎo)管,，管腔面可見護(hù)膜,，無肌上皮細(xì)胞。

4.   分泌部分：明暗兩種細(xì)胞組成腺腔,，周圍有肌上皮和基底膜包繞,。可發(fā)生圓柱瘤,、螺旋腺瘤,。

 小汗腺腔緣EMA染色陽(yáng)性,，SMA肌上皮陽(yáng)性。

大汗腺分腺體和導(dǎo)管兩部分：

腺體管徑粗,，管腔大小不一,。腺細(xì)胞核圓，胞漿豐富嗜酸,，細(xì)胞高度隨分泌的不同階段而不同,，頂漿分泌或斷頭分泌。外層為肌上皮細(xì)胞和基底膜,。導(dǎo)管與小汗腺導(dǎo)管相同,。

基底膜常用PAS染色，對(duì)于腫瘤性病變出現(xiàn)基底膜斷裂,。非腫瘤性病變?nèi)绱蟀捫灶愄彀挴彸霈F(xiàn)基底膜基因異常,。

真皮

真皮乳頭層：

由細(xì)網(wǎng)狀I(lǐng)、III型膠原及分支狀彈力纖維,、基質(zhì),、毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞構(gòu)成。相對(duì)疏松,。

真皮網(wǎng)狀層：

由粗的I型膠原及彈力纖維構(gòu)成,，與表面平行分布，較厚,。相對(duì)致密,。

其他結(jié)構(gòu)：

1.   血管淋巴管：可以發(fā)生的腫瘤有血管瘤、淋巴管瘤,、血管肉瘤,、血管壁來源的平滑肌瘤。

2.   神經(jīng)：神經(jīng)鞘瘤,、神經(jīng)纖維瘤,。

3.   肌肉：立毛肌來源的平滑肌瘤。

4.   浸潤(rùn)細(xì)胞如組織細(xì)胞,、淋巴細(xì)胞,、肥大細(xì)胞等：網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥、淋巴瘤,、肥大細(xì)胞瘤,、Langerhans組織細(xì)胞增生癥。

皮下組織

 為分葉狀成熟的脂肪組織,，被薄的纖維組織分割,，形成小葉間間隔、炎性變化可為間隔性,，小葉性或小葉及間隔均有,。不同部位的皮膚組織是有差異的,，比如手掌部位，角質(zhì)層特別厚,，顆粒層也相對(duì)厚一些,，中間有透明層。這種結(jié)構(gòu)出現(xiàn)在非手掌部位可能是角化過度,。鼻部的皮膚,，皮脂腺相對(duì)豐富，不要誤診為皮脂腺增生,。頭皮的毛囊結(jié)構(gòu)深達(dá)皮下脂肪組織,，都是終毛（毳毛）毛囊。乳暈的皮膚含有豐富的平滑肌組織,。小腿和足踝部的真皮乳頭層含有豐富的小的血管,，可能是因?yàn)閴毫Φ淖饔茫灰`診為瘀滯性皮炎或血管源性腫瘤,。陰囊皮膚皺褶多,，真皮有很多平滑肌?？诖教幈砻骥[狀上皮棘層內(nèi)胞質(zhì)透亮或淡粉染,，不要誤診為病毒感染，口唇部位糖原豐富引起的,。面部皮膚長(zhǎng)期日光照射彈力纖維變形,。眼瞼部位含瞼板腺，屬于皮脂腺,，分泌物通過導(dǎo)管排除到眼瞼表面。容易發(fā)生瞼板腺癌,。粘膜內(nèi)可見粘液上皮,，還有大汗腺（Moll腺）。甲生發(fā)部位是甲母質(zhì),。甲母質(zhì)基底細(xì)胞樣生發(fā)上皮可產(chǎn)生甲板,。甲母質(zhì)的損傷會(huì)導(dǎo)致甲板的變形。

皮膚的基本病理改變

診斷思路：

1.   表皮病變,？重點(diǎn)哪一層,？有沒有界面炎？有沒有炎癥浸潤(rùn),？苔蘚樣,？空泡樣？海綿水腫,？水泡,、膿皰,？

2.   真皮病變？血管炎,？肉芽腫,？附屬器的受累？沉積物,？境界帶,？

角化過度：角質(zhì)層明顯厚了。分相對(duì)性還是絕對(duì)性,。絕對(duì)性角化過度伴隨顆粒層增厚,、棘層肥厚。比如神經(jīng)性皮炎,、扁平苔蘚,。相對(duì)的角化過度是表皮萎縮引起的。致密型角化過度可伴有角化不全,？板層型角化過度常見于尋常型魚鱗病,。皮膚疣狀增生引起的角化過度，基礎(chǔ)病變是表皮的乳頭狀增生,。

 角化不全：細(xì)胞生長(zhǎng)過快,，沒來得及完全角化。常伴隨顆粒層的減少或消失,，是局灶性還是連續(xù)性,，是垂直方向還是水平方向？有沒有合并表皮內(nèi)海綿水腫,？有沒有合并炎癥浸潤(rùn),？汗孔角化癥的角化不全，能看到角化不全柱,，顆粒層變薄,，下面還有角化不全的細(xì)胞，這是垂直方向的角化不全,。尋常疣是疊瓦狀角化不全,，乳頭狀增生的乳頭內(nèi)見增生的毛細(xì)血管，下面凹陷的地方顆粒層增厚,，伴隨上皮角內(nèi)收,。在很多腫瘤性病變內(nèi)經(jīng)常能看到角化不良或者凋亡的角化不良的細(xì)胞。毛囊的角化不良（圓體,、谷粒）見于毛囊角化癥,。

鱗狀窩：常見于激惹型毛囊角化病或者倒置型毛囊角化病。

毛囊角栓、角囊腫（脂溢性角化?。?、顆粒層增厚（數(shù)量增多，細(xì)胞肥大）多伴有角質(zhì)層的角化過度或棘層的肥厚,。特例：扁平苔蘚的楔形的顆粒層增厚伴隨基底層的液化伴有色素失禁,。棘層肥厚、乳頭狀瘤樣增生（上皮乳頭狀）,、假上皮瘤樣增生經(jīng)?？吹秸嫫と轭^層和網(wǎng)狀層有炎癥刺激＆腫瘤樣刺激，需要與鱗癌鑒別,。

棘層松解,，形成絨毛狀結(jié)構(gòu)，不要誤認(rèn)為是腺體,。

色素增多：表皮中下層角質(zhì)形成細(xì)胞中有較多棕色色素,。基底層細(xì)胞液化,，基底見到粉紅色球形小體,，常見于苔癬樣病變。

Kamino小體：Spitzs痣表皮內(nèi)暗粉色至雙染性的基底膜樣物質(zhì),。

星狀小體：在真皮肉芽腫病變時(shí)見于結(jié)節(jié)病,。

色素失禁：通常在基底層和基底細(xì)胞之間，脫落到真皮內(nèi)被嗜色素細(xì)胞吞噬,。

細(xì)胞內(nèi)水腫：胞漿淡然,，胞核透亮。

挖空細(xì)胞：在尖銳濕疣內(nèi)常見,，位于中表層,，核增大，有異型和細(xì)胞內(nèi)糖原是不同的,。

細(xì)胞間水腫,，看到間橋=海綿形成。海綿形成到一定程度就成了表皮內(nèi)的泡,。泡的位置對(duì)診斷意義也非常大,。角質(zhì)層的膿皰,，皰內(nèi)充滿中性粒,。

Pautrier微膿腫：對(duì)診斷腫瘤性病變意義非常大，細(xì)胞三五成群,，有核仁,、異型，對(duì)診斷蕈樣霉菌病意義重大。彌漫異型淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),，明顯親表皮現(xiàn)象,。肥大細(xì)胞瘤：彌漫均一一致，單核細(xì)胞,，形態(tài)溫和,，臨床病史能迅速長(zhǎng)大且能迅速回縮，遇刺激又迅速長(zhǎng)大,。

真皮內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積：可做masson和剛果紅染色,，淀粉樣變性剛果紅染色，masson膠原染色,。

境界帶：真表皮交界位置不受累及的區(qū)域,。