心肌細(xì)胞電生理活動(dòng)有賴于體液中各種電解質(zhì)的濃度,，電解質(zhì)濃度大幅度變化將影響心肌除極及復(fù)極過(guò)程。雖然電解質(zhì)紊亂可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查確診,，但有時(shí)在某些急重癥患者的處理過(guò)程中,，患者的心電圖有提示意義，通過(guò)心電圖判斷并迅速糾正電解質(zhì)紊亂,，可盡快穩(wěn)定患者病情,。

體內(nèi)各種電解質(zhì)中，以血鉀,、血鈣對(duì)心臟及心電圖影響最為明顯,，也最為重要；而血鈉,、血鎂,、血氯影響較小,，心電圖改變不明顯，也缺乏特異性,。

本文只介紹血鉀與血鈣異常時(shí)的心電圖改變和處理,。

1 高鉀血癥

正常人體血清鉀濃度3.5~5.5 mmol/L，高于5.5mmol/L,，稱為高鉀血癥（hyperkalemia）,；超過(guò)7.0mmol/L，為嚴(yán)重高鉀血癥,。

高鉀血癥常見(jiàn)于急慢性腎功能不全,、尿閉或尿量明顯減少時(shí)、糖尿病酮癥酸中毒,、擠壓綜合征等,。

靜脈輸鉀過(guò)多，腎上腺皮質(zhì)功能減退,、酸中毒等也可發(fā)生高鉀血癥,。

1.1 心電圖表現(xiàn)

高鉀血癥有急性與慢性兩類，急性高鉀血癥,，應(yīng)及時(shí)搶救，否則可能導(dǎo)致心搏驟停,。不同范圍的血清鉀濃度心電圖表現(xiàn)略有不同：

① 血清鉀在5.5~6.5 mmol/L 時(shí),，心電圖表現(xiàn)為T 波高聳，QT間期縮短,；

② 血清鉀在6.5~7.0 mmol/L 時(shí),，心電圖上表現(xiàn)為QRS 時(shí)限延長(zhǎng)，呈現(xiàn)非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)障礙圖形,。T 波進(jìn)一步增高變尖,，呈帳篷狀（圖1）；

③ 血清鉀7.0~8.0 mmol/L,，心房肌受到抑制,，P波振幅減小，QRS 增寬更明顯,；

④ 血清鉀高于8.0mmol/L 時(shí),，心房肌較心室肌對(duì)鉀更為敏感，心房肌激動(dòng)已停止,，雖然心房肌已被高鉀血癥所抑制,，但竇房結(jié)的起搏功能尚存在，此時(shí)的竇性激動(dòng)經(jīng)過(guò)結(jié)間束達(dá)到房室結(jié)進(jìn)入心室,。心電圖上P 波已經(jīng)消失,，但竇性QRS 波群仍規(guī)則出現(xiàn),，稱為竇室傳導(dǎo)節(jié)律；

⑤ 血清鉀高于10 mmol/L,，心室肌普遍受到抑制,，室內(nèi)傳導(dǎo)異常緩慢，增寬的QRS 波群與T波融合而呈正弦形,。血鉀繼續(xù)升高,，出現(xiàn)心臟停搏。

1.2 處理

（1）急性嚴(yán)重高鉀血癥：對(duì)于急性嚴(yán)重高鉀血癥,，既要對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性,，也要迅速降低血鉀濃度。

對(duì)抗鉀對(duì)心肌的毒性：立即靜脈推注10% 葡萄糖酸鈣10 ml,，于5~10 min 注完,，如果需要，可在1~2 min 后再靜注1 次,，以迅速消除室性心律不齊,。

因鈣的作用維持時(shí)間短，故在靜脈推注后,，接著應(yīng)持續(xù)靜脈滴注,。可在生理鹽水500 ml 或5% 葡萄糖液中加入10% 葡萄糖酸鈣20~40 ml 靜脈滴注,。鈣對(duì)血鉀濃度無(wú)影響,。

降低血清鉀的方法：主要目的是將血漿與細(xì)胞外鉀暫時(shí)移入細(xì)胞內(nèi)?？伸o脈滴注高滲葡萄糖及胰島素,，25%~50% 葡萄糖液60~100 ml，每2~3 g 葡萄糖加胰島素1 U 靜脈推注,，接著靜脈滴注10% 葡萄糖液500 ml,，內(nèi)加胰島素15 U。如遇心衰或腎臟病人,，輸注速度宜慢,；如果要限制入水量，可將葡萄糖液濃度調(diào)高至25%~50%,。在滴注過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血鉀變化及低血糖反應(yīng),。亦可靜脈推注5% 重碳酸氫鈉溶液，繼以5% 碳酸氫鈉150~250 ml 靜脈滴注,。此方法對(duì)有代謝性酸中毒病人更為適宜,。應(yīng)當(dāng)注意的是碳酸氫鈉不能與葡萄糖酸鈣合用，合用會(huì)產(chǎn)生碳酸鈣沉淀,。

對(duì)用透析維持生命的終末期腎衰病人效果則不理想,。

透析為最快和最有效方法,。可采用血液透析或腹膜透析,。

（2）輕中度高鉀血癥：首先要去除高鉀血癥的病因,，或治療引起高鉀血癥的原因，停止可導(dǎo)致血鉀升高的藥物,；采用低鉀飲食,，每天攝入鉀限于50~60 mmol（50~60 mEq）。陽(yáng)離子交換樹(shù)脂以減少腸道鉀吸收和體內(nèi)鉀的排出,。

2 低鉀血癥

血清鉀濃度低于3.5 mmol/L 時(shí),，稱為低鉀血癥（hypokalaemia）。重度低鉀血癥可出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常,，甚至危及生命,，需要積極處理。

低鉀血癥常見(jiàn)于鉀攝入不足如長(zhǎng)期禁食,，厭食,，大量補(bǔ)液而不補(bǔ)鉀。鉀丟失過(guò)多如大量嘔吐,、腹瀉,，長(zhǎng)期應(yīng)用鉀利尿劑，皮質(zhì)激素,，慢性腎功能衰竭等,。鉀在體內(nèi)分布異常如家族性周期性麻痹等。

2.1 心電圖表現(xiàn)

低鉀血癥患者,，常出現(xiàn)U 波振幅增大，可達(dá)0.2mV 以上,，超過(guò)T 波振幅,，U 波增高以V2~V4 導(dǎo)聯(lián)最明顯（圖2），其對(duì)診斷低血鉀具有相對(duì)特異性,；T波低平或倒置,；ST 段壓低≥ 0.05 mV；QTU 間期延長(zhǎng),；P 波增高,；心律失常：室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速,，嚴(yán)重者發(fā)生心室顫動(dòng),。

2.2 處理

（1）重癥病人：出現(xiàn)心律不齊、快速心室率,、嚴(yán)重心肌病,、家族性周期性麻痹等的重癥病人應(yīng)靜脈滴注鉀制劑,，常用制劑為氯化鉀。

靜脈補(bǔ)鉀過(guò)程中應(yīng)注意：

① 尿量每天在700 ml以上,，或每小時(shí)尿量為30 ml,，在補(bǔ)鉀過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

② 補(bǔ)鉀溶液的鉀濃度一般為0.3% 的氯化鉀,，每天補(bǔ)氯化鉀量一般為3 ～ 8 g,。在腎功能良好情況下，缺鉀嚴(yán)重者每天可補(bǔ)鉀240 mmol,。

③ 滴速：以緩慢靜滴為原則,。補(bǔ)鉀速度一般不宜超過(guò)20mmol/h（1.5 g/h）[2.3]。一般每小時(shí)補(bǔ)氯化鉀為1 g,，嚴(yán)重者可每小時(shí)補(bǔ)2 g,。

④ 細(xì)胞內(nèi)缺鉀恢復(fù)比較慢，在停止靜脈補(bǔ)鉀后,，還應(yīng)繼續(xù)口服鉀制劑1 周,，才能使細(xì)胞內(nèi)缺鉀得到完全糾正。

⑤ 對(duì)靜脈補(bǔ)鉀療效不好,，低鉀血癥難以完全糾正時(shí),，應(yīng)檢查血鎂濃度。

在缺鎂情況下,，低鉀血癥難以糾正,，補(bǔ)鎂后，血鉀很快恢復(fù)正常水平,。Mg2+ 缺乏,，則Na+-K+-ATP酶不被激活，腎小管細(xì)胞則不能泵入K+ 和泵出細(xì)胞內(nèi)Na+,，此種情況應(yīng)測(cè)定血鎂,。⑥低鉀血癥合并有低鈣血癥時(shí)，補(bǔ)鉀過(guò)程中可出現(xiàn)手足搐搦癥,，此時(shí)應(yīng)給予補(bǔ)鈣,。

（2） 輕癥病人：口服氯化鉀緩釋片即可。

3 高鈣血癥

高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高,，血清鈣濃度高于2.75 mmol/L,， 稱為高鈣血癥（hypercalcemia）。血清鈣在3.75 mmol/L 以上,，可發(fā)生高鈣危象,，處理不及時(shí)可生命危險(xiǎn)。

高鈣血癥常見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、多發(fā)性骨髓瘤,、轉(zhuǎn)移性骨癌,、維生素D 中毒，靜脈補(bǔ)鈣過(guò)多或過(guò)快,、甲狀腺功能亢進(jìn),，急性腎功能衰竭多尿期，使用利尿劑等,。

3.1 心電圖表現(xiàn)

主要表現(xiàn)為ST 段縮短或消失（圖3）,；QT 間期縮短，與ST 段縮短或消失有關(guān),；T 波低平或倒置,；嚴(yán)重高鈣血癥患者，PR 間期延長(zhǎng),，QRS 波群輕度增寬,；心律失常：各種早搏，竇性心動(dòng)過(guò)速,、房室傳導(dǎo)阻滯,、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等,。

3.2 治療

（1）輕度高鈣血癥：輕度高鈣血癥是指血鈣在2.75 mmol/L 以上,，3.0 mmol/L 以下。高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低,。

（2）中度高鈣血癥：指血鈣濃度在3.0~3.4mmol/L 之間,。主要措施包括：靜脈滴注生理鹽水?dāng)U容，使患者輕度“水化”,；如果欲使血鈣下降快些可用襻利尿藥（但禁用噻嗪類利尿藥）,。如有腎功能不全，襻利尿藥劑量要大些,。靜脈滴注生理鹽水加用襻利尿藥,，可使血鈣在1~2 天內(nèi)下降0.25~0.75mmol/L。如果血鈣下降不理想,，可再加用雙磷酸鹽口服。

（3） 重度高鈣血癥：指血鈣在3.75 mmol/L（13.5mg/dl）以上,，即高鈣危象[4],。不管有無(wú)癥狀均應(yīng)緊急處理。治療方法包括：①擴(kuò)充血容量：擴(kuò)充血容量可使血鈣稀釋,，增加尿鈣排泄,。只要病人心臟功能可以耐受，在監(jiān)測(cè)血鈣和其他電解質(zhì),、血流動(dòng)力學(xué)變化情況下,，可輸入較大量的生理鹽水,；②增加尿鈣排泄：用襻利尿劑可增加尿鈣排泄；③減少骨的重吸收：用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收,，使血鈣不被動(dòng)員進(jìn)入血液,；④治療原發(fā)性疾病。高鈣危象發(fā)生時(shí)需要及時(shí)有效地降低血鈣水平,，使血鈣維持在相對(duì)安全的范圍[5],。

4 低鈣血癥

血清鈣離子濃度低于2.25 mmol/L，稱為低鈣血癥（hypocalcaemia）,。

4.1 心電圖表現(xiàn)

ST 段平坦延長(zhǎng)（圖4）,；QT 間期延長(zhǎng)，T 波時(shí)間不延長(zhǎng),；嚴(yán)重低鈣血癥患者可出現(xiàn)T 波低平或倒置,；在合并低鉀血癥時(shí)，U 波增大,；低鈣血癥可引

起各種早搏,，傳導(dǎo)阻滯等心律失常；低血鈣可使迷

走神經(jīng)興奮性提高,，發(fā)生心臟停搏,。在低鈣血癥糾

正以后，心電圖可恢復(fù)正常[2],。

4.2 處理

（1）有癥狀和體征的低鈣血癥病人應(yīng)予治療,，血鈣下降的程度和速度決定糾正低鈣血癥的快慢。

當(dāng)血鈣降至1.5 mmol/L 以下時(shí),，患者的神經(jīng)肌肉興奮性加強(qiáng),，口周及指尖麻木，肌肉收縮,，汗腺,、口涎腺分泌增加，鈣離子進(jìn)一步減少,，全身平滑肌痙攣,，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱變淺，喉及支氣管痙攣,，甚至心肌收縮功能障礙死亡[6, 7]。若總鈣濃度小于7.5mg/dl（1.875 mmol/L）,，無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)進(jìn)行治療。

（2）低鈣血癥若癥狀明顯,，應(yīng)予立即處理,。一般采用10% 葡萄糖酸鈣10 ml（含Ca2+ 90 mg）稀釋后靜脈注射（大于10 min），注射后立即起作用,，必要時(shí)可重復(fù)使用以控制癥狀。注射過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)心率,，尤其是使用洋地黃的病人,，以防止嚴(yán)重心律失常的發(fā)生,。若癥狀性低鈣血癥反復(fù)發(fā)作,，可在6~8 h 內(nèi)輸注10~15 mg/kg 的Ca2+。氯化鈣亦可使用,，但對(duì)靜脈刺激大,。Ca2+ 濃度不應(yīng)大于200 mg/100ml,，防止外滲后造成對(duì)靜脈和軟組織的刺激,。若患者伴有低鎂血癥必須同時(shí)予以糾正,。

（3）慢性低鈣血癥首先要治療基本病因，如低鎂血癥,、維生素D 缺乏等,；另外可以給予口服鈣和維生素D 制劑,。