水電解質(zhì)酸堿平衡是機體物質(zhì)能量代謝和器官功能正常的基本保證,。許多外科疾病和手術(shù)均可導(dǎo)致體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂,，如不及時識別并處理可極大地增加手術(shù)和麻醉風(fēng)險，甚至可導(dǎo)致手術(shù)失敗或患者死亡,。

本期,，我們從《圍麻醉期突發(fā)事件的挑戰(zhàn)》一書中找出相關(guān)內(nèi)容分享給大家：

首先，我們對原因進行分析：

（一）低鉀血癥：

圍麻醉期診斷低鉀血癥,，主要根據(jù)病史和臨床表現(xiàn),。血清鉀低于3.5mmol/L時，出現(xiàn)癥狀即可做出診斷,。但在缺水或酸中毒時,，血清鉀可能不顯示降低。圍麻醉期中引起低鉀血癥的危險因素,，分析如下：

1.術(shù)前禁食,、禁飲導(dǎo)致鉀的攝入不足：患有消化道梗阻、昏迷等不能進食的患者,，以及術(shù)前較長時間禁食的患者,，如果術(shù)前給這些患者靜脈內(nèi)輸入營養(yǎng)時沒有同時補鉀或補鉀不夠，就可導(dǎo)致體內(nèi)缺鉀和低鉀血癥,。然而，如果攝入不足是唯一原因,，在一定時間內(nèi)缺鉀程度可因腎臟的保鉀功能調(diào)整而不至于非常嚴(yán)重,。

2.麻醉藥物，如羥丁酸鈉,、氯胺酮,、硫噴妥鈉都可誘發(fā)低血鉀。

3.術(shù)中過量輸注晶體,、膠體液產(chǎn)生稀釋性低鉀血癥,。

4.麻醉偏淺，室溫較低使應(yīng)激反應(yīng)增加也可能是引起低血鉀的重要原因,。應(yīng)激狀態(tài)下兒茶酚胺的分泌增加,，β2腎上腺素受體激動藥如異丙腎上腺素、腎上腺素,、多巴胺等通過β2腎上腺素受體,，增加Na-K-ATP酶活性，使腎外組織（主要是骨骼?。┘毎鸑a-K主動轉(zhuǎn)運,，細胞外鉀進入細胞內(nèi)而降低血鉀,。另外，手術(shù)應(yīng)激可使血鉀濃度降低約0.5mmol/L,。

5.麻醉中的過度通氣所引起的急性呼吸性堿中毒可導(dǎo)致低血鉀,。

6.術(shù)前或者術(shù)中使用了抗生素如青霉素、頭孢霉素,、慶大霉素等均可誘發(fā)低血鉀,。

7.圍麻醉期輸入葡萄糖過量也可誘發(fā)低血鉀。當(dāng)葡萄糖被利用或糖原形成時,，均有大量血漿鉀移入細胞內(nèi)而使血鉀降低,。即使輸入含鉀20mmol/L的葡萄糖1.0L，亦可使血鉀降低0.2 ~ 1.4mmol/L.

（二）高鉀血癥：

高鉀血癥可在多種疾病狀態(tài)下出現(xiàn),，如使用了減少腎排鉀的藥物（血管緊張素II受體拮抗藥,、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、甘露醇,、琥珀膽堿等）,，或者鉀突然由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外。麻醉中可能出現(xiàn)致死性高鉀血癥的情況見于大血管床在一段時間的缺血后（通常大于4小時）再灌注時,。缺血可導(dǎo)致受影響區(qū)域顯著的酸中毒,，而這又將引起細胞內(nèi)鉀的外流。缺血區(qū)域再灌注時,，機體突然接受了大劑量的鉀而又不能足夠迅速地重新分布時,，將可能導(dǎo)致致死性高鉀血癥。

任何導(dǎo)致腎上腺抑制或降低醛固酮水平的情況或藥物都會引起鉀的潴留,。圍麻醉期中引起高鉀血癥的原因,，分析如下：

1.鉀的攝取過多：

圍麻醉期靜脈內(nèi)過多、過快地輸入含鉀晶體液,，或輸入大量庫存血液,。

2.手術(shù)期間腎臟排鉀減少：

這是引起高鉀血癥的主要原因。主要見于急性腎衰竭,，各種原因引起的急性而嚴(yán)重的腎小球濾過率減少,。任何原因引起的少尿也常伴有高鉀血癥。

3.鹽皮質(zhì)激素的缺乏：

見于腎上腺皮質(zhì)功能不全（艾迪生?。?、醛固酮的合成障礙（先天性酶缺乏）、某些藥物或疾病所引起的繼發(fā)性醛固酮不足（如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥,、糖尿病,、間質(zhì)性腎炎等）或腎小管對醛固酮的反應(yīng)不足（如假性低醛固酮癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）等患者。

4.藥物效應(yīng)：

如留鉀利尿藥（螺內(nèi)酯,、氨苯蝶啶）,、急性洋地黃中毒、β受體拮抗藥,，以及肌松藥琥珀膽堿的使用等,。

5.圍麻醉期發(fā)生酸中毒：

細胞外液的氫離子進入細胞而細胞內(nèi)的K釋出至細胞外。

6.圍麻醉期發(fā)生缺氧：

細胞內(nèi)ATP生成不足,，細胞膜上Na-K主動轉(zhuǎn)運發(fā)生障礙,，Na潴留于細胞內(nèi)，細胞外K不易進入細胞,。

7.假性高鉀血癥：

抽血時止血帶壓迫時間過久,、血小板或白細胞增多等。

8.手術(shù)和創(chuàng)傷本身可導(dǎo)致高鉀血癥：

組織細胞損傷時釋放鉀進入細胞外液,。

那么,，針對圍麻醉期突發(fā)血鉀異常，我們應(yīng)當(dāng)采取哪些應(yīng)對策略,？

（一）低鉀血癥：

血鉀的檢測是診斷低鉀血癥的金標(biāo)準(zhǔn),。擬行手術(shù)者應(yīng)常規(guī)檢測，術(shù)前,、術(shù)中,、術(shù)后都要檢測。出現(xiàn)臨床癥狀時,，血清鉀濃度常低于3.0mmol/L,，但不同患者之間存在著很大的個體差異。

低鉀血癥時心電圖的特征性改變是心室復(fù)極延遲,，表現(xiàn)為ST段低平,，T波低平或倒置，U波增高達1mV以上,，P-R間期延長。

因動作電位0期去極化速度減慢,，導(dǎo)致傳導(dǎo)減慢,，易發(fā)生各種類型的心律失常。由于ST段下垂（> 0.5mV） 是低鉀血癥心電圖的特殊表現(xiàn),，一旦發(fā)現(xiàn)要首先考慮低鉀血癥,。

圍麻醉期發(fā)現(xiàn)低鉀血癥應(yīng)及時處理。低鉀血癥的治療包括原發(fā)疾病的糾正和鉀鹽補充,。缺鉀量的評估一般認(rèn)為血清鉀低于3.5mmol/L時,，體內(nèi)缺鉀量為300 ~ 400mmol，若血清鉀為2. lmmol/L時，缺鉀量為400~800mmol,。但所補充的鉀在細胞內(nèi)外達到平衡需15~ 18小時,，故正確估算體內(nèi)缺鉀相當(dāng)困難，因而必須邊補充邊復(fù)查,，逐步糾正血鉀水平,。圍麻醉期低鉀血癥的治療措施如下：

1.術(shù)前輕度低鉀血癥者，可采用口服鉀鹽補鉀,。

2.圍麻醉期出現(xiàn)誘發(fā)心律失常的低鉀血癥應(yīng)及時靜脈補鉀,。多采用10%氯化鉀，1g氯化鉀含鉀量為13mmol,。通常將1~2g氯化鉀加入500ml液體中滴注,，滴速10~ 20mmol/h。然而,，嚴(yán)重低鉀血癥伴有心電圖異常改變者,，應(yīng)靜脈快速補鉀?？刹捎梦⒘勘酶邼舛妊a鉀,，劑量和速度可調(diào)，氯化鉀溶液勻速輸注,，既保證了治療又提高了安全性,。

3.補鉀注意事項：

①“見尿補鉀”，少尿或無尿時,，應(yīng)暫緩補鉀,。若每小時尿量在30~40ml以上時，補鉀較為安全,。

②補鉀速度不宜過快,，一般限制在每小時0.5 ~ 1 .0mmol/kg以下，以免發(fā)生高鉀血癥,。

③補鉀速度若達到每小時10~20mmol時,，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心電圖，同時進行血清鉀監(jiān)測,。

④低鉀血癥往往伴有低鎂血癥,，應(yīng)同時補鎂方可糾正。

⑤外周靜脈補鉀濃度不宜超過6g/L,，速度不宜過快,，否則會引起局部靜脈疼痛、靜脈炎和血栓形成,。

⑥如需快速靜脈補鉀（10 ~ 20mmol/h）可從中心靜脈輸注,，但經(jīng)中心靜脈快速補鉀可導(dǎo)致心律失常,，因此必須密切監(jiān)測心電圖。

⑦靜脈補鉀不宜超過240mmol/d,。

（二）高鉀血癥：

高鉀血癥的及時發(fā)現(xiàn),、及時診斷和及時治療是挽救患者的關(guān)鍵。由于圍麻醉期發(fā)生高鉀血癥時,，患者主觀癥狀（如肌無力）不明顯而容易被麻醉醫(yī)師所忽視,。因此麻醉醫(yī)師要熟知高鉀血癥時心電圖的特點，根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果盡快做出明確診斷,。

高鉀血癥時心電圖改變可分為以下幾個階段：

第一階段,，因復(fù)極加快，出現(xiàn)高尖T波,，血清鉀在5.5 ~ 6.0mmol/L水平,；

第二階段，QRS波變寬,，Q-R間期延長和ST段降低,；

第三階段，P波降低增寬,，最后消失,，QRS波時間和P-R間期進一步延長，此時血清鉀往往大于8.0mmol/L,；

第四階段,，QRS波群極度增寬，因與T波融合呈正弦曲線,；

第五階段,，出現(xiàn)心室顫動或停搏。上述五個階段的心電圖變化除了與血鉀的上升高度有關(guān),，還與血鉀上升的速度有關(guān),。

當(dāng)血清鉀濃度>6mmol/L，或者血鉀尚不太高,，但心電圖已有典型高鉀表現(xiàn)時,，必須進行緊急處理。一般認(rèn)為血清鉀濃度>6.5 ~ 7.0mmol/L即為危險水平,，而對術(shù)中少尿,、無尿的患者尤應(yīng)警惕。圍麻醉期高鉀血癥的治療原則與措施如下：

1.防治原發(fā)疾病,，立即停止靜脈輸入含鉀液體。對于麻醉期間發(fā)生的急性腎衰竭,、代謝性酸中毒,、急性洋地黃中毒等原發(fā)病，要積極治療。

2.拮抗鉀的心肌毒性作用,。當(dāng)發(fā)生心律失常時可用10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10ml緩慢靜脈注射,。但當(dāng)洋地黃中毒時，不宜使用鈣劑,。當(dāng)伴有低鈉血癥時,，可用3%~5%的氯化鈉100~150ml靜脈滴注。

3.促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：

①輸注10%葡萄糖500ml 加胰島素12.5U,。

②靜脈滴注5%碳酸氫鈉100~ 150ml,。

③術(shù)中過度通氣。

4.促進鉀的排泄：

①排鉀利尿藥呋塞米首次給予20~ 40mg靜脈注射,，若效果不理想,，可雙倍劑量緩慢靜脈注射。

②當(dāng)血清鉀濃度大于6.5mmol/L時,，可進行血液透析治療,。血液透析時采用含鉀3.0~3.5mmol/L濃度的透析液進行透析，對降低高鉀血癥效果確切,，可靠安全,。