導 語

人體電解質(zhì)濃度和平衡情況是影響心肌細胞的電生理特性的重要因素,，當人體的電解質(zhì)平衡發(fā)生紊亂時,，心電圖也會發(fā)生相應的異常變化，小編總結(jié)了6種電解質(zhì)紊亂的心電圖特點,，供大家參考,。

高鉀血癥

正常人體血清鉀濃度3.5~5.5mmol/L，高于5.5mmol/L,，稱為高鉀血癥,；超過7.0mmol/L，為嚴重高鉀血癥,。高鉀血癥常見于急慢性腎功能不全,、尿閉或尿量明顯減少時、糖尿病酮癥酸中毒,、擠壓綜合征等,。靜脈輸鉀過多，腎上腺皮質(zhì)功能減退,、酸中毒等也可發(fā)生高鉀血癥,。

不同范圍的血清鉀濃度心電圖表現(xiàn)各不相同，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

①清鉀在5.5~6.5mmol/L時,，心電圖表現(xiàn)為T波高聳,，QT間期縮短。

②血清鉀在6.5~7.0mmol/L時,，心電圖上表現(xiàn)為QRS時限延長,，呈現(xiàn)非特異性心室內(nèi)傳導障礙圖形。T波進一步增高變尖,，呈帳篷狀,。

圖1、高鉀血癥致帳篷狀T波

③血清鉀7.0~8.0mmol/L,，心房肌受到抑制,，P波振幅減小，QRS增寬更明顯,。

④血清鉀高于8.0mmol/L,，心房肌較心室肌對鉀更為敏感，心房肌激動已停止,，雖然心房肌已被高鉀血癥所抑制,，但竇房結(jié)的起搏功能尚存在，此時的竇性激動經(jīng)過結(jié)間束達到房室結(jié)進入心室。心電圖上P波已經(jīng)消失,，但竇性QRS波群仍規(guī)則出現(xiàn),，稱為竇室傳導節(jié)律。

⑤血清鉀高于10mmol/L,，心室肌普遍受到抑制,，室內(nèi)傳導異常緩慢，增寬的QRS波群與T波融合而呈正弦形,。血鉀繼續(xù)升高,，出現(xiàn)心臟停搏。

（1）急性嚴重高鉀血癥：既要對抗鉀對心肌的毒性,，也要迅速降低血鉀濃度,。

對抗鉀對心肌的毒性：立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml，于5~10min注完,，如果需要,，可在1~2min后再靜注1次，以迅速消除室性心律不齊,。因鈣的作用維持時間短,，故在靜脈推注后，接著應持續(xù)靜脈滴注,?？稍谏睇}水500ml或5%葡萄糖液中加入10%葡萄糖酸鈣20~40ml靜脈滴注。鈣對血鉀濃度無影響,。

降低血鉀的方法：主要目的是將血漿與細胞外鉀暫時移入細胞內(nèi),。可靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素,，25%~50%葡萄糖液60~100ml，每2~3g葡萄糖加胰島素1U靜脈推注,，接著靜脈滴注10%葡萄糖液500ml,，內(nèi)加胰島素15U。

如遇心衰或腎臟病人,，輸注速度宜慢,；如果要限制入水量，可將葡萄糖液濃度調(diào)高至25%~50%,。在滴注過程中密切監(jiān)測血鉀變化及低血糖反應,。亦可靜脈推注5%碳酸氫鈉溶液，繼以5%碳酸氫鈉150~250ml靜脈滴注,。此方法對有代謝性酸中毒病人更為適宜,。

應當注意的是碳酸氫鈉不能與葡萄糖酸鈣合用，合用會產(chǎn)生碳酸鈣沉淀。對用透析維持生命的終末期腎衰病人效果則不理想,。透析為最快和最有效方法,。可采用血液透析或腹膜透析,。

（2）輕中度高鉀血癥：首先要去除高鉀血癥的病因,，或治療引起高鉀血癥的原因，停止可導致血鉀升高的藥物,；采用低鉀飲食,，每天攝入鉀限于50~60mmol。陽離子交換樹脂以減少腸道鉀吸收和體內(nèi)鉀的排出,。

低鉀血癥

低鉀血癥患者常出現(xiàn)U波振幅增大,，可達0.2mV以上，超過T波振幅,，U波增高以V2~V4導聯(lián)最明顯,，其對診斷低血鉀具有相對特異性；T波低平或倒置,；ST段壓低≥0.05mV,；QTU間期延長；P波增高,；心律失常：室性早搏,、室性心動過速，嚴重者發(fā)生心室顫動,。

圖2,、低鉀血癥致U波增大

（1）重癥患者：出現(xiàn)心律不齊、快速心室率,、嚴重心肌病,、家族性周期性麻痹等，應靜脈滴注鉀制劑,，常用制劑為氯化鉀,。

靜脈補鉀過程中應注意：

①尿量每天在700ml以上，或每小時尿量為30ml,，在補鉀過程中應進行嚴密監(jiān)測,。

②補鉀溶液的鉀濃度一般為0.3%的氯化鉀，每天補氯化鉀量一般為3～8g,。在腎功能良好情況下,，缺鉀嚴重者每天可補鉀240mmol。

③滴速：以緩慢靜滴為原則,。補鉀速度一般不宜超過20mmol/h（1.5g/h）,。一般每小時補氯化鉀為1g,，嚴重者可每小時補2g。

④細胞內(nèi)缺鉀恢復比較慢,，在停止靜脈補鉀后,，還應繼續(xù)口服鉀制劑1周，才能使細胞內(nèi)缺鉀得到完全糾正,。

⑤對靜脈補鉀療效不好,，低鉀血癥難以完全糾正時，應檢查血鎂濃度,。在缺鎂情況下,，低鉀血癥難以糾正，補鎂后,，血鉀很快恢復正常水平,。

⑥低鉀血癥合并有低鈣血癥時，補鉀過程中可出現(xiàn)手足搐搦癥,，此時應給予補鈣,。

對于輕度低鉀患者，口服氯化鉀緩釋片即可,。

（2）輕癥病人：口服氯化鉀緩釋片即可,。

高鈣血癥

高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高，血清鈣濃度高于2.75mmol/L,，稱為高鈣血癥,。血清鈣在3.75mmol/L以上，可發(fā)生高鈣危象,，處理不及時可生命危險,。高鈣血癥常見于原發(fā)性或繼發(fā)性曱狀旁腺功能亢進、多發(fā)性骨髓瘤,、轉(zhuǎn)移性骨癌,、維生素D中毒，靜脈補鈣過多或過快,、甲狀腺功能亢進,，急性腎功能衰竭多尿期，使用利尿劑等,。

主要表現(xiàn)為ST段縮短或消失；QT間期縮短,，與ST段縮短或消失有關(guān),；T波低平或倒置；嚴重高鈣血癥患者,，PR間期延長,，QRS波群輕度增寬,；心律失常：各種早搏，竇性心動過速,、房室傳導阻滯,、室性心動過速、心室顫動等,。

圖3,、高鈣血癥心電圖

（1）輕度高鈣血癥：輕度高鈣血癥是指血鈣在2.75mmol/L以上，3.0mmol/L以下,。高鈣血癥治療的目的在于將血鈣降低,。

（2）中度高鈣血癥：指血鈣濃度在3.0～3.4mmol/L之間。主要措施包括：靜脈滴注生理鹽水擴容,，使患者輕度“水化”,；如果欲使血鈣下降快些，可用襻利尿藥（但禁用噻嗪類利尿藥）,。如有腎功能不全,，襻利尿藥劑量要大些。靜脈滴注生理鹽水加用襻利尿藥,，可使血鈣在1～2天內(nèi)下降0.25～0.75mmol/L,。如果血鈣下降不理想，可再加用雙磷酸鹽口服,。

（3）重度高鈣血癥：指血鈣在3.75mmol/L（13.5mg/dl）以上,，即高鈣危象。不管有無癥狀均應緊急處理,。治療方法包括：

①擴充血容量：可使血鈣稀釋,，增加尿鈣排泄。只要病人心臟功能可以耐受,，在監(jiān)測血鈣和其他電解質(zhì),、血流動力學變化情況下，可輸入較大量的生理鹽水,；

②增加尿鈣排泄：用襻利尿劑可增加尿鈣排泄,；

③減少骨的重吸收：用雙磷酸鹽以減少骨的重吸收，使血鈣不被動員進入血液,；④治療原發(fā)性疾病,。高鈣危象發(fā)生時需要及時有效地降低血鈣水平，使血鈣維持在相對安全的范圍,。涎腺分泌增加,，鈣離子進一步減少，全身平滑肌痙攣,，胸廓呼吸運動減弱變淺,，

低鈣血癥

血清鈣離子濃度低于2.25mmol/L,，稱為低鈣血癥。

ST段平坦延長,；QT間期延長,，T波時間不延長；嚴重低鈣血癥患者可出現(xiàn)T波低平或倒置,；在合并低鉀血癥時,，U波增大；低鈣血癥可引起各種早搏,，傳導阻滯等心律失常,；低血鈣可使迷走神經(jīng)興奮性提高，發(fā)生心臟停搏,。在低鈣血癥糾正以后,，心電圖可恢復正常。

圖4,、低鈣血癥心電圖

（1）有癥狀和體征的低鈣血癥病人應予治療,，血鈣下降的程度和速度決定糾正低鈣血癥的快慢。當血鈣降至1.5mmol/L以下時,，患者的神經(jīng)肌肉興奮性加強,，口周及指尖麻木，肌肉收縮,，汗腺,、口喉及支氣管痙攣，甚至心肌收縮功能障礙死亡,。若總鈣濃度小于7.5mg/dl（1.875mmol/L）,無論有無癥狀均應進行治療,。

低鈣血癥若癥狀明顯，應予立即處理,。一般采用10%葡萄糖酸鈣10ml（含Ca2+90mg）稀釋后靜脈注射（大于10min）,，注射后立即起作用，必要時可重復使用以控制癥狀,。注射過程中應密切監(jiān)測心率,，尤其是使用洋地黃的病人，以防止嚴重心律失常的發(fā)生,。

若癥狀性低鈣血癥反復發(fā)作,，可在6~8h內(nèi)輸注10～15mg/kg的Ca2+。氯化鈣亦可使用,，但對靜脈刺激大,。Ca2+濃度不應大于200mg/100ml，防止外滲后造成對靜脈和軟組織的刺激,。若患者伴有低鎂血癥必須同時予以糾正,。

慢性低鈣血癥首先要治療基本病因，如低鎂血癥,、維生素D缺乏等,；另外可以給予口服鈣和維生素D制劑。

高鎂血癥

正常血鎂濃度為0.75~1.25mmol/L,，高于1.25mmol/L,，稱為高鎂血癥。

PR間期延長,。

QRS波群增寬,。

QT間期延長。

嚴重時可有P波振幅降低,。

1,、由于鈣對鎂有拮抗作用，靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或10%氯化鈣常能緩解癥狀,，常用量為前者10～20ml,，后者5～10ml，緩慢注射,。

2,、如根據(jù)需要可采用呼吸支持治療、升壓藥治療,、抗心律失常治療等,。

3、采用增加尿鎂的排出或血液透析,，降低患者體內(nèi)血鎂濃度,，嚴格控制鎂的攝入，必須停用所有含鎂藥物,。

低鎂血癥

低鎂血癥能夠?qū)е赂]性心動過緩,，室性心律失常，甚至惡性心律失常等,，因此,，臨床上用鎂治療各種心律失常，包括洋地黃中毒所致的心律失常,。血鎂濃度低于0.75mmol/L稱為低鎂血癥,。其心電圖表現(xiàn)主要為：

低鎂血癥心電圖

非特異性的ST-T改變。

QT間期延長,。

偶有室性心律失常,。

控制原發(fā)疾病是防止鎂鹽過多丟失的根本方法，補充鎂鹽,，通常按照每天0.25mmol/kg的劑量補充鎂,。

需要強調(diào)的是,，心電圖雖有助于電解質(zhì)紊亂的診斷，但由于受其他因素的影響,，心電圖改變與血清中電解質(zhì)水平并不完全一致,。如同時存在各種電解質(zhì)紊亂時又可互相影響，加重或抵消心電圖改變,。故應密切結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)進行判斷,。