1.聯(lián)合降脂治療

　　他汀無(wú)疑是目前降低膽固醇效果,、心血管保護(hù)作用最確切,，循證證據(jù)最多的降脂藥物，是目前ASCVD治療中的基石,，其地位沒(méi)有任何藥物可以撼動(dòng),。但他汀類藥物的局限性在于從起始劑量加大到最大劑量，LDL－C水平僅比起始劑量額外降低15－18％,。而他汀+非他汀類降脂藥（依折麥布,、PCSK9抑制劑）可進(jìn)一步降低LDL－C幅度24－60％，副作用未明顯增加,，耐受性較好,。

??現(xiàn)有的臨床證據(jù)提示他汀的心血管保護(hù)作用均來(lái)自于降低LDL－C水平，尚無(wú)證據(jù)證實(shí)他汀存在降脂外的其他心血管保護(hù)作用,。那么他汀+依折麥布/PCSK9抑制劑是否可以進(jìn)一步降低患者心血管事件的發(fā)生呢,？IMROVE－IT研究第一個(gè)證實(shí)了在ACS患者中,，常規(guī)他汀劑量的基礎(chǔ)上，加用依折麥布能進(jìn)一步降低LDL－C水平,，同時(shí)減少心血管事件,，如心血管死亡、非致死性心梗,、缺血性卒中等的發(fā)生,。此外，在更低LDL－C水平中（1.4－1.8mmo/l）,，LDL－C的降幅與心血管保護(hù)作用的相關(guān)性依然存在,。而相比于常規(guī)他汀劑量，加用依折麥布并不增加轉(zhuǎn)氨酶升高,、橫紋肌溶解等風(fēng)險(xiǎn),。

??FOURIER研究是首個(gè)評(píng)價(jià)他汀聯(lián)合PCSK9抑制劑對(duì)ASCVD患者心血管事件影響的RCT研究,。其研究結(jié)果發(fā)表于2017年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,。該研究共納入27564名接受最大耐受劑量他汀后LDL－C仍大于70mg/dl的ASCVD患者，隨機(jī)分為PCSK9抑制劑組（evolocumab）和安慰劑組,，隨訪2年后發(fā)現(xiàn),，PCSK9抑制劑組LDL－C水平由92mg/dl降低至30mg/dl，其主要心血管事件較對(duì)照組降低了15％,。

??2018年ACC年會(huì)公布的ODYSSEY OUTCOMES研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心,、隨機(jī)雙盲臨床研究，共納入超過(guò)18924名患者,，研究在過(guò)去12個(gè)月中發(fā)生ACS的患者患者中接受最大耐受劑量的他汀治療后,，LDL－C仍大于70mg/dl，比較PCSK9抑制劑（alirocumab）于安慰劑相比對(duì)冠心病死亡,、非致死性心梗缺血性腦卒中,、不穩(wěn)定性心絞痛等心血管事件的影響。經(jīng)過(guò)2.8年的隨訪,，他汀+PCSK9抑制劑組,，LDL－C水平降低50％，相比于他汀+安慰劑組,，其主要心血管事件發(fā)生率降低15％,，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低15％。

??基于上述臨床研究的結(jié)果,，2018年11月發(fā)布的AHA膽固醇管理指南對(duì)聯(lián)合降脂治療也作了一定推薦,。該指南指出，對(duì)于高危的ASCVD患者中已接受了最大耐受劑量他汀藥物治療,，而LDL－C仍未能達(dá)標(biāo)（高于70mg/dl）者推薦在他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合依折麥布,，若LDL－C水平仍未能達(dá)標(biāo),，可再聯(lián)合PCSK9抑制劑。需要指出的是目前指南推薦優(yōu)先選擇依折麥布聯(lián)合他汀治療,，主要是出于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)因素考慮,，尚沒(méi)有臨床研究證實(shí)他汀+依折麥布降脂及心血管保護(hù)作用要優(yōu)于他汀+PCSK9抑制劑。

2.Omega－3脂肪酸

　　Omega－3系列多不飽和脂肪酸主要包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）為人體的必需脂肪酸,，是人體自身不能合成,，但又不可缺少的重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。既往大量研究表明omega－3脂肪酸具有改善高三酰甘油血癥,、炎癥反應(yīng),、血小板聚集、心律失常和動(dòng)脈粥樣硬化的作用,。GISSI‐Prevenzione研究發(fā)現(xiàn)在急性心?；颊咧醒a(bǔ)充Omega－3脂肪酸，可顯著降低患者心血管死亡,、心源性猝死等主要終點(diǎn)事件的發(fā)生,。在GISSI－HF研究中也得到了相似的結(jié)果。在JELIS研究中,，對(duì)于總膽固醇>6.5mmol/l且在服用他汀類藥物的患者每日補(bǔ)充1800mg EPA,，經(jīng)5年隨訪發(fā)現(xiàn)，可降低患者LDL－C水平25％,，減少主要心血管事件19％,。但在另一些臨床研究，如Alpha Omega,、OMEGA,、PREDIMED等研究發(fā)現(xiàn)，在心?；蛐难芗膊「呶,；颊咧醒a(bǔ)充omega－3脂肪酸，并不能發(fā)揮有效的心血管保護(hù)作用,。

??2018年在ESC年會(huì)上公布的ASCEND研究是有史以來(lái)規(guī)模最大和持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的omega－3脂肪酸補(bǔ)充劑研究,。該研究將15,480名無(wú)CVD病史的糖尿病患者（平均年齡63歲; 63％男性）進(jìn)行隨機(jī)分組，分別給予100 mg/d阿司匹林或安慰劑,，以及1 g/d omega－3脂肪酸或安慰劑（橄欖油）,。平均隨訪7.4年。這項(xiàng)研究證實(shí)了omega－3脂肪酸補(bǔ)充劑對(duì)嚴(yán)重血管事件的主要終點(diǎn)及全因死亡率均沒(méi)有影響,。

??但在2018年AHA年會(huì)公布的REDUCE－IT研究,，入選了8179名患者（包括心血管病患者及存在心血管病高危因素患者）已經(jīng)服用他汀且甘油三酯升高?；颊唠S機(jī)被分到EPA組（每日4g EPA）或安慰劑組,，平均隨訪4.9年后發(fā)現(xiàn)結(jié)果令人振奮,。EPA能使不良心血管事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低4.4％，使心血管死亡,、心肌梗死,、缺血性卒中等硬終點(diǎn)事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低3.6％。

3.PCI圍手術(shù)期負(fù)荷他汀治療

　　PCI圍手術(shù)期給予負(fù)荷劑量他汀是否能夠帶來(lái)進(jìn)一步獲益,，是目前研究的熱點(diǎn),。既往ARMYDA－ACS系列研究獲得陽(yáng)性結(jié)果，但隨后一些小樣本研究結(jié)果卻與之相反,。尤其是在我國(guó),，幾個(gè)臨床研究都得出陰性的結(jié)果。如ALPACS,、ISCAP研究等,，發(fā)現(xiàn)在非ST段抬高性心梗及穩(wěn)定性心絞痛接受PCI治療的患者中，強(qiáng)化他汀治療組主要心血管事件發(fā)生率并未發(fā)生明顯降低,。

??2018年ACC年會(huì)上公布的SECURE研究目的是在擬行PCI的ACS患者中,，評(píng)價(jià)圍術(shù)期負(fù)荷劑量阿托伐他汀治療對(duì)臨床結(jié)果的影響。研究共納入4191例ACS患者,，隨機(jī)分入阿托伐他汀負(fù)荷劑量組或安慰劑組,。負(fù)荷組患者在冠狀動(dòng)脈造影之前和24小時(shí)之后各給予阿托伐他汀80 mg，安慰劑組患者在這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)服用安慰劑,，以后兩組患者均每日服用阿托伐他汀40 mg。冠狀動(dòng)脈造影之后,，2710例患者（64.7％）接受PCI,，333例（8％）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，1144例（27.3％）接受單純藥物治療,。試驗(yàn)結(jié)果顯示,，圍術(shù)期負(fù)荷劑量阿托伐他汀不能顯著降低30天內(nèi)主要心血管病終點(diǎn)事件。但亞組分析顯示在2710例接受PCI治療的患者中,，負(fù)荷組和安慰劑組分別有81例（6.0％）和112例（8.2％）患者發(fā)生主要終點(diǎn)事件,，負(fù)荷組相對(duì)危險(xiǎn)比為0.72（95％可信區(qū)間為0.54－0.96, p=0.02）。該研究結(jié)果提示：PCI圍術(shù)期負(fù)荷劑量阿托伐他汀能降低實(shí)施PCI治療的ACS患者的30天終點(diǎn)事件,。該研究一經(jīng)發(fā)表,，在國(guó)內(nèi)外相關(guān)學(xué)者中引起熱議，部分專家認(rèn)為SECURE研究是對(duì)ARMYDA－ACS研究的再次確認(rèn),，進(jìn)一步肯定了ACS圍術(shù)期大劑量使用他汀這一治療措施,。但也有專家持不同看法，認(rèn)為不能盲目擴(kuò)大亞組分析的結(jié)果,，畢竟亞組分析不能替代總體研究結(jié)果,。

4.2018年AHA膽固醇管理指南淺析

　　11月10日,，在AHA年會(huì)上發(fā)布了新版膽固醇管理指南，該指南是在2013年版本基礎(chǔ)上的更新,。在此將新指南中的部分亮點(diǎn)作簡(jiǎn)要介紹：

??1>強(qiáng)調(diào)了健康的生活方式是膽固醇管理的基石,，對(duì)于所有人，健康的生活方式應(yīng)貫穿其整個(gè)生命周期,；

??2>強(qiáng)調(diào)個(gè)體化調(diào)脂治療,，在使用“風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器“預(yù)測(cè)患者10年CVD風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生與患者討論“風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素”,，如：家族史,、慢性炎癥、慢性腎病,、過(guò)早絕經(jīng)等,，從而決定患者的降脂目標(biāo)及實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的路徑；

??3>如前所述,，2013年指南發(fā)布后非他汀類的調(diào)脂藥物（依折麥布,、PCSK9抑制劑）有效性及安全性已得到多個(gè)大型RCT研究的支持，但前述研究?jī)H針對(duì)高危ASCVD患者,，且已接受他汀治療,。因此，毫無(wú)疑問(wèn),，他汀目前仍然是ASCVD患者二級(jí)預(yù)防及具有ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)者一級(jí)預(yù)防的基礎(chǔ)藥物,。但新指南也肯定了聯(lián)合調(diào)脂的作用，明確了非他汀類降脂藥物在高危ASCVD患者二級(jí)預(yù)防中的地位,；

??4>在降膽固醇治療目標(biāo)方面,，新指南沿用2013年版本的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于ASCVD患者仍舊將LDL－C降低幅度>50％作為降脂治療的目標(biāo),。新指南指出,，對(duì)于極高危ASCVD患者，若接受最大耐受劑量他汀治療后LDL－C水平仍高于70mg/dl,，可考慮啟動(dòng)聯(lián)合降脂治療,。

??因篇幅有限，對(duì)新指南的介紹難免掛一漏萬(wàn),。更多2018年美國(guó)血脂管理指南的精彩內(nèi)容,，可見(jiàn)后續(xù)相關(guān)文章。