孕期作為一個特殊的時期，某些心血管治療藥物可能不僅對母親,，而且對胎兒產(chǎn)生不良影響,。患有心血管病的孕婦如何在孕期更安全地用藥,，是臨床醫(yī)生非常關(guān)心的話題,。近日，《美國心臟病學(xué)會雜志》（JACC）發(fā)表了一篇最新綜述文章,，系統(tǒng)闡述了孕期心血管藥物的使用策略,。以下是該綜述的要點總結(jié)，與大家分享,。

該綜述首先說明,，在懷孕期間,，女性的身體會出現(xiàn)血流動力學(xué)和生理性適應(yīng)調(diào)節(jié)，整個孕期心血管藥物的藥代動力學(xué)也會發(fā)生改變,。有關(guān)心血管藥物安全性的數(shù)據(jù)多來自于觀察性研究和專家觀點,。

此外，美國食品和藥品管理局（FDA）已廢棄了之前采用的孕期用藥安全性ABCDX分類系統(tǒng),，轉(zhuǎn)而采用新的敘述性標(biāo)簽系統(tǒng),。新的孕期與哺乳期標(biāo)示規(guī)則（PLLR）采用格式化的文字說明，旨在提供更多的數(shù)據(jù)信息,、臨床考慮因素,，以及對胎兒危險程度的區(qū)別,。

圖1. 孕期心血管藥物使用圖示,。綠色：認(rèn)為安全；黃色：數(shù)據(jù)有限/慎用,；紅色：禁忌,；藍(lán)色：數(shù)據(jù)不一致/未知。

心律失常治療

1. 不穩(wěn)定的心律失常孕婦應(yīng)采用電復(fù)律治療,。如果可能，在懷孕頭3個月（孕早期）應(yīng)避免使用抗心律失常藥物,；如果用藥,，也應(yīng)該使用最低有效劑量。胺碘酮由于對胎兒的甲狀腺和神經(jīng)發(fā)育有影響,，應(yīng)避免使用,。

2. 室上性心動過速（SVT）可以先用迷走神經(jīng)刺激手法治療，然后可以選用腺苷,、β受體阻滯劑和維拉帕米作為三線治療藥物,。在無預(yù)激的情況下，可以選用β受體阻滯劑（合用或不合用地高辛）,，或口服維拉帕米作為抑制性治療,。在無結(jié)構(gòu)性心臟異常的情況下，可以考慮使用索他洛爾或氟卡尼,。對于WPW綜合征,，推薦使用氟卡尼或普羅帕酮預(yù)防SVT。

3. 房顫和房撲孕婦可以采用β受體阻滯劑,、維拉帕米和地高辛治療,。如果需要控制心律，可以考慮使用索他洛爾,、氟卡尼和普羅帕酮,。靜脈注射普魯卡因胺用于治療房顫伴預(yù)激（寬QRS波心動過速）患者。

4. β受體阻滯劑經(jīng)常用于治療孕期的多種心血管病,。大型回顧性研究顯示,，使用β受體阻滯劑與主要先天性異常之間不相關(guān)。β受體阻滯劑與胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（小于胎齡兒）,、早產(chǎn),、新生兒心動過緩及低血糖風(fēng)險升高相關(guān)。由于胎兒發(fā)育受限的風(fēng)險增高,，不推薦使用阿替洛爾,。

5. 地高辛可以在孕期使用,。但要注意的是，由于孕期循環(huán)中存在地高辛樣物質(zhì),，孕期測定的地高辛水平可以出現(xiàn)假性升高,。

6. 氟卡尼可以在孕期使用。其在中毒水平的不良反應(yīng)包括母親視覺障礙,、母親QT間期延長,、新生兒QT間期延長和心衰，還可能導(dǎo)致孕期膽汁淤積,、胎兒心率可變性降低,。索他洛爾可能因QT間期延長而升高尖端扭轉(zhuǎn)型室速的風(fēng)險，一般僅用于胎兒心律失常的治療,。普羅帕酮用于孕期的數(shù)據(jù)有限,。

7. 室性心動過速（室速）：不穩(wěn)定的室速患者應(yīng)該采用電復(fù)律。如果孕婦的血流動力學(xué)穩(wěn)定,，可以考慮使用電復(fù)律,、利多卡因或β受體阻滯劑。ESC指南建議使用普魯卡因胺,、氟卡尼或索他洛爾,。只有在其他治療均無效的情況下，才使用胺碘酮,。

高血壓治療

1. 由于胎盤不能自動調(diào)節(jié)血流量,，因此母親使用降壓藥而導(dǎo)致的急性低血壓，可能引起胎兒宮內(nèi)窘迫,。

2. 治療慢性或妊娠高血壓的一線藥物包括拉貝洛爾,、硝苯地平、甲基多巴,。由于孕期的生理改變,，當(dāng)孕中期觀察到平均血壓下降5~10 mmHg的時候，可能需要減低劑量,。利尿劑可能引起胎盤灌注不足,。

心力衰竭治療

1. β受體阻滯劑可以使用，地高辛可以考慮使用,。利尿劑（呋塞米,、布美他尼、氫氯噻嗪）可以用于治療肺水腫,，但劑量過大可能帶來胎盤灌注不足,、胎兒電解質(zhì)異常的風(fēng)險。

2. 在孕期,，肼屈嗪加硝酸酯類可以用于減低后負(fù)荷,，ACEI禁用,。

3. ACEI、ARB,、直接腎素抑制劑,、血管緊張素-腦啡肽酶抑制劑、螺內(nèi)酯,、依普利酮禁用,。

4. 依那普利、卡托普利,、貝那普利被認(rèn)為用于哺乳期安全,。

調(diào)脂藥物

他汀仍然被認(rèn)為孕期禁忌使用，盡管在一項多中心,、觀察性,、前瞻性研究及近期的一項系統(tǒng)回顧分析中觀察到其與先天缺陷不相關(guān)。吉非貝齊,、非諾貝特和依折麥布也被認(rèn)為有潛在致畸性。

機(jī)械瓣膜抗凝治療

1. 每天華法林服用劑量超過5 mg時,，胚胎病,、流產(chǎn)、死產(chǎn)更為常見,。如果每天華法林的劑量超過5 mg,，在懷孕第6周結(jié)束之前，孕婦應(yīng)采用低分子量肝素（LMWH）或普通肝素治療,。

2. LMWH不能透過胎盤,。需要仔細(xì)監(jiān)測抗Xa因子的峰谷水平。華法林和LMWH之間的轉(zhuǎn)換可能增加瓣膜血栓形成和血栓栓塞的風(fēng)險,。

3. 接受華法林治療的孕婦在孕36周的時候應(yīng)轉(zhuǎn)換為LMWH或普通肝素,，目的是降低分娩時胎兒出血和母親出血的風(fēng)險。

4. 在給予最后一劑LMWH的24小時之內(nèi),，不宜行局部麻醉,。如果孕婦在臨產(chǎn)前仍在接受華法林治療，應(yīng)采用剖宮產(chǎn),。母親用維生素K逆轉(zhuǎn)華法林的作用,，并不保證也能逆轉(zhuǎn)胎兒體內(nèi)的作用。

圖2. 置換機(jī)械瓣膜的孕婦孕期抗凝藥物選擇。

抗血小板治療

1. 小劑量阿司匹林在孕期和哺乳期被認(rèn)為是安全的,，常用于預(yù)防先兆子癇,。因為有過早關(guān)閉動脈導(dǎo)管的風(fēng)險,，故應(yīng)避免使用大劑量阿司匹林。

2. 氯吡格雷常被用于孕期,，不過數(shù)據(jù)有限,，建議使用時間盡量縮短。為減低硬膜外血腫的風(fēng)險,，在硬膜外麻醉前,，必須要停藥7天。

肺動脈高壓治療

在恰當(dāng)?shù)那闆r下,，可以使用胃腸外和吸入型前列腺素類藥物,，也可以考慮使用磷酸二酯酶-5抑制劑。內(nèi)皮素受體阻滯劑（波生坦,、安貝生坦,、馬西替坦）有致畸性，不應(yīng)使用,。

緊急情況下用藥

需要心肺復(fù)蘇或治療心源性休克時,，應(yīng)使用常規(guī)藥物。

參考文獻(xiàn)

1. Dan G. Halpern, Catherine R. Weinberg, Rebecca Pinnelas, et al. Use of Medication for Cardiovascular Disease During Pregnancy: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2019;73:457-476.

2. Melinda Baughman Davis. Cardiovascular Disease Medication During Pregnancy. acc.org. Jan 29, 2019.

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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆制版 吳佳地