指導(dǎo)手術(shù)策略、優(yōu)化支架效果是冠狀動(dòng)脈內(nèi)影像的主要臨床應(yīng)用指征,。這與目前的指南^[38]吻合,，也與心臟介入專(zhuān)家們的觀點(diǎn)^[7]一致（總結(jié)框1）。

（一）圖像的獲取

血管內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)PCI應(yīng)盡可能在支架置入前開(kāi)始,。在支架置入前，血管內(nèi)影像能評(píng)估斑塊成分和分布（鈣化,，富脂質(zhì)斑塊）,，并確定使用更激進(jìn)的（采用粥樣硬化斑塊旋切術(shù)、切割或棘突球囊使鈣化變?yōu)榧?xì)小的碎片）還是較保守的（直接置入支架以避免脂肪栓塞）病變準(zhǔn)備,，以及幫助選擇支架尺寸（直徑和長(zhǎng)度）^[3,29,30],。推薦使用自動(dòng)回撤裝置獲取圖像，并在圖像采集過(guò)程中保持圖像質(zhì)量,。有時(shí),，IVUS需要手動(dòng)回撤以驗(yàn)證在自動(dòng)回撤過(guò)程中識(shí)別到的關(guān)鍵和特殊的發(fā)現(xiàn)。管腔開(kāi)放型成像導(dǎo)管需要沖洗以排除空氣,，從而保證最佳圖像質(zhì)量,。影像學(xué)檢查應(yīng)該在病變遠(yuǎn)端至少20 mm處開(kāi)始，直到左主干或右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處以保證獲得盡可能長(zhǎng)的血管節(jié)段。因此,，選擇測(cè)量模式（75 mm）是PCI術(shù)前進(jìn)行OCT檢查的首選,。如果成像導(dǎo)管在支架置入前無(wú)法通過(guò)病變部位，或者血流沖洗不徹底（使用OCT的病例中）,，可選用球囊預(yù)擴(kuò)張來(lái)保證圖像采集,。建立血管內(nèi)影像結(jié)果和血管造影圖像的對(duì)應(yīng)關(guān)系對(duì)之后血管造影指導(dǎo)的操作（如支架定位）十分重要。將血管造影和IVUS或OCT圖像配準(zhǔn),，是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的理想技術(shù),。IVUS和OCT可以在近端、遠(yuǎn)端,、非病變,、和參考部位評(píng)估參考管腔和參考血管尺寸（以EEM為界）；IVUS也可以在最小管腔直徑部位評(píng)估血管尺寸（以EEM為界）,。EEM這一術(shù)語(yǔ)在本文中指中膜和外膜的分界面,。

（二）斑塊的成分的評(píng)價(jià)

1．鈣化斑塊：

冠狀動(dòng)脈造影對(duì)鈣化斑塊的識(shí)別敏感度低，但有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值^[39],。IVUS,，尤其是OCT對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化的識(shí)別、定位和定量測(cè)量有重要意義,。OCT顯示鈣化斑塊沒(méi)有偽影^[40],，在一定程度上可以穿透鈣化，因此使用OCT評(píng)估鈣化斑塊厚度的準(zhǔn)確性要優(yōu)于IVUS^[41,42],。嚴(yán)重的靶病變鈣化會(huì)通過(guò)影響冠狀動(dòng)脈狹窄的有效擴(kuò)張從而對(duì)PCI過(guò)程產(chǎn)生不利影響,，并且與支架膨脹不良發(fā)生率較高有關(guān)。在IVUS測(cè)量的鈣化最大周向范圍>180°的病變中,，較大的鈣化負(fù)荷與較小的支架內(nèi)面積和較大的支架偏心率相關(guān)^[43],。在一個(gè)小規(guī)模的觀察性研究中，OCT所識(shí)別的病變準(zhǔn)備后的鈣化破裂與更高的支架膨脹率相關(guān)^[44],。類(lèi)似的,，一項(xiàng)基于OCT的研究發(fā)現(xiàn)，如果病變鈣化池的最大角度>180°,、最大厚度>0.5 mm并且長(zhǎng)度>5 mm,，那么它有較高的支架膨脹不良的風(fēng)險(xiǎn)^[45]，但是沒(méi)有證據(jù)表明病變鈣化對(duì)PCI的臨床預(yù)后有影響,。

2．富含脂質(zhì)斑塊：

灰階IVUS識(shí)別的回聲衰減斑塊^{[46,47,48,49]}以及VH-IVUS^[50],、OCT^[51]和近紅外光譜成像識(shí)別的富脂質(zhì)斑塊的支架置入與術(shù)后心肌梗死、遠(yuǎn)端栓塞和無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的高發(fā)有關(guān),。但是這些觀察結(jié)果的臨床意義尚不明確,。隨機(jī)的CANARY研究發(fā)現(xiàn)，在使用近紅外光譜成像識(shí)別出的富脂質(zhì)病變上使用遠(yuǎn)端保護(hù)過(guò)濾裝置并不能減少?lài)g(shù)期心肌梗死的發(fā)病率（這可能是由過(guò)濾裝置的置入引起的問(wèn)題所致）^[52]。

（三）支架最佳尺寸的選擇

1．支架直徑：

大量IVUS研究證實(shí),，支架膨脹不良是DES置入后早期支架內(nèi)血栓和再狹窄的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子^{[53,54,55,56]},，這提示選擇合適支架直徑和達(dá)標(biāo)的膨脹率尤為重要。為了選擇合適的支架直徑,，學(xué)者們提出了許多可行的方法（圖3）,。較保守的方法主張支架直徑的選擇應(yīng)基于最小參考管腔直徑。通過(guò)計(jì)算平均參考管腔直徑,、最大參考管腔直徑或最小參考EEM面積,，術(shù)中選擇的支架直徑越來(lái)越大。甚至在使用IVUS指導(dǎo)PCI的病例中,，術(shù)者可以采用更加積極的方法（不適用于OCT）,，即基于最小管腔直徑部位的中膜-中膜距離選擇支架尺寸（圖3）。從臨床實(shí)踐角度看,，使用遠(yuǎn)端參考血管（EEM或者管腔直徑）進(jìn)行支架直徑的選擇既安全又簡(jiǎn)單,，但需要對(duì)近段和中段支架進(jìn)行后擴(kuò)張。在應(yīng)用基于管腔的方法時(shí),，OPINION研究建議將平均管腔直徑加0~0.25 mm作為支架直徑,。在應(yīng)用基于EEM的方法時(shí)，推薦將平均EEM直徑（來(lái)自?xún)蓚€(gè)正交測(cè)量,；或在可清晰識(shí)別的EEM<180°時(shí)只選用1個(gè)測(cè)量）減0.25>180°,。這一策略在一些直徑變化較大的長(zhǎng)病變（例如，左前降支中段至左主干病變）中是例外,。

圖3 基于IVUS和OCT的支架直徑選擇方法（圖示為典型左前降支近段狹窄病例的冠狀動(dòng)脈造影圖像,、IVUS和OCT的長(zhǎng)軸圖像以及遠(yuǎn)端參考節(jié)段,、最小管腔面積部位和近端參考節(jié)段的IVUS和OCT橫截面圖像,。右下方為不同的支架直徑選擇方法的測(cè)量結(jié)果。測(cè)量最小管腔面積部位外彈力膜距離或中膜距離方法可以用于IVUS指導(dǎo)的支架置入,；然而,，由于對(duì)脂肪組織的穿透能力有限，OCT往往無(wú)法觀察到最小管腔面積部位的血管外膜,?；谶h(yuǎn)端和/或近端參考節(jié)段的外彈力膜方法可以用于IVUS指導(dǎo)的支架置入；該方法能否在OCT指導(dǎo)的支架置入過(guò)程中應(yīng)用,，取決于參考節(jié)段的外彈力膜能否在OCT圖像上被識(shí)別,。基于管腔直徑進(jìn)行支架直徑選擇的方法對(duì)于IVUS和OCT均適用,。IVUS為血管內(nèi)超聲,，OCT為光學(xué)相干斷層成像，EEM為外彈力膜）

在某些特殊病變（如長(zhǎng)病變、CTO遠(yuǎn)端血管或包含心肌橋部位）中,，排除血管負(fù)性重構(gòu)對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估血管直徑和確保所選支架直徑合適,，同時(shí)又不增加引起血管破裂的風(fēng)險(xiǎn)非常重要。

支架直徑的選擇標(biāo)準(zhǔn)需要考慮到IVUS和OCT在測(cè)量管腔上存在一些差異：與IVUS比較,，使用OCT測(cè)量的最小管腔面積更?。s10%），這可能會(huì)影響術(shù)者對(duì)病變嚴(yán)重程度的評(píng)估^[57,58],。類(lèi)似地,，與IVUS比較，使用OCT測(cè)量的參考部位管腔直徑也更小^[59]（除一項(xiàng)研究外^[57]）,，這可能會(huì)影響術(shù)者對(duì)支架直徑的選擇^[58,59],。

與血管造影指導(dǎo)比較,，IVUS的指導(dǎo)會(huì)使選擇的支架直徑更大,，造影中的MLD和MSA更大，以及置入的支架更長(zhǎng)和更多^[5,21,60],。為了比較IVUS和OCT指導(dǎo)的PCI,，現(xiàn)有的最大型研究入選了日本的809例患者（OPINION研究）^[34]，采用基于管腔直徑的方式選擇支架直徑,，結(jié)果顯示兩組的平均支架直徑差異雖小,，但差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OCT為（2.92±0.39）mm,，IVUS為（2.99±0.39）mm,，P=0.005],。然而，這沒(méi)有導(dǎo)致血管造影測(cè)量的支架置入后即刻或者術(shù)后8個(gè)月的支架內(nèi)MLD產(chǎn)生差異,。在OPINION的影像學(xué)亞組研究中,，納入了103例患者，研究發(fā)現(xiàn)基于管腔的OCT策略與最小和平均支架面積的非顯著減小有關(guān)^[61],。在ILUMIENⅢ研究中，采用了基于遠(yuǎn)端參考EEM的方式選擇支架直徑,，結(jié)果顯示使用OCT,、IVUS和血管造影指導(dǎo)組選擇的支架直徑?jīng)]有差異^[33],。

2．支架長(zhǎng)度：

支架未完全覆蓋病變被認(rèn)為是支架失敗（支架內(nèi)血栓形成或再狹窄）^[1,62,63]和MACE^[64]的預(yù)測(cè)因子之一,，這印證了選擇合適的支架長(zhǎng)度的重要性,。避免在有殘余斑塊負(fù)荷（如>50%^[63]）和富脂質(zhì)斑塊區(qū)域置入支架十分重要，因?yàn)檫@與新一代DES置入后的支架邊緣再狹窄有關(guān)^[65,66,67],。此外,，支架未完全覆蓋脂質(zhì)池與術(shù)后心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)^[68]。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)影像和血管造影配準(zhǔn)有助于支架長(zhǎng)度的選擇以及精確置入,。這項(xiàng)技術(shù)可以用于臨床實(shí)踐^[69],，并且能夠簡(jiǎn)化影像學(xué)指導(dǎo)的支架置入過(guò)程,。

支架置入后,，IVUS或OCT可以識(shí)別與支架和血管相關(guān)的異常情況，如支架膨脹不良,、病變覆蓋不全,、支架貼壁不良以及支架邊緣夾層，這些異常情況都與PCI的不良結(jié)局有關(guān)^[1],。圖4和圖5列出了支架優(yōu)化置入應(yīng)該達(dá)到的目標(biāo),。

圖4 腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)PCI的目標(biāo)[4A：避免支架膨脹不良是最關(guān)鍵的目標(biāo),。使用OCT軟件自動(dòng)測(cè)算的管腔直徑可以檢測(cè)出MLA部位,。4A₁：圖中為評(píng)估支架膨脹過(guò)程中術(shù)者選擇的不同橫截面，包括遠(yuǎn)端參考節(jié)段（4A₂）、最小管腔直徑部位（4A₃）和近端參考節(jié)段（4A₄）。此病例中，殘余管腔面積狹窄率為31%，需要進(jìn)行后擴(kuò)張,。4B：OCT軟件可以自動(dòng)識(shí)別支架梁,，因此,，也可以根據(jù)術(shù)者指定的支架梁至管壁的標(biāo)準(zhǔn)距離,，來(lái)識(shí)別術(shù)后即刻支架貼壁不良（4C所示長(zhǎng)軸圖中，白點(diǎn)表示貼壁良好,，紅點(diǎn)表示貼壁不良）。在此左前降支-第一對(duì)角支分叉病變的病例中,，術(shù)者未注意造影表現(xiàn),，在第一對(duì)角支（圖上方為開(kāi)口）錯(cuò)誤地進(jìn)行了后擴(kuò)張，這表明識(shí)別貼壁不良的支架梁在分叉部位的治療過(guò)程中有特殊意義,。盡管冠狀動(dòng)脈造影顯示術(shù)后支架置入效果良好,，三維重建圖中可見(jiàn)明顯的左前降支支架貼壁不良（紅點(diǎn)和白色箭頭所指）。4D：可用最小管腔直徑/最大管腔直徑比值評(píng)估支架膨脹是否對(duì)稱(chēng),。支架邊緣夾層（4E,，在殘余斑塊負(fù)荷節(jié)段）和不規(guī)則組織脫垂（4F）都與心血管預(yù)后不良相關(guān)。PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,，MLA為最小管腔面積]

圖5 PCI術(shù)后優(yōu)化目標(biāo)[對(duì)于非左主干病變,，PCI術(shù)后最重要的優(yōu)化目標(biāo)包括：最佳的支架膨脹（絕對(duì)支架膨脹指數(shù)或相對(duì)于參考管腔直徑），避免將支架落腳點(diǎn)定位在斑塊負(fù)荷>50%或富含脂質(zhì)的斑塊處,，避免較大的貼壁不良,、不規(guī)則組織脫垂和夾層。圖示中所給出的各個(gè)優(yōu)化指標(biāo)的臨界值代表本專(zhuān)家組的共識(shí)意見(jiàn),。其中部分臨界值來(lái)源于前瞻性研究結(jié)果（如支架膨脹指數(shù)和支架落腳點(diǎn)的選擇）,，而有些數(shù)值尚缺乏確鑿證據(jù)（如貼壁不良）。PCI為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療,，EEM為外彈力膜,，MSA為最小支架面積，IVUS為血管內(nèi)超聲,，OCT為光學(xué)相干斷層成像]

盡管OCT和IVUS都可用來(lái)識(shí)別支架貼壁不良和支架邊緣夾層,，但OCT優(yōu)于IVUS^[33],，此外，與IVUS比較,，OCT在檢測(cè)血栓方面有獨(dú)特的價(jià)值,，這些血栓往往預(yù)示著存在機(jī)械性或抗凝方面的問(wèn)題。

（一）支架膨脹

支架膨脹不良是支架失敗的主要預(yù)測(cè)因素^[70,71],。支架膨脹通常是指最小支架橫截面積的絕對(duì)數(shù)值（絕對(duì)膨脹）,，或是與參考面積的比值（相對(duì)膨脹），參考面積可以是近端,、遠(yuǎn)端,、最大或者平均參考面積。原則上,，更大的絕對(duì)膨脹與更好的支架長(zhǎng)期通暢性,、更好的臨床結(jié)果以及更低的支架失敗風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)^{[55, 71,72,73]}；同時(shí),，與相對(duì)膨脹比較,，絕對(duì)膨脹似乎是支架未來(lái)通暢性的更好預(yù)測(cè)因素。IVUS的研究結(jié)果一致認(rèn)為在非左主干病變中,，5.5 mm²的支架橫截面積能最好地預(yù)測(cè)未來(lái)心血管事件的發(fā)生^[71, 73],。同樣，在DOCTORS研究中,，預(yù)測(cè)術(shù)后FFR>0.90的最佳臨界值是OCT測(cè)量的支架橫截面積>5.44 mm^2[30],；CLI-OPCI研究將4.5 mm²定義為預(yù)測(cè)MACE患者的最小管腔面積臨界值^[74]。在左主干病變中,，臨界值會(huì)更高一些（例如,，IVUS測(cè)量的左主干遠(yuǎn)端支架橫截面積>7 mm²，左主干近端支架橫截面積>8 mm²）,。同時(shí),，也要考慮其他要點(diǎn)：第一，這個(gè)臨界值可能無(wú)法用于小血管,，也可能導(dǎo)致在大血管中支架直徑偏?。坏诙?，較大MSA患者的心血管事件發(fā)生率逐步下降,；第三，有證據(jù)顯示,，用來(lái)預(yù)測(cè)未來(lái)心血管事件的絕對(duì)支架膨脹臨界值在BMS和DES中不同^[55],；最后，在左主干病變中應(yīng)使用不同的標(biāo)準(zhǔn)（更大的臨界值）。

至于相對(duì)支架膨脹,，在臨床實(shí)踐中對(duì)支架置入優(yōu)化的推薦指標(biāo)始終沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),。表1和表4分別總結(jié)了在現(xiàn)有的OCT和IVUS研究中使用的支架膨脹標(biāo)準(zhǔn)。不同的支架優(yōu)化目標(biāo)包括MSA大于遠(yuǎn)端參考管腔面積,，MSA大于平均（近端和遠(yuǎn)端）參考面積的80%或90%,。在一項(xiàng)最新的IVUS研究中,，MSA大于遠(yuǎn)端參考管腔面積與極低的心血管事件發(fā)生率（1年內(nèi)1.5%）有關(guān)^[1],。考慮到使MSA達(dá)到平均參考管腔的90%幾乎無(wú)法實(shí)現(xiàn)（圖2）,，專(zhuān)家組認(rèn)為MSA>80%平均參考管腔面積在臨床實(shí)踐中是比較合理的,，應(yīng)作為支架優(yōu)化的推薦方案。在DOCTORS研究中,，預(yù)測(cè)FFR>0.90的支架膨脹率最佳臨界值為>79.4%^[30],。

（二）支架貼壁不良

與支架膨脹不良（即MSA小于平均參考管腔面積）不同，支架貼壁不良指的是支架梁與血管壁沒(méi)有接觸,。支架貼壁不良和支架膨脹不良可同時(shí)存在,，也可各自獨(dú)立發(fā)生。支架貼壁不良可能發(fā)生在術(shù)后即刻,，也可能在術(shù)后隨訪期間出現(xiàn),；后者很可能是血管壁的炎癥反應(yīng)和正性（外向性）重構(gòu)所致。隨訪中發(fā)現(xiàn)的支架貼壁不良,，可能是持續(xù)性貼壁不良（即支架置入即刻就存在）,，也可能是晚期獲得性的；如果缺乏支架置入后即刻影像,，則無(wú)法區(qū)別這兩種類(lèi)型的支架貼壁不良,。

雖然支架貼壁不良是早期支架內(nèi)血栓形成和再狹窄的一個(gè)主要IVUS預(yù)測(cè)因素，但是研究人員并未發(fā)現(xiàn)即刻支架貼壁不良（不伴有支架膨脹不良）與支架失敗之間存在明確的聯(lián)系,，這是因?yàn)榧纯讨Ъ苜N壁不良可能會(huì)逐漸消失,。與IVUS相比，OCT可以更準(zhǔn)確地檢測(cè)支架貼壁不良,，從而使OCT檢測(cè)出的支架貼壁不良比例（達(dá)到50%）^[33]高于IVUS（約15%）^[58],。前瞻性研究顯示，常規(guī)影像學(xué)檢查中的支架貼壁不良與隨后的心血管事件無(wú)明顯相關(guān),。在支架置入后即刻影像的相關(guān)研究中,，即刻支架貼壁不良并不是支架內(nèi)血栓形成的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子^[75,76]。盡管如此,，保證最佳支架貼壁效果在高危人群中對(duì)支架貼壁不良相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)有保護(hù)作用,。然而，在分析支架內(nèi)血栓形成機(jī)制的研究中發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良并不少見(jiàn)，并且與無(wú)血栓的支架節(jié)段比較,，出現(xiàn)血栓的支架節(jié)段貼壁不良發(fā)生率更高,、程度更嚴(yán)重。最近的3個(gè)注冊(cè)研究中,，研究者對(duì)明確診斷為支架（BMS或DES）內(nèi)血栓的患者進(jìn)行了OCT檢查^[77,78,79],。在其中的2個(gè)研究（PRESTIGE研究^[77]和PESTO研究^[78]）中，支架貼壁不良（不區(qū)分持續(xù)性或晚期獲得性）檢出率較高,；在急性支架內(nèi)血栓形成的患者中（支架置入后24 h內(nèi)）,，支架貼壁不良的發(fā)生率分別為27%和60%；在亞急性支架內(nèi)血栓形成的患者中（支架置入后1~30 d）,，支架貼壁不良的發(fā)生率分別為6%和44%,；在晚期支架內(nèi)血栓形成的患者中（PCI術(shù)后30 d~1年），支架貼壁不良的發(fā)生率分別為10%和44%,。一些小型的OCT注冊(cè)研究也得到了一致的結(jié)果^[80,81,82],。此外，對(duì)極晚期支架內(nèi)血栓形成（支架置入1年后）患者的研究表明,，支架貼壁不良是極晚期支架內(nèi)血栓形成的3個(gè)主要機(jī)制之一^[77,78,79],。與這些結(jié)果一致的是，體外研究也顯示支架貼壁不良與血栓形成增加有關(guān)^[83],。

盡管目前不同類(lèi)型支架貼壁不良與臨床事件的相關(guān)性和可能的預(yù)后尚不明確,，但大樣本的支架內(nèi)血栓相關(guān)研究結(jié)果與體外研究結(jié)果一致，都表明應(yīng)避免支架置入后的嚴(yán)重支架貼壁不良,，并且在血管解剖上可行的情況下應(yīng)盡量予以糾正,。貼壁不良的評(píng)價(jià)不能像大多數(shù)研究那樣僅描述其存在與否，而是應(yīng)該用二維（甚至三維）的方式量化,，因?yàn)檫@與指導(dǎo)術(shù)者的術(shù)后優(yōu)化策略（是否行進(jìn)一步處理和糾正貼壁不良）的制定息息相關(guān),。盡管目前缺乏有力證據(jù)，但是仍有一些證據(jù)可以指導(dǎo)是否行后擴(kuò)張的貼壁不良閾值,。其中一個(gè)需要考慮的因素是支架貼壁不良的軸向距離與新生內(nèi)膜融合的關(guān)系,；在測(cè)量支架貼壁不良的軸向距離時(shí)，不同支架的支架梁厚度差異也應(yīng)考慮進(jìn)去,。一系列的OCT研究發(fā)現(xiàn),，貼壁不良軸向距離<0.35 mm的支架梁在隨訪過(guò)程中會(huì)完全與新生內(nèi)膜融合^[84,85,86]。同樣,，研究人員詳細(xì)分析了發(fā)生極晚期支架內(nèi)血栓形成的患者,，發(fā)現(xiàn)有血栓節(jié)段的最小支架貼壁不良軸向距離為0.3~0.6 mm，縱向長(zhǎng)度在1.0~2.1 mm之間^[79],。在分叉病變的PCI中,，嚴(yán)重的即刻支架貼壁不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加,，在這種情況下三維OCT可能可以發(fā)揮作用（圖4C）。由于在復(fù)雜分叉部位的支架置入過(guò)程中需要重置導(dǎo)絲,，導(dǎo)絲位置不理想可能會(huì)導(dǎo)致支架貼壁不良,。

（三）組織脫垂

組織脫垂（通常定義為支架小梁間的組織突入管腔）包括斑塊脫垂和ACS中的血栓脫垂。與IVUS比較,，OCT能夠更清晰且容易地識(shí)別組織脫垂^[33],。支架置入后組織脫垂是早期支架內(nèi)血栓形成的OCT預(yù)測(cè)因子，并且與PCI術(shù)后不良短期預(yù)后相關(guān)^{[53, 87,88,89]},。使用OCT測(cè)量出的脫垂組織體積,，與不穩(wěn)定的斑塊形態(tài)學(xué)特征和PCI術(shù)后心肌損傷有關(guān)^[90]。一個(gè)多中心的OCT注冊(cè)研究入選了780例患者,，其中50%為ACS,，研究發(fā)現(xiàn)在心肌梗死患者中不規(guī)則脫垂更為常見(jiàn),，而且是術(shù)后1年不良臨床預(yù)后（主要是TLR）的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子^[91],。CLI-OPCI和HORIZONS-AMI研究的亞組研究發(fā)現(xiàn)，與臨床表現(xiàn)較穩(wěn)定的患者（非ACS）相比,，ACS患者的組織脫垂更易導(dǎo)致臨床事件^[53],。

（四）夾層

在IVUS圖像上夾層深度累及中膜、角度>60°且長(zhǎng)度>2 mm的夾層,，通常被定義為顯著的支架邊緣夾層,，目前認(rèn)為這些夾層與早期支架內(nèi)血栓形成有關(guān)^[53, 87]。OCT的分辨率較高,，能夠識(shí)別IVUS無(wú)法識(shí)別的較小支架邊緣夾層,。因此，在ILUMIENⅢ研究比較OCT和IVUS的部分中,，OCT報(bào)道的支架邊緣夾層發(fā)生率至少是IVUS的3倍^[33],。在CLI-OPCI Ⅱ研究中，OCT測(cè)量的遠(yuǎn)端支架邊緣夾層片厚度>200 μm是MACE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（HR=2.5）^[74],。與之相反,，在一項(xiàng)觀察性研究中，在780例經(jīng)過(guò)術(shù)后OCT檢查的患者中,，發(fā)現(xiàn)支架邊緣夾層（存在于28.7%的病變中）或支架內(nèi)夾層與術(shù)后1年的不良臨床預(yù)后無(wú)明顯的相關(guān)性,。與IVUS研究結(jié)論相同，支架邊緣夾層被認(rèn)為是一個(gè)早期支架內(nèi)血栓形成的OCT預(yù)測(cè)因子,。然而,，某些輕微的異常（即微小邊緣夾層）可能缺乏臨床意義，無(wú)需處理^[92,93],。IVUS或OCT檢測(cè)到的壁內(nèi)和壁外血腫可能與夾層有關(guān),，因?yàn)槠浣?jīng)常表現(xiàn)為血管造影可見(jiàn)的邊緣狹窄，并且易被誤認(rèn)為支架與血管不匹配或血管痙攣。若支架未完全覆蓋血腫出現(xiàn)延展,，可能會(huì)導(dǎo)致早期支架內(nèi)血栓形成,。

（五）生物可吸收支架置入的優(yōu)化

BMS置入的影像學(xué)研究已較為深入，而在生物可吸收支架領(lǐng)域,，尚未常規(guī)引入血管內(nèi)成像技術(shù),。值得注意的是，由于生物可吸收材料固有的機(jī)械局限性以及造影可視性欠佳,，在生物可吸收支架的置入過(guò)程中,，精確的病變準(zhǔn)備、支架直徑選擇和手術(shù)過(guò)程優(yōu)化（即支架充分膨脹,，不發(fā)生支架斷裂和貼壁不良）更為重要^[94,95],。回顧性分析證實(shí),，術(shù)后管腔偏心和不對(duì)稱(chēng)與靶病變失敗有關(guān)^[96],。冠狀動(dòng)脈內(nèi)影像學(xué)對(duì)檢測(cè)結(jié)構(gòu)性異常十分重要，例如,，由于可吸收支架造影上顯影不清,，隨訪中不能在血管造影中檢測(cè)出急性斷裂和支架中斷。雖然尚未在前瞻性研究中得到證實(shí),，但是支架置入后即刻貼壁不良可能會(huì)對(duì)組織覆蓋和可吸收支架融入血管壁產(chǎn)生不利影響,，這可能會(huì)反過(guò)來(lái)導(dǎo)致在支架降解過(guò)程中形成血栓^[95]。

冠狀動(dòng)脈內(nèi)影像學(xué)應(yīng)用于指導(dǎo)PCI的臨床價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可^[1]，但也應(yīng)注意到其潛在的局限性,。冠狀動(dòng)脈內(nèi)影像的一個(gè)主要局限性,，是需要額外的時(shí)間獲取圖像。IVUS和OCT費(fèi)用也是一個(gè)值得注意的問(wèn)題,，這也是被介入心臟病專(zhuān)家認(rèn)同的潛在局限性^[7]。一個(gè)對(duì)在置入DES的過(guò)程中應(yīng)用IVUS性?xún)r(jià)比的研究顯示,，IVUS指導(dǎo)下的PCI性?xún)r(jià)比更高,，尤其是應(yīng)用于有較高再狹窄風(fēng)險(xiǎn)的患者時(shí)^[106]。IVUS和OCT在不同國(guó)家和地區(qū)日常實(shí)踐中的臨床使用情況差異較大,，在日本其作為常規(guī)檢查項(xiàng)目,，而在大多數(shù)國(guó)家都作為選擇性檢查項(xiàng)目^[7]，甚至在某些不予報(bào)銷(xiāo)的國(guó)家其應(yīng)用更加有限,?？紤]到這一現(xiàn)實(shí)，我們建議并鼓勵(lì)主要在有確鑿證據(jù)證明可獲得臨床收益的情況下使用影像學(xué)指導(dǎo)下PCI（表4）,。充分訓(xùn)練獲取圖像和判讀結(jié)果的能力是另一個(gè)至關(guān)重要的因素,，為解決這一問(wèn)題,，我們既需要在成熟的介入團(tuán)隊(duì)中進(jìn)行訓(xùn)練，也要確保所有冠狀動(dòng)脈介入人員都有基本的圖像獲取技能,，同時(shí)每個(gè)中大型導(dǎo)管室的部分術(shù)者應(yīng)該有IVUS和/或OCT的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),。正如一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述中所提到的，隨著目前小直徑成像設(shè)備的更新?lián)Q代,，與影像學(xué)檢查直接相關(guān)的并發(fā)癥已非常罕見(jiàn)^[60],。在一項(xiàng)大型研究中，分析了超過(guò)3 600例OCT或IVUS指導(dǎo)下PCI,，結(jié)果顯示影像學(xué)檢查相關(guān)并發(fā)癥非常罕見(jiàn)（0.6%）且有自限性,，或經(jīng)簡(jiǎn)單處理后不會(huì)發(fā)生主要不良心血管事件^[107]。另一個(gè)潛在的局限性是在某些復(fù)雜病變中成像導(dǎo)管的輸送性,。這些復(fù)雜病變包括嚴(yán)重鈣化,、扭曲或成角的解剖部位，在這些部位準(zhǔn)確成像可獲得潛在收益,。影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步包括血管造影與冠狀動(dòng)脈內(nèi)影像配準(zhǔn),，外徑更小，輸送能力更強(qiáng),、回撤速度更快的導(dǎo)管,，更高的IVUS分辨率，以及用于支架置入術(shù)前和術(shù)后評(píng)估的更自動(dòng)化的分析軟件,。這些技術(shù)的進(jìn)步大幅度提高了使用的便捷性,，也因此在日常的臨床實(shí)踐中有更多的應(yīng)用。