閉塞性腘動(dòng)脈瘤血管腔內(nèi)治療1例作者：葉猛[1] 單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院[1] 1.病史摘要：男性,，76歲,。左下肢間跛1年余，癥狀加重3月,。危險(xiǎn)因素：有長(zhǎng)期高血壓及糖尿病病史,。既往史：半年前下肢動(dòng)脈CT提示：雙側(cè)腘動(dòng)脈瘤，左側(cè)腘動(dòng)脈全程閉塞,，膝下僅存一枚腓動(dòng)脈,。嘗試腔內(nèi)治療（EVT，Endovascular therapy),，在經(jīng)右股動(dòng)脈入路,，導(dǎo)絲順行通過病變并進(jìn)行球囊擴(kuò)張后，覆膜支架無法通過病變,，被迫僅行單純球囊擴(kuò)張。術(shù)前左側(cè)ABI 0.51,。術(shù)前CTA見圖1a,b,。   圖1 術(shù)前下肢動(dòng)脈CTA 2. 本例治療難點(diǎn)： 1）患者年齡較大，EVT相比傳統(tǒng)搭橋手術(shù)具有創(chuàng)傷小,，圍手術(shù)期并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),，故此次治療仍首選腔內(nèi)。由于該患者腘動(dòng)脈在單純球囊擴(kuò)張后不久便出現(xiàn)了再次閉塞,，為提高術(shù)后通暢率,，計(jì)劃一期置入支架。在支架的選擇上,，因存在腘動(dòng)脈瘤,，故支架移植物（SG，Stent graft)優(yōu)于裸支架(BMS, Bare metal stent),。另外Viabahn（Gore,，美國(guó)）還具有柔軟,，不易折斷，同時(shí)綁定的肝素可減少早期血栓形成風(fēng)險(xiǎn)等一系列優(yōu)點(diǎn),，故此病例擬采用第三代肝素綁定的Viabahn,。 鑒于上次治療經(jīng)歷，在血管打通后,，如何將Viabahn送至理想部位, 是治療成功的關(guān)鍵,。與其他支架釋放系統(tǒng)不同，Viabahn支架輸送系統(tǒng)為無外鞘拉線式釋放結(jié)構(gòu),，因此通過性會(huì)進(jìn)一步下降,。擬定策略：在打通血管后率先置入7F 90cm長(zhǎng)鞘至病變遠(yuǎn)端，然后插入支架,，后撤血管鞘,，釋放支架，以避免支架“裸奔”,。 2）資料顯示：直徑5mm,、跨膝、支架直徑＞原血管直徑20％及TASC D型病變均是影響Viabahn通暢率的危險(xiǎn)因素[1,，2],。而該患者恰恰存在多個(gè)影響SG通暢率的危險(xiǎn)因素。其中如何解決好支架遠(yuǎn)端定位對(duì)術(shù)后通暢率起到至關(guān)重要的意義,，由于遠(yuǎn)端到腓動(dòng)脈開口才開始顯影,，直徑僅3mm, 如將5mm Viabahn遠(yuǎn)端直接置于腓動(dòng)脈，無疑會(huì)增加再狹窄及急性血栓的風(fēng)險(xiǎn),?？紤]到藥物涂層支架（DES，Drug eluting stent)對(duì)于膝下短段病變存在良好的通暢率[3],，故計(jì)劃Viabahn置于腘動(dòng)脈P3段,，遠(yuǎn)端置入4mm DES，支架之間重疊1cm, 既能實(shí)現(xiàn)管腔直徑由5mm到4mm的順利過度,，也能利用DES緩慢釋放雷帕霉素來減少SG支架邊緣內(nèi)膜增生,。目前尚無文獻(xiàn)支持這一做法的可行性，但從既往本人操作的3例通過DES抑制跨膝SG遠(yuǎn)端邊緣性狹窄的隨訪結(jié)果看,，三例隨訪時(shí)間分別為28月,，12月，7月,，均未發(fā)生SG遠(yuǎn)端邊緣性狹窄,。 3.治療過程 1）選擇右股動(dòng)脈穿刺，置5F血管鞘（Cordis，美國(guó)), 5F豬尾導(dǎo)管造影顯示：雙髂動(dòng)脈鈣化扭曲,，左股淺遠(yuǎn)端至腓動(dòng)脈近端血管閉塞（圖2a,b,c),。 圖2 下肢動(dòng)脈造影造影 提示雙髂動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張伴扭曲（2a),左股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端至腓動(dòng)脈近端血管閉塞（2b,c)    2）交換7F 55cm長(zhǎng)鞘（Cook，美國(guó)）至左股淺動(dòng)脈,。全身肝素化(100u/kg), 首先選擇4F椎動(dòng)脈導(dǎo)管（Cordis,美國(guó)）及加硬超滑導(dǎo)絲（Terumo, 日本）進(jìn)入閉塞股淺動(dòng)脈未果,。改用18系統(tǒng)Trailblazer支持導(dǎo)管（Medtronic, 美國(guó)）配合V-18導(dǎo)絲（Boston Science, 美國(guó)）通過病變。導(dǎo)管進(jìn)入病變后造影發(fā)現(xiàn)：股淺遠(yuǎn)端及腘動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張,，腔內(nèi)存在大量陳舊性血栓（圖3a),。導(dǎo)絲在進(jìn)入腘動(dòng)脈P2段后，因血管扭曲,，無法繼續(xù)下行（圖3b),，遂退出V-18導(dǎo)絲，改用Astato 30 (Asahi, 日本）CTO導(dǎo)絲,，以提高導(dǎo)絲對(duì)閉塞病變的通過性（圖3c),，在導(dǎo)絲進(jìn)入膝下腘動(dòng)脈P3段后，反復(fù)進(jìn)入側(cè)枝,，無法進(jìn)入閉塞之脛腓干,，經(jīng)導(dǎo)管造影提示閉塞腘動(dòng)脈直接與粗大側(cè)枝連接（圖3d)。     圖3a 經(jīng)CTO導(dǎo)管造影發(fā)現(xiàn)閉塞血管呈瘤樣改變,，內(nèi)有大量陳舊性血栓,；圖3b V-18導(dǎo)絲在進(jìn)入腘動(dòng)脈閉塞段，無法繼續(xù)前行,；圖3c 交換Astato 30 CTO 導(dǎo)絲通過腘動(dòng)脈病變,；圖3d 導(dǎo)絲無法繼續(xù)進(jìn)入脛腓干 3）鑒于順行通過失敗，遂改行逆向血管腔內(nèi)重建,。小腿消毒,，選擇小腿下1/3作為腓動(dòng)脈穿刺節(jié)段，將小腿脛前區(qū)脛腓骨中線（即：常規(guī)腓動(dòng)脈前入路手術(shù)暴露切口）作為穿刺部位,，局部麻醉后,，插入21G微穿刺針（Cook，美國(guó)）,，調(diào)整球管，充分展開脛腓骨,，助手經(jīng)長(zhǎng)鞘推注造影劑,，待腓動(dòng)脈顯影后，微調(diào)穿刺針方向,，穿刺遠(yuǎn)端腓動(dòng)脈（圖3e),。穿刺成功后，插入V-18導(dǎo)絲，退出穿刺針,，再插入Pacific 3/80(Medtronic, 美國(guó)）球囊,，在導(dǎo)絲及球囊逆向通過閉塞脛腓干至腘動(dòng)脈后（圖3f)，對(duì)脛腓干進(jìn)行逆向球囊擴(kuò)張,，經(jīng)過球囊擴(kuò)張,，近端導(dǎo)絲順利通過閉塞進(jìn)入遠(yuǎn)端腓動(dòng)脈。   圖3e 在透視條件下,，行腓動(dòng)脈逆向穿刺,；圖3f 在逆向V-18導(dǎo)絲引導(dǎo)下，Pacific 3/80球囊通過閉塞脛腓干進(jìn)入腘動(dòng)脈,，與順行導(dǎo)絲會(huì)師 圖4a 小口徑球囊順行擴(kuò)張后造影；圖4b 依次置入Vibahn 5/150, 6/100, 支架遠(yuǎn)端位于腘動(dòng)脈P3段,；圖4c 置入火鳥4/33 藥物支架,，全程覆蓋遠(yuǎn)端病變血管 圖5a-c 支架置入后造影 4. 病例回顧及討論
2015/9/3 9:56:45 訪問數(shù)：734 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明：內(nèi)容轉(zhuǎn)載自365醫(yī)學(xué)網(wǎng) |
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