精準(zhǔn)醫(yī)療的理念是基于每名患者獨(dú)特的臨床,、遺傳信息，分析每名患者的需求和臨床表型后制定個(gè)體化的治療方案,。對(duì)于帕金森病的治療而言,，個(gè)體化醫(yī)療是獲得理想療效的必由之路。PD是多系統(tǒng),、多種神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙的異質(zhì)性疾病,，每名帕友都有其獨(dú)特之處。因此治療也應(yīng)該“一人一策”,。PD的個(gè)體化醫(yī)學(xué)不僅要考慮多巴胺遞質(zhì)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)障礙,，也應(yīng)該分析非多巴胺遞質(zhì)系統(tǒng)的功能障礙。

?？漆t(yī)師對(duì)帕金森病直觀的印象是有很強(qiáng)的異質(zhì)性,。有的帕友以震顫為主，有的帕友一直沒(méi)有明確的震顫,；有的患者以強(qiáng)直-少動(dòng)為主,，有的患者肌肉僵硬并不明顯；有的患者長(zhǎng)期沒(méi)有步態(tài)問(wèn)題,，有的患者比較快就出現(xiàn)邁步困難,、凍結(jié)步態(tài)；大多數(shù)帕金森病在55歲-60歲以后發(fā)病,，也有一部分在40歲-50歲以前發(fā)病,，甚至是青少年期發(fā)病,；帕金森病患者的各種差異還有很多,。

對(duì)這些不同類型的帕金森病患者，如果是簡(jiǎn)單地用基本相似的治療方法,，是難以獲得滿意療效的,。例如一般人都認(rèn)為“美多芭是治療帕金森病的金標(biāo)準(zhǔn)”,。這種觀點(diǎn)可能適合于強(qiáng)直-少動(dòng)為主的帕金森病患者，但對(duì)震顫為主型或者步態(tài)障礙為主型患者的療效很可能不理想,。

天壇醫(yī)院馮濤帕金森病團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期開(kāi)展了帕金森病的分型研究,，于2011年和2015年分別在國(guó)際專業(yè)學(xué)術(shù)期刊發(fā)表了研究論著，對(duì)帕金森病的聚類分型進(jìn)行了比較深入的闡述,。結(jié)合國(guó)際上帕金森病領(lǐng)域權(quán)威學(xué)者的研究和我們天壇團(tuán)隊(duì)的研究,，可以把帕金森病分為以下幾個(gè)類型，對(duì)不同類型帕金森病的治療也一并分析,。

震顫為主型帕金森病

這型患者以震顫起病,，以一側(cè)肢體的靜止性震顫為主，強(qiáng)直不明顯,，整體運(yùn)動(dòng)遲緩也不重,，發(fā)病年齡偏低，一般發(fā)展比較慢,。這類患者可能在服用美多芭等藥物后較早出現(xiàn)異動(dòng)癥,、運(yùn)動(dòng)波動(dòng)等運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。

此類患者的起始治療一般不宜選美多芭,、息寧,，一方面難以抑制震顫、效果不好,，另一方面遠(yuǎn)期副作用多,。從平衡療效和風(fēng)險(xiǎn)的角度，選擇羅匹尼羅,、普拉克索等多巴胺受體激動(dòng)劑作為起始治療藥物比較好,；這類藥物對(duì)震顫有中等程度的療效，還有望推遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,。安坦對(duì)震顫療效優(yōu)于多巴胺受體激動(dòng)劑,，但由于其長(zhǎng)期應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)，一般只用于震顫明顯,、70歲以下,、智能較好的帕友，服用時(shí)間避免過(guò)長(zhǎng),，同時(shí)也要嚴(yán)密監(jiān)測(cè),。對(duì)于嚴(yán)重的震顫為主型患者，腦深部電刺激的療效遠(yuǎn)優(yōu)于藥物,，可以作為藥物抵抗型震顫的首選療法,。

強(qiáng)直-少動(dòng)型帕金森病

大約30%的帕友長(zhǎng)期沒(méi)有震顫表現(xiàn)，即使有也很輕微,，有的帕友甚至以此懷疑診斷帕金森病是否有誤,。這個(gè)類型的帕金森病,，早期治療可以選擇的種類較多，金剛烷胺,、以雷沙吉蘭為代表的B型單胺氧化酶抑制劑都是首選藥物,。中度的強(qiáng)直-少動(dòng)型帕金森病，可以添加復(fù)方多巴治療,。如果是中度到重度強(qiáng)直-少動(dòng)型帕金森病,，即使大劑量美多芭和息寧等仍不能獲得滿意療效時(shí),，則可以選擇藥物聯(lián)合腦深部電刺激器的治療方式,。

這個(gè)類型的患者可能有抑郁，智能減退比較快,，所以要密切監(jiān)測(cè),，及時(shí)治療。有的帕友只關(guān)注四肢活動(dòng),，疏忽了智能和情緒方面的問(wèn)題,，合并了早期癡呆沒(méi)有及時(shí)診治，導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降,，不能自理,。這種情況尤其需要高度警惕。

步態(tài)障礙型帕金森病

這類患者可能比較快地出現(xiàn)姿勢(shì)不穩(wěn),、步態(tài)凍結(jié),、起步困難甚至跌倒。對(duì)這類帕金森,，特別是3-5年內(nèi)出現(xiàn)明顯凍結(jié)步態(tài)的帕友,，首先要注意檢查分析是否是帕金森疊加綜合征、繼發(fā)性帕金森綜合征等,。經(jīng)過(guò)詳細(xì)排查,，仍診斷為帕金森病的凍結(jié)步態(tài)患者，可以根據(jù)其進(jìn)行大劑量美多芭反應(yīng)評(píng)測(cè)的結(jié)果來(lái)分類治療,。

對(duì)于服用較大劑量美多芭可以改善的凍結(jié)步態(tài),，可以應(yīng)用藥物聯(lián)合的方法，通過(guò)減少關(guān)期,，延長(zhǎng)開(kāi)期,，避免關(guān)期時(shí)的凍結(jié)步態(tài)；對(duì)于服用較大劑量美多芭后凍結(jié)步態(tài)反而加重的患者,，可以考慮減少美多芭劑量,，試用雷沙吉蘭等B型單胺氧化酶抑制劑、金剛烷胺等藥物,；對(duì)于服用美多芭后凍結(jié)步態(tài)既不減輕也不加重的情況,，可分類為多巴抵抗型凍結(jié)步態(tài),，可以用特殊模式或者特殊靶點(diǎn)的腦深部電刺激治療，或者用調(diào)節(jié)非多巴胺能遞質(zhì)的藥物,，例如屈昔多巴等,。康復(fù)訓(xùn)練對(duì)步態(tài)障礙型帕金森病有良好療效,，是此型帕金森病治療的基礎(chǔ)方法,。

早發(fā)型帕金森病

國(guó)際上對(duì)早發(fā)型帕金森病的界定尚不統(tǒng)一，一種定義是將低于50歲發(fā)病的帕金森病患者稱為早發(fā)型帕金森??；另一種定義更嚴(yán)格，低于40歲發(fā)病的患者帕金森病稱為早發(fā)型帕金森病,。青少年型帕金森發(fā)病更早,。這類帕金森病之所以發(fā)病早，可能與遺傳因素相關(guān),。這類患者進(jìn)展相對(duì)較慢,，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥較早，出現(xiàn)癡呆,、跌倒的時(shí)間比較晚,，因此治療的“時(shí)間窗”比較寬。

這類患者可能存在“脆性左旋多巴反應(yīng)”,，即在服用很小劑量的美多芭（例如1/4片,，甚至1/8片）時(shí)出現(xiàn)異動(dòng)癥。有這種脆性反應(yīng)的患者通常是體重較輕,、女性帕金森病患者,，在早期為了追求短期療效，服用復(fù)方多巴后比較早期出現(xiàn)異動(dòng)癥,，而且這種異動(dòng)癥往往比較嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,。

對(duì)這類患者的治療應(yīng)側(cè)重于預(yù)防運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。起始治療應(yīng)在多巴胺受體激動(dòng)劑,、B型單胺氧化酶抑制劑,、NMDA受體拮抗劑金剛烷胺等一線藥物中進(jìn)行篩選。隨著疾病進(jìn)展,，可添加藥物治療,，但治療中避免過(guò)度追求療效、避免復(fù)方多巴藥物劑量過(guò)大,。

晚發(fā)伴快速進(jìn)展型帕金森病

這型患者發(fā)病年齡較高,，通常在70歲以上發(fā)病，進(jìn)展較快，出現(xiàn)站立不穩(wěn),、跌倒,、癡呆、幻覺(jué)的情況比較多,。

這類患者應(yīng)及時(shí)有效治療,，以便在相對(duì)較短的有效期充分獲益，延長(zhǎng)獲益時(shí)間,。避免錯(cuò)誤地以為患者年齡大,，發(fā)展慢，沒(méi)有及時(shí)治療,，或者治療過(guò)于保守,，沒(méi)有用足夠劑量的藥物獲得一定改善，浪費(fèi)了寶貴的獲益期,。

良性單純運(yùn)動(dòng)型帕金森病

對(duì)這個(gè)類型帕金森病,，是2013年以后的臨床研究才認(rèn)識(shí)到的。這個(gè)類型的患者發(fā)展比較緩慢,，除了運(yùn)動(dòng)障礙外，沒(méi)有嚴(yán)重的非運(yùn)動(dòng)癥狀,，有望比較長(zhǎng)時(shí)間保持良好的生活質(zhì)量和工作能力,。

這類患者可望用多種藥物的聯(lián)合治療獲得滿意療效。國(guó)際專家推薦的藥物組合方式有多種,，包括B型單胺氧化酶抑制劑（雷沙吉蘭）和多巴胺受體激動(dòng)劑（羅匹尼羅,、普拉克索等）的組合。這型組合有中等程度的療效,，預(yù)防和延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,，同時(shí)有潛在的神經(jīng)保護(hù)作用，是一種兼顧當(dāng)前和長(zhǎng)遠(yuǎn)的優(yōu)選組合,。

除了上述以運(yùn)動(dòng)障礙為主的分型,，還有基于非運(yùn)動(dòng)癥狀的分型。例如有大約30%的帕金森病患者在早期即存在直立性低血壓,，只是癥狀不顯著而容易被忽略,。這些患者如果沒(méi)有進(jìn)行直立性低血壓的檢測(cè)，在服用美多芭等藥物后可能進(jìn)一步加重血壓的下降,，導(dǎo)致無(wú)癥狀直立性低血壓加重,，成為癥狀顯著的直立性低血壓。

雖然目前對(duì)帕金森病的臨床分型尚缺乏共識(shí),，但對(duì)分型的存在已經(jīng)是公認(rèn)的,。這些不同類型的帕金森病，必然需要采取有針對(duì)性的治療策略，才有望獲得理想的當(dāng)前療效和遠(yuǎn)期療效,，降低當(dāng)前和遠(yuǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng),。