一,、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值
問題1：妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體有哪些變化？
⑴在雌激素的刺激下,，肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）產(chǎn)生增加,，清除減少。TBG從妊娠6~8周開始增加,，妊娠第20周達(dá)到頂峰,，一直持續(xù)到分娩。一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍,。TBG增加必然帶來(lái)TT4濃度增加,，所以TT4這一指標(biāo)在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平；⑵妊娠初期胎盤分泌絨毛膜促性腺激素（hCG）增加,，通常在8~10周達(dá)到高峰,，濃度為30,000~100,000 IU/L。hCG因其α亞單位與TSH相似,，具有刺激甲狀腺作用,。增多的甲狀腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30% [5],，使TSH水平下限較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L,，20%孕婦可以降至0.1mIU/L以下[6]。一般hCG每增高10,000IU/L,，TSH降低0.1mIU/L,。血清hCG水平增加，TSH水平降低發(fā)生在妊娠8~14周,，妊娠10~12周是下降的最低點(diǎn),。⑶妊娠T1期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10~15%。⑷因?yàn)槟阁w對(duì)胎兒的免疫妥協(xié)作用,，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降,，妊娠20~30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右,。分娩后,，甲狀腺抗體滴度回升,，產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平。

問題2：什么是妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值,？
上述妊娠期甲狀腺激素代謝改變勢(shì)必帶來(lái)血清甲狀腺指標(biāo)參考值的變化,，所以需要建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考范圍（簡(jiǎn)稱妊娠期參考值）。妊娠期參考值分為兩類,，一類是本醫(yī)院或者地區(qū)建立的妊娠期參考值,，另一類是指南推薦的參考值。例如,，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特異的TSH參考值,，即T1期0.1~2.5 mIU/L；T2期 0.2~3.0 mIU/L,；T3期 0.3~3.0 mIU/L,。
影響正常人群TSH測(cè)定值的因素包括所在地區(qū)的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和測(cè)定試劑。本指南列舉中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（沈陽(yáng)）,、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院制定的4組妊娠婦女血清TSH參考范圍,。T1期TSH參考值上限（97.5th ）分別為3.93 mIU/L（DPC試劑）、3.60 mIU/L（Abbott試劑）,、5.17 mIU/L（Roche試劑）,、4.51 mIU/L（Bayer試劑）。（見表2）鑒于各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大,，顯著高于ATA指南推薦的2.5 mIU/L的上限。所以本指南建議各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女TSH參考值,。

問題3：如何建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值,？
妊娠期參考值來(lái)自下述條件的正常人群。依據(jù)美國(guó)臨床生化研究院（NACB）的標(biāo)準(zhǔn)：⑴妊娠婦女樣本量至少120例,；⑵排除TPOAb,、TgAb陽(yáng)性者（免疫化學(xué)發(fā)光等敏感測(cè)定方法）；⑶排除有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者,；⑷排除可見或者可以觸及的甲狀腺腫,；⑸排除服用藥物者（雌激素類除外）[10]。妊娠期TSH和FT4參考值具有孕齡特異性,。ATA推薦的是妊娠三期特異的參考值,，即T1期妊娠1~12周（妊娠早期），T2期妊娠13~27周（妊娠中期）,，T3期妊娠28~40周（妊娠晚期）,。建立妊娠期TSH和FT4參考值可以選擇95%可信區(qū)間，即2.5th為下限和97.5th為上限,。
推薦1-1：診斷妊娠期甲狀腺功能異常,，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值（推薦級(jí)別A）
推薦1-2：參考值制定方法采取美國(guó)國(guó)家生化研究院（NACB）推薦的方法,。參考值范圍是2.5th~ 97.5th,。（推薦級(jí)別A）

二、臨床甲狀腺功能減退癥
問題4：妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn),？
妊娠期臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)是: TSH>妊娠期參考值上限,，且FT4<妊娠期參考值下限。2011年版ATA指南還提出T1期妊娠婦女如TSH>10mIU/L,，無(wú)論有否FT4降低,，都可以診斷為臨床甲減。但是關(guān)于TSH>10mIU/L這一標(biāo)準(zhǔn),，學(xué)術(shù)界尚未取得一致意見,。
推薦2-1：妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）,。（推薦級(jí)別A）
推薦2-2: 如果血清TSH>10mIU/L,，無(wú)論FT4是否降低，按照臨床甲減處理,。（推薦級(jí)別B）

問題5：妊娠期臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局有哪些危害,？
美國(guó)妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%~0.5%；國(guó)內(nèi)報(bào)告的患病率是1.0% [11],。國(guó)外多數(shù)研究表明,，妊娠期臨床甲減會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響[12],。妊娠不良結(jié)局包括早產(chǎn),、低體重兒和流產(chǎn)等。Abalovich等研究表明,，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%,；Leung等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22%;Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)升高。引起臨床甲減的最常見原因是自身免疫甲狀腺炎,，約占80%,。其它原因包括甲狀腺手術(shù)和131碘治療等。

問題6：妊娠期臨床甲減對(duì)胎兒發(fā)育有哪些危害,？
當(dāng)妊娠期臨床甲減接受有效治療后,，目前沒有證據(jù)表明會(huì)發(fā)生妊娠不良結(jié)局和危害胎兒智力發(fā)育。因此,，其胎兒也不需要任何額外的監(jiān)測(cè)措施,。但是未給予治療的臨床甲減對(duì)胎兒智力發(fā)育的影響還缺乏十分明確的研究報(bào)告。
推薦2-3：妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育,，增加早產(chǎn),、流產(chǎn),、低體重兒、死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn),，證據(jù)肯定,，必須給予治療。（推薦級(jí)別A）

問題7：妊娠期臨床甲減治療的目標(biāo)是什么,？
ATA提出,，左甲狀腺素（L-T4）治療妊娠期臨床甲減時(shí)TSH目標(biāo)是：T1期0.1~2.5 mIU/L，T2期0.2~3.0 mIU/L,，T3期0.3~3.0 mIU/L,。

問題8：妊娠期臨床甲減治療藥物和劑量？
妊娠期臨床甲減首選L-T4治療,。不建議使用三碘甲腺原氨酸（T3）和干甲狀腺片治療,。非妊娠臨床甲減的完全替代劑量是1.6~1.8μg/kg體重/天，妊娠臨床甲減的完全替代劑量可以達(dá)到2.0~2.4μg/kg體重/天,。L-T4起始劑量50~100μg/天,，根據(jù)患者的耐受程度增加劑量，盡快達(dá)標(biāo),。合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量,。對(duì)于嚴(yán)重臨床甲減的患者，在開始治療的數(shù)天內(nèi)給予兩倍替代劑量,，使甲狀腺外的T4池盡快恢復(fù)正常,。
推薦2-4：妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標(biāo)是：T1期0.1~2.5 mIU/L，T2期0.2~3.0 mIU/L,，T3期0.3~3.0 mIU/L,。一旦確定臨床甲減，立即開始治療,，盡早達(dá)到上述治療目標(biāo)。（推薦級(jí)別A）
推薦2-5：妊娠期臨床甲減選擇左甲狀腺素（L-T4）治療,。不給予三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲狀腺片治療,。（推薦級(jí)別A）

問題9：甲減合并妊娠為什么需要增加L-T4的補(bǔ)充劑量？
妊娠期母體和胎兒對(duì)甲狀腺激素的需求增加,。健康的孕婦通過(guò)下丘腦-垂體-甲狀腺軸的自身調(diào)節(jié),，可增加內(nèi)源性甲狀腺激素的產(chǎn)生和分泌[4]。母體對(duì)甲狀腺激素需要量的增加發(fā)生在妊娠4~6周[13],，以后逐漸升高,，直至妊娠20周達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，持續(xù)保持至分娩,。所以,，正在治療中的甲減婦女,，妊娠后L-T4的劑量需要增加，大約增加30~50%,。由于甲狀腺切除和131碘消融術(shù)引起的臨床甲減可能需要更大劑量[14],。

問題10：臨床甲減合并妊娠后如何盡快增加L-T4的劑量
美國(guó)波士頓的一項(xiàng)RCT研究提示，對(duì)于正在接受L-T4治療的臨床甲減患者,，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕,，立即增加L-T4的劑量。最簡(jiǎn)單的方法是每周立即額外增加2天的劑量（即較妊娠前增加29%）[15],。這種方法能夠盡快有效地防止T1期發(fā)生低甲狀腺素血癥,。
推薦2-7：臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加大約30~50%。根據(jù)上述的血清TSH治療目標(biāo)及時(shí)調(diào)整劑量,。（推薦級(jí)別A）

問題11： 臨床甲減的婦女在什么條件下可以懷孕,？
臨床甲減婦女計(jì)劃懷孕，需要通過(guò)L-T4替代治療將甲狀腺激素水平恢復(fù)至正常,。具體治療的目標(biāo)是：血清TSH 0.1~2.5 mIU/L[3],，更理想的目標(biāo)是達(dá)到TSH 0.1~1.5 mIU/L[4]。雖然這兩個(gè)控制水平的妊娠結(jié)局沒有差別,，但是后者妊娠早期發(fā)生輕度甲減的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低,。一項(xiàng)研究證實(shí)：當(dāng)TSH<1.2mIU/L時(shí)，僅有17%孕婦在妊娠期間需要增加L-T4的劑量[16],。
推薦2-6: 已患臨床甲減婦女計(jì)劃妊娠,，需要將血清TSH控制在0.1~2.5 mIU/L水平后懷孕。（推薦級(jí)別A）

問題12：妊娠期臨床甲減的監(jiān)測(cè)頻度,？
臨床甲減患者懷孕后,，在妊娠前半期應(yīng)當(dāng)每4周監(jiān)測(cè)一次包括血清TSH在內(nèi)的甲狀腺功能，根據(jù)控制目標(biāo),，調(diào)整L-T4劑量,。每4周檢測(cè)一次甲狀腺功能，可以檢測(cè)到92%異常值,。若每6周檢測(cè)一次甲狀腺功能,，僅能發(fā)現(xiàn)73%異常值[15]。在妊娠26~32周應(yīng)當(dāng)檢測(cè)一次血清甲狀腺功能指標(biāo),。
推薦2-8：臨床甲減孕婦妊娠前半期（1~20周）甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)頻度是每4周一次,。在妊娠26~32周應(yīng)當(dāng)檢測(cè)一次血清甲狀腺功能指標(biāo)。（推薦級(jí)別A）
問題13：妊娠期臨床甲減產(chǎn)后L-T4劑量如何調(diào)整,？
妊娠期臨床甲減對(duì)甲狀腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致,。所以，產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)當(dāng)相應(yīng)減少,，并于產(chǎn)后6周復(fù)查母體血清TSH水平,。
推薦2-9：臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平,，并需要在產(chǎn)后6周復(fù)查血清TSH水平，調(diào)整L-T4劑量,。（推薦級(jí)別A）

三,、亞臨床甲狀腺功能減退癥
問題14： 如何診斷妊娠期亞臨床甲減？
妊娠期亞臨床甲減（Subclinical Hypothyroidism,，SCH）是指孕婦血清TSH水平高于妊娠特異的參考值上限,，而FT4水平在妊娠特異的參考值范圍內(nèi)。
推薦3-1：妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th）,，血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th ~97.5th）,。（推薦級(jí)別A）

問題15：亞臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局有哪些危害？
妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn),。Casey回顧性研究報(bào)告,，未經(jīng)治療的亞臨床甲減孕婦的不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍。Benhadi等進(jìn)行的病例對(duì)照研究,，分析了2497名荷蘭孕婦的流產(chǎn)原因,，發(fā)現(xiàn)高TSH水平增加了流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[17]。Negro等進(jìn)行的RCT研究篩查了妊娠早期孕婦4000名,，對(duì)TPOAb陽(yáng)性和TSH＞2.5mIU/L的孕婦給予L-T4干預(yù),結(jié)果證實(shí)L-T4干預(yù)可以降低發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[18],。Cleary-Goldman對(duì)10990名孕婦進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)TPOAb陰性,，TSH 2.5~5.0mIU/L之間的孕婦與TSH<2.5mIU/L的孕婦相比,，前者流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[19]。Ashoor等最近報(bào)告,，由于流產(chǎn)或死胎而終止妊娠的202名孕婦于妊娠第11-13周時(shí)TSH和FT4水平,，與4318名正常孕婦進(jìn)行比較，血清TSH水平高于97.5百分位點(diǎn)的比例顯著增高,，F(xiàn)T4水平低于2.5百分位點(diǎn)的比例也顯著增高,。國(guó)內(nèi)王森等觀察756例妊娠<12周婦女的妊娠并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)TSH>2.5mIU/L組流產(chǎn)的發(fā)生率是15.48%,，顯著高于正常孕婦組[20],。但是，Mannisto等分析了5805名孕婦妊娠12周時(shí)甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果,，沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)圍產(chǎn)期死亡率的影響[21]。最近一項(xiàng)薈萃分析顯示,，31項(xiàng)類似研究中28項(xiàng)研究支持亞臨床甲減可增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[128],。

問題16：亞臨床甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育有哪些危害？
妊娠期亞臨床甲減對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的影響尚不明確,。一項(xiàng)大規(guī)模的病例對(duì)照研究結(jié)果表明,，與甲功正常的孕婦相比,，未經(jīng)治療的亞臨床甲減孕婦后代IQ評(píng)分降低7分，7歲到9歲兒童的運(yùn)動(dòng),、語(yǔ)言和注意力發(fā)育遲緩[12],。于曉會(huì)等給予L-T4前瞻干預(yù)妊娠<7周的23例單純亞臨床甲減（TPOAb陰性，F(xiàn)T4正常）孕婦,，對(duì)照組是53例未干預(yù)的亞臨床甲減和54例正常孕婦,。結(jié)果顯示：母親單純亞臨床甲減可以導(dǎo)致出生兒童的運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分(MDI) 和智力發(fā)育評(píng)分(PDI)分別減低5.94和6.09分；L-T4干預(yù)可以使亞臨床甲減母親出生兒童的MDI和PDI得到保護(hù),，達(dá)到正常孕婦的后代水平,。該課題組的另一項(xiàng)回顧性研究獲得了相同的結(jié)論：篩查來(lái)自1268例16-20周孕婦的血清，獲得單純亞臨床甲減（FT4,、TPOAb正常）18例,、正常孕婦140例，對(duì)她們后代在出生后25~30個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪,，MDI和PDI較正常對(duì)照組分別減低9.98和9.23分, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性[22],。他們進(jìn)一步分析妊娠婦女TSH升高的程度與兒童智力發(fā)育的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：TSH≥3.93mIU/L孕婦后代的MDI、PDI顯著降低,，而2.5mIU/L<TSH <3.93mIU/L孕婦后代的上述評(píng)分與正常對(duì)照組沒有顯著差別,，提示孕婦TSH升高的程度與其后代智力發(fā)育損傷相關(guān)，他們提出孕婦TSH異常的切點(diǎn)值應(yīng)當(dāng)為妊娠特異參考范圍的上限（3.93mIU/L）,，而不應(yīng)當(dāng)是2.5mIU/L [23],。最近發(fā)表的CATS研究結(jié)果顯示：對(duì)390例亞臨床甲減或者低T4血癥妊娠婦女，在平均13周啟動(dòng)L-T4（150μg/天）干預(yù),，測(cè)定她們出生后代3歲時(shí)的IQ,，與未干預(yù)組（N=404）比較沒有顯著差別[129]。陰性結(jié)果可能與3個(gè)原因有關(guān),，一是妊娠13周啟動(dòng)干預(yù)時(shí)間過(guò)晚,；二是孕婦亞臨床甲減程度較輕，TSH中位數(shù)平均3.8 mIU/L,；三是智商的測(cè)試指標(biāo)過(guò)于粗燥，應(yīng)當(dāng)測(cè)試更詳細(xì)的神經(jīng)認(rèn)知指標(biāo),。

問題17：妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥應(yīng)該治療嗎,？
妊娠期亞臨床甲減伴TPOAb陽(yáng)性者應(yīng)當(dāng)接受L-T4治療。一項(xiàng)RCT研究表明對(duì)于63例妊娠9周亞臨床甲減伴TPOAb陽(yáng)性婦女給予L-T4 干預(yù),，會(huì)減少不良妊娠結(jié)局[24],。另一項(xiàng)RCT研究表明對(duì)于36名甲狀腺功能正常（定義TSH<4.2mIU/L）伴TPOAb陽(yáng)性的孕婦，在妊娠T1期給予L-T4的干預(yù),，早產(chǎn)和流產(chǎn)減少,。但是對(duì)亞臨床甲減,，TPOAb陰性者可以不予治療[130]。
亞臨床甲減的治療藥物,、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同,。L-T4的起始劑量可以根據(jù)TSH升高程度選擇。TSH>妊娠特異參考值上限,，L-T4的起始劑量50μg/天,；TSH>8.0mIU/L, L-T4的起始劑量75μg/天；TSH> 10mIU/L, L-T4的起始劑量100μg/天,。根據(jù)TSH的治療目標(biāo)調(diào)整L-T4的劑量,。
推薦3-2：妊娠期婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)。但是由于循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)不足,，對(duì)于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女,，本指南既不予反對(duì)，也不予推薦給予L-T4治療,。（推薦級(jí)別E）
推薦3-3：對(duì)于TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女,，推薦給予L-T4治療。（推薦級(jí)別B）
推薦3-4：妊娠期亞臨床甲減的治療方法,、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同,。L-T4的治療劑量可能小于臨床甲減?？梢愿鶕?jù)TSH升高程度,，給予不同劑量L-T4治療。（推薦級(jí)別B）

四,、單純低甲狀腺素血癥
問題18： 如何診斷妊娠期單純低甲狀腺素血癥,？
單純低甲狀腺素血癥（Isolated Hypothyroxinemia）是指孕婦血清TSH水平正常，而FT4水平低于參考值范圍的第5或者第10個(gè)百分位點(diǎn),。這里的參考值指的是妊娠期特異的FT4參考值（2.5th~97.5th）,。表3列舉了國(guó)內(nèi)3所醫(yī)院采用4種試劑建立的4組妊娠婦女的血清FT4的參考值。

推薦4-1：血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的第10個(gè)（P10）或者第5個(gè)百分位點(diǎn)（P5）,，血清TSH正常（妊娠期特異參考值的2.5th~97.5th）,，可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純性低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥,。（推薦級(jí)別B）
問題19： 妊娠期單純低甲狀腺素血癥有什么不良影響,？
關(guān)于單純低甲狀腺素血癥對(duì)胎兒發(fā)育不良影響尚不清楚。Pop等曾報(bào)道,，F(xiàn)T4水平處于第10個(gè)百分位點(diǎn)以下的孕婦后代的智力評(píng)分減低[25],。這些孕婦的TSH水平通常是正常的。李元賓等發(fā)現(xiàn)單純低甲狀腺素血癥（TSH正常、TPOAb陰性）的孕婦,，其后代IQ減低[22]。荷蘭Generation R study是一項(xiàng)非隨機(jī)前瞻性研究,，他們發(fā)現(xiàn)單純低甲狀腺素血癥（血清FT4低于第5或者第10個(gè)百分位點(diǎn)）對(duì)孕婦后代（3歲）交流能力產(chǎn)生不良影響,，其風(fēng)險(xiǎn)升高1.5到2倍[26]。

問題20：妊娠期單純低甲狀腺素血癥應(yīng)該接受治療嗎,？
目前為止,，還沒有對(duì)單純低甲狀腺素血癥干預(yù)的報(bào)告。所以對(duì)妊娠期單純低甲狀腺素血癥治療尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),。
推薦4-2：?jiǎn)渭冃缘图谞钕偎匮Y增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足,，所以不推薦L-T4治療。（推薦級(jí)別C）

五,、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性
問題21：?jiǎn)渭兗谞钕僮陨砜贵w陽(yáng)性孕婦甲狀腺功能可能出現(xiàn)哪些損害,？
Glinoer等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)87例甲功正常,、TPOAb陽(yáng)性的婦女孕前及妊娠早期進(jìn)行評(píng)估,，發(fā)現(xiàn)有近20%婦女在妊娠時(shí)TSH>4mIU/L；Negro等進(jìn)行的RCT研究證實(shí),，在甲功正常而甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女中,，TSH水平隨著妊娠進(jìn)展而逐漸增高，在妊娠第12周平均增高1.7~3.5mIU/L,，僅有19%婦女在分娩時(shí)TSH水平正常[27],。這些研究證實(shí)：在妊娠期甲狀腺激素需求增加的情況下，已經(jīng)受到自身免疫損傷的甲狀腺可以出現(xiàn)亞臨床甲減或者臨床甲減,?？傮w來(lái)說(shuō)，抗體陽(yáng)性患者在妊娠前三個(gè)月,，殘留的甲狀腺功能仍然可以滿足妊娠的需求,，但是在妊娠晚期，病態(tài)的甲狀腺因?yàn)槭Т鷥斂沙霈F(xiàn)亞臨床甲減或者臨床甲減,。

問題22：對(duì)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性（甲功正常）孕婦如何治療和監(jiān)測(cè),？
應(yīng)對(duì)甲功正常但甲狀腺抗體陽(yáng)性的孕婦實(shí)行監(jiān)測(cè)，每4~6周檢查一次,。如果發(fā)現(xiàn)TSH升高幅度超過(guò)了正常范圍,，應(yīng)該及時(shí)給予治療[13]。由于在妊娠期對(duì)甲狀腺激素的需求逐漸增高,，所以在妊娠中期需要連續(xù)監(jiān)測(cè),。在妊娠26~32周應(yīng)至少檢測(cè)一次。
推薦5-1:甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是TPOAb的滴度超過(guò)試劑盒提供的參考值上限。單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性不伴有血清TSH升高和FT4降低,，也稱為甲功正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性,。（推薦級(jí)別A）
推薦5-2：甲功正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測(cè)血清TSH。妊娠前半期,，血清TSH應(yīng)該每4~6周檢測(cè)一次,，在妊娠26~32周應(yīng)至少檢測(cè)一次。如果發(fā)現(xiàn)TSH超過(guò)了妊娠特異的參考值范圍,，應(yīng)該給予L-T4治療,。（推薦級(jí)別B）

問題23：甲狀腺自身抗體陽(yáng)性與流產(chǎn)之間有聯(lián)系嗎？
自然流產(chǎn)是指妊娠時(shí)間不足28周且胎兒體重不足1000克而自動(dòng)終止妊娠的結(jié)局,。Stagnaro-Green研究組首次指出了流產(chǎn)和甲狀腺自身抗體之間的關(guān)系,。甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的病人流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)2倍增加（17% vs 8.4%，p=0.011）[28],。Glinoer研究組報(bào)道TPO-Ab陽(yáng)性者流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加4倍（13.3% vs. 3.3%,，p<0.001）[29]。Sezer研究組在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女的流產(chǎn)率沒有增加（28.6% vs 20%,，P=NS）,。然而，他們發(fā)現(xiàn)與足月妊娠婦女相比,，有較高滴度TgAb的孕婦易發(fā)生流產(chǎn),。8項(xiàng)病例對(duì)照研究和10項(xiàng)隨訪研究的薈萃分析獲得了甲狀腺自身抗體和自然流產(chǎn)之間的關(guān)系（OR 2.30, 95% CI1.8~2.95）[30]。英國(guó)倫敦女王瑪麗大學(xué)對(duì)甲狀腺自身抗體與流產(chǎn)關(guān)系的31項(xiàng)研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析,，其中19項(xiàng)是隊(duì)列研究,，12項(xiàng)是病例對(duì)照研究，涉及研究對(duì)象12,126例,。28項(xiàng)研究證實(shí)甲狀腺抗體與流產(chǎn)顯著相關(guān),。抗體陽(yáng)性組的流產(chǎn)發(fā)生率升高3倍,，OR值3.90,；補(bǔ)充L-T4組流產(chǎn)的發(fā)生率減少52% [128]。

問題24：甲狀腺自身抗體陽(yáng)性與習(xí)慣性流產(chǎn)之間有聯(lián)系嗎,？
習(xí)慣性流產(chǎn)是指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或以上者,。Irivani研究組的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性流產(chǎn)患者的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率顯著增高（OR 2.24, 95% CI 1.5~3.3）。Kutteh發(fā)現(xiàn),，與200名健康對(duì)照組比較,，700名甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女習(xí)慣性流產(chǎn)的發(fā)生率增高（22.5% vs. 14.5%，P=0.01）,。Pratt研究組報(bào)道習(xí)慣性流產(chǎn)的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女,，下一次妊娠的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高,；但是Esplin研究組發(fā)現(xiàn)習(xí)慣性流產(chǎn)婦女和健康對(duì)照組之間甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率沒有差別[31-35]。

問題25：甲狀腺自身抗體對(duì)人工輔助生殖的影響,？
一些研究報(bào)告,，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女接受輔助生殖，其流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[36],；另一些研究沒有得出相關(guān)性[37],。對(duì)于4項(xiàng)研究的薈萃分析顯示：甲狀腺自身抗體陽(yáng)性時(shí)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增高（RR 1.99，CI 1.42-2.79）[38],。

問題26：甲狀腺自身抗體與早產(chǎn)之間的聯(lián)系？
早產(chǎn)是指妊娠28~37周之間出生者,。Glinoer的前瞻研究中發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女的早產(chǎn)率明顯升高（16% vs. 8%,，P<0.005）[29]；Ghafoor等對(duì)1500名甲功正常婦女進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn),，TPOAb陽(yáng)性婦女比TPOAb陰性婦女的早產(chǎn)發(fā)生率顯著增高（26.8% vs. 8.0%,，P <0.01）；Iijima未發(fā)現(xiàn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高（3% vs. 3.1%）[39],；Haddow報(bào)告妊娠第一階段,，甲狀腺抗體陽(yáng)性婦女的胎膜早破明顯增加，而早產(chǎn)的發(fā)生率沒有增加[40],。后者的數(shù)據(jù)顯示,，極早產(chǎn)（孕32周前發(fā)生的早產(chǎn)）和甲狀腺自身抗體陽(yáng)性之間有聯(lián)系[OR 值1.73（1.00~2.97）]。英國(guó)倫敦女王瑪麗大學(xué)分析了甲狀腺自身抗體與早產(chǎn)關(guān)系的5項(xiàng)研究,，涉及研究對(duì)象12,566例,，結(jié)果提示抗體陽(yáng)性組早產(chǎn)發(fā)生率升高2倍(OR值2.07)，L-T4治療可以使早產(chǎn)發(fā)生危險(xiǎn)減少69% [128],。

問題27：L-T4干預(yù)甲狀腺自身抗體對(duì)早產(chǎn)有治療效果嗎,？

目前僅有一項(xiàng)來(lái)自Negro等的前瞻性干預(yù)試驗(yàn)[41]，與甲功正常TPOAb陰性婦女相比,，甲功正常TPOAb陽(yáng)性婦女早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加（22.4% vs. 8.2%,，P<0.01）。經(jīng)L-T4干預(yù)后,，早產(chǎn)發(fā)生率明顯低于非干預(yù)組（7% vs. 22.4%,，P<0.05）。
推薦5-3：甲狀腺自身抗體陽(yáng)性增加流產(chǎn),、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),，但是干預(yù)治療的RCT研究甚少，不推薦也不反對(duì)給予干預(yù)治療,。（推薦級(jí)別C）

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