問題31：131I治療后甲減的表現(xiàn)及處理

131I治療后出現(xiàn)疲乏、嗜睡,、體質(zhì)量增加,、畏寒、抽搐,、中青年女性月經(jīng)量增加和便秘等,，提示有早發(fā)甲減的可能，應(yīng)及時(shí)復(fù)查,。甲狀腺激素水平低于正常范圍,，即使TSH仍處于受抑狀態(tài)，應(yīng)考慮早發(fā)甲減,。出現(xiàn)甲減后可用左甲狀腺素鈉或甲狀腺片進(jìn)行替代治療,。替代治療的時(shí)機(jī)取決于甲狀腺功能檢測(cè)、臨床癥狀及體格檢查結(jié)果,。在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整用量,，使甲狀腺激素水平維持正常，在替代治療期間應(yīng)堅(jiān)持定期隨訪復(fù)查,。

推薦33：131I治療后應(yīng)定期隨診甲狀腺激素水平,，若出現(xiàn)甲減，可用左甲狀腺素鈉等甲狀腺激素替代治療,，定期復(fù)查并調(diào)整用量（推薦級(jí)別：A）,。
問題32：格雷夫斯甲亢的131I再次治療及其他方案選擇
對(duì)于131I治療3～6個(gè)月后隨訪證實(shí)未緩解,、療效差的格雷夫斯甲亢患者，根據(jù)病情需要可建議再次行131I治療,。再次治療時(shí),，對(duì)無效或加重以及伴有并發(fā)癥患者可適當(dāng)增加 131I劑量。少數(shù)甲狀腺體積較大,、質(zhì)地較硬等患者需經(jīng)多次131I治療后才能達(dá)到完全緩解,。而對(duì)于多次應(yīng)用131I治療無效或復(fù)發(fā)的少數(shù)難治性格雷夫斯甲亢患者可建議手術(shù)治療。對(duì)于持續(xù)性TSH被抑制而TT3及FT4正常的患者,，則需要定期監(jiān)測(cè),，以防再度出現(xiàn)臨床甲亢或甲減。
推薦34：131I治療3～6個(gè)月后隨訪證實(shí)未緩解,、無效的患者,可建議再次行131I治療（推薦級(jí)別：A）,。
推薦35：131I多次治療無效或復(fù)發(fā)的患者可以考慮手術(shù)治療（推薦級(jí)別：C）。
八,、特殊情況處理
問題33：格雷夫斯甲亢并發(fā)血液系統(tǒng)異常及其處置
格雷夫斯甲亢可出現(xiàn)血液系統(tǒng)異常,，其機(jī)制尚不明確，可能與ATD治療對(duì)血液系統(tǒng)的抑制,、免疫因素或合并病毒感染有關(guān),。該類患者偶見發(fā)生嚴(yán)重貧血、再生障礙性貧血或脾腫大和脾功能亢進(jìn)等,。患者主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱,、咽痛,、全身不適等，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥,，病死率較高,。由于131I大部分被亢進(jìn)的甲狀腺細(xì)胞攝取，對(duì)造血系統(tǒng)影響很小,，不會(huì)導(dǎo)致粒細(xì)胞或血小板進(jìn)一步減少,，因此該類患者可行 131I治療。治療過程中應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理或請(qǐng)血液科會(huì)診協(xié)助治療,。
推薦36：格雷夫斯甲亢伴有血液系統(tǒng)異?？尚?/span>131I治療，在治療前應(yīng)對(duì)癥處理或請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診協(xié)助治療（推薦級(jí)別：B）,。
問題34：格雷夫斯甲亢并發(fā)或合并心血管系統(tǒng)異常及其處置
格雷夫斯甲亢導(dǎo)致心血管系統(tǒng)異常的機(jī)制如下：（1）甲狀腺激素增加心臟β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性；(2)甲狀腺激素直接作用于心肌收縮蛋白,，增強(qiáng)心肌的正性肌力作用;（3）甲狀腺激素導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張,，阻力下降,，心肌負(fù)荷加大，心臟輸出代償性增加,。在過量甲狀腺激素致上述因素的共同作用下,，格雷夫斯甲亢患者會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過速、心臟排出量增加,、心房顫動(dòng),、心力衰竭及代謝改變等一系列心血管系統(tǒng)癥狀和體征，其發(fā)生率約10%～25%,，且隨病程延長(zhǎng)或患病年齡增長(zhǎng)而增加,。
對(duì)于格雷夫斯甲亢伴有心血管系統(tǒng)異常者，宜盡早采取131I一次性,、以甲減為目的的治療,，以盡快緩解甲亢，為心血管系統(tǒng)異常癥狀的緩解爭(zhēng)取時(shí)間,。治療過程中應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理或請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,，糾正心衰、房顫等嚴(yán)重并發(fā)癥,。
隨著甲狀腺功能恢復(fù)正常,，格雷夫斯甲亢心血管系統(tǒng)可恢復(fù)正常或部分正常,，陣發(fā)性心房顫動(dòng)在甲狀腺毒癥緩解后一般不再發(fā)生,。而持續(xù)性心房顫動(dòng)者，其中1/3患者可自動(dòng)恢復(fù)竇性心律,。但心血管系統(tǒng)異常病程較長(zhǎng),、甲狀腺腫大明顯者緩解不佳。
在131I控制甲亢的同時(shí),，也應(yīng)注意定期隨診,，注意甲減對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，及時(shí)糾正甲減,。
推薦37：對(duì)合并心血管異常的格雷夫斯甲亢,，推薦131I治療，以盡快控制甲亢（推薦級(jí)別：A）,。
問題35：格雷夫斯甲亢并發(fā)肌肉系統(tǒng)癥狀及其處置
格雷夫斯甲亢并發(fā)肌肉系統(tǒng)癥狀即甲亢性肌病,，包括肌無力、周期性麻痹和重癥肌無力,。甲亢性肌無力及重癥肌無力主要由于甲狀腺激素引起肌酸代謝障礙所致,，后者以女性常見。甲亢并發(fā)周期性麻痹與多種因素有關(guān)，如遺傳,，高甲狀腺激素水平,，骨骼肌鈉、鈣通道病變等,，多伴有低鉀血癥,，以亞洲男性較為多見，發(fā)病率為1.9%～3.8%,，是一種以四肢（尤其是雙下肢）肌力活動(dòng)減弱為主要特征的肌性病變,，極少數(shù)可侵及呼吸肌。
131I治療前應(yīng)采取相應(yīng)措施（如補(bǔ)鉀等）或請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診協(xié)助糾正肌肉系統(tǒng)異常,，治療后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)對(duì)癥處理,。甲亢性肌病多數(shù)在控制甲狀腺毒癥后改善,，在甲亢緩解后，絕大多數(shù)周期性麻痹也隨之緩解,。少數(shù)仍發(fā)作者,，要注意進(jìn)一步確定是否存在甲亢以外因素所致的周期性麻痹。
推薦38：甲亢性肌病可采用131I 治療有效控制甲狀腺激素水平,，治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)或請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診，及時(shí)糾正甲亢性肌?。ㄍ扑]級(jí)別：B）,。
問題36：格雷夫斯甲亢合并肝功能異常及其處置
格雷夫斯甲亢患者較其他類型甲亢更易導(dǎo)致或并發(fā)肝功能異常。甲亢肝功能損害的機(jī)制與甲狀腺毒癥,、自身免疫反應(yīng)等因素有關(guān)：(1)甲狀腺激素對(duì)肝臟的直接毒性作用,；(2)甲狀腺激素長(zhǎng)期過量分泌，引起代謝紊亂,，促使肝糖原和蛋白質(zhì)分解加速，肝臟營(yíng)養(yǎng)不良,，肝細(xì)胞變性,；(3)在高代謝狀態(tài)下，各臟器能量消耗大于合成,，肝臟負(fù)擔(dān)相對(duì)增加,，但血流供應(yīng)未相應(yīng)增加，導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧,；(4)自身免疫機(jī)制參與的損傷,；(5)甲亢性心臟病合并心衰時(shí)，可發(fā)生肝瘀血及肝細(xì)胞壞死,。
格雷夫斯甲亢合并肝功能損害的治療原則是及時(shí)有效地控制甲亢,，輔以保肝治療的同時(shí)建議首先考慮131I治療,。肝功能損害嚴(yán)重者，在加強(qiáng)護(hù)肝保肝,、拮抗應(yīng)激,、抑制免疫反應(yīng)的同時(shí)，可考慮用131I治療,，或在消化內(nèi)科協(xié)助下行131I治療,。絕大多數(shù)格雷夫斯甲亢肝功能損害在甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后可逐漸恢復(fù)。
推薦39：甲亢合并肝損害可在輔以保肝治療的同時(shí)采用131I治療（推薦級(jí)別：B）,。
問題37：GO及其處置
甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼,，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類為浸潤(rùn)性突眼,，也稱為GO,、甲狀腺相關(guān)性眼病（TAO）,，近年來稱為GD眶病,，其病因與眶周組織的自身免疫炎性反應(yīng)有關(guān)。
建議合并GO的患者眼科就診,，對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估,，在行131I治療前應(yīng)首先評(píng)估GO的嚴(yán)重程度以及是否處于活動(dòng)期。根據(jù)歐洲GO研究組報(bào)告：輕度GO占40%,、中度GO占33%,、重度GO占27%。輕度GO病程一般呈自限性,，不需要輔助治療,。不伴有突眼的格雷夫斯甲亢患者，131I治療后誘發(fā)突眼的概率極小,。研究證實(shí),，131I治療后只有極少數(shù)出現(xiàn)眼病進(jìn)展。對(duì)于處于活動(dòng)期的輕度突眼患者,，可在糖皮質(zhì)激素保護(hù)下實(shí)施131I治療,，131I治療后定期監(jiān)測(cè)，及時(shí)應(yīng)用左旋甲狀腺素防止或糾正臨床甲減或亞臨床甲減,，可有效防止突眼加重,。
推薦40：建議甲亢伴GO的患者眼科就診，以評(píng)價(jià)其活動(dòng)性及嚴(yán)重程度（推薦級(jí)別：B）,。
推薦41：甲亢伴非活動(dòng)性GO患者選擇131I 治療時(shí),，不需要同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素；輕度活動(dòng)性GO（尤其是吸煙患者）選擇131I治療時(shí)，推薦同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素（推薦級(jí)別：B）,。
推薦42：甲亢伴中度,、重度活動(dòng)性GO或威脅視力的活動(dòng)性GO患者，建議選用ATD或手術(shù)治療（推薦級(jí)別：B）,。

問題38：甲狀腺危象及其處置
甲狀腺危象也叫甲狀腺毒癥危象（thyrotoxic crisis）,，臨床表現(xiàn)為甲亢癥狀和體征加重，并伴有多器官,、系統(tǒng)功能的失代償改變,。甲狀腺危象是罕見的內(nèi)分泌重癥。多數(shù)甲狀腺危象發(fā)生前有誘發(fā)因素,，最常見的為不恰當(dāng)?shù)赝Ｓ?/span>ATD和感染（尤其是上呼吸道感染）,，131I治療很少誘發(fā)甲狀腺危象。
早期診斷和治療甲狀腺危象對(duì)降低病死率,、改善患者預(yù)后有重要意義,。甲狀腺危象的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)。甲狀腺危象患者的甲狀腺激素水平與未發(fā)生危象的甲亢患者相似,，因此甲狀腺激素水平不是甲亢患者是否發(fā)生危象的診斷依據(jù),。在甲狀腺危象治療中，甲狀腺激素產(chǎn)生和作用的每個(gè)環(huán)節(jié)都是治療的靶點(diǎn),，通常需要聯(lián)合應(yīng)用多種治療手段,。在ATD中，優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶,，因?yàn)樵撍幙梢宰钄嗤庵芙M織中T4向具有生物活性的T3轉(zhuǎn)換,。此外，去除誘因,、對(duì)癥和支持治療（如降溫,、保證熱量攝入、維持血容量和改善心功能等）也是甲狀腺危象治療中的重要環(huán)節(jié),。常規(guī)治療效果不滿意時(shí),，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度,。
推薦43：診斷甲狀腺危象主要根據(jù)臨床表現(xiàn)而非甲狀腺激素水平（推薦級(jí)別：B）,。
推薦44：甲狀腺危象治療需聯(lián)合采用多種藥物和手段，包括：阻斷甲狀腺激素的產(chǎn)生和作用,、去除誘因、對(duì)癥和支持治療等（推薦級(jí)別：B）,。
九,、兒童及青少年格雷夫斯甲亢的131I治療
問題39：兒童及青少年格雷夫斯甲亢的131I治療的適應(yīng)證及處理
GD是兒童及青少年甲亢最主要原因，約95％的兒童和青少年甲亢與GD有關(guān)。目前,，針對(duì)這類格雷夫斯甲亢患者的治療意見不一,，服用ATD（甲硫咪唑）1～2年仍是目前首選的治療方法。但ATD治療1～2年后,，僅有20%～30%的患者緩解（停藥1年后甲狀腺激素水平正常）,，大部分患者最終依然需要131I或手術(shù)治療來控制病情。如果就診時(shí)的臨床特點(diǎn)（如甲狀腺明顯腫大,、TRAb明顯增高等）即提示緩解概率較小時(shí),，甲硫咪唑、手術(shù)或131I治療都可被考慮作為初始治療方案,。對(duì)經(jīng)過甲硫咪唑治療1個(gè)療程后仍未緩解的患者,，應(yīng)考慮131I或手術(shù)治療。恰當(dāng)?shù)?/span>131I治療對(duì)于兒童及青少年格雷夫斯甲亢患者是一種有效的治療方法,。盡管有少量數(shù)據(jù)提示兒童格雷夫斯甲亢患者在131I治療后可能罹患甲狀腺癌,，但頸部外照射誘發(fā)甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)在小于5歲的兒童中最高，隨著年齡的增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)下降,。相對(duì)而言,，目前用于治療的131I劑量不會(huì)增加兒童尤其是大于5歲患兒罹患甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。
因中,、重度或威脅視力程度的活動(dòng)期GO患兒采用131I治療有加重突眼的風(fēng)險(xiǎn)（見GO部分）,，不建議131I治療。
除甲減外,，兒童采用131I治療后產(chǎn)生的不良反應(yīng)不常見,。

推薦45：年幼兒童（小于5歲）應(yīng)避免使用131I治療（推薦級(jí)別：B）。
推薦46：兒童及青少年格雷夫斯甲亢經(jīng)ATD或手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)者,，可選擇131I治療（推薦級(jí)別：B）,。
推薦47：甲減是兒童格雷夫斯甲亢131I治療的主要不良反應(yīng)，行131I治療后定期監(jiān)測(cè),，出現(xiàn)甲減應(yīng)及時(shí)進(jìn)行甲狀腺激素替代治療（推薦級(jí)別：A）,。
十、格雷夫斯甲亢131I治療的輻射安全問題
問題40：131I治療格雷夫斯甲亢的輻射問題
多數(shù)格雷夫斯甲亢?jiǎn)未?/span>131I治療劑量的輻射量低,，可采用門診式治療,。少數(shù)需要大劑量131I治療的格雷夫斯甲亢患者，宜采用住院隔離式治療,。
依據(jù)輻射防護(hù)基本原則,，需將電離輻射降低到合理的最低水平（as low as reasonably achievable, ALARA原則）。為保證患者自身和他人的安全,，在131I治療格雷夫斯甲亢的過程中,，有必要采取相應(yīng)的醫(yī)療輻射安全管理,。為此建議：參與 131I治療的所有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和接受131I治療的患者及其家屬都應(yīng)熟悉并遵從相關(guān)的法律和法規(guī)要求，相互配合,，最大限度避免131I治療造成的潛在輻射危害,。
推薦48：格雷夫斯甲亢的常用131I治療劑量對(duì)患者自身、周圍人群和環(huán)境無明確的輻射危害,。根據(jù)輻射防護(hù)原則,，應(yīng)采取相應(yīng)的醫(yī)療輻射安全管理（推薦級(jí)別：B）。
問題41：從輻射安全角度,，對(duì)131I治療格雷夫斯甲亢的診療環(huán)境和流程管理的具體要求
1.實(shí)施131I給藥的場(chǎng)所設(shè)計(jì)要符合相關(guān)法規(guī)的要求,，包括：（1）分區(qū)設(shè)計(jì)要符合高活性開放式放射性場(chǎng)所要求。131I給藥室與患者治療候診區(qū)連接且有足夠的屏蔽隔離,。區(qū)域的輻射防護(hù)要符合131I日最大操作量的設(shè)計(jì)要求,。（2）給藥區(qū)內(nèi)應(yīng)具備131I的存儲(chǔ)設(shè)施和131I劑量測(cè)量?jī)x或131I分裝儀。如需在給藥室內(nèi)采取手工分裝131I,，則需要加強(qiáng)相應(yīng)的輻射防護(hù)設(shè)施,，確保操作人員及環(huán)境安全，避免分裝和投藥過程形成污染,。（3）給藥區(qū)內(nèi)應(yīng)具備去除放射性污染的設(shè)施和放射性污染測(cè)量裝置,。
2.候診區(qū)的設(shè)立宜遵循：（1）治療候診區(qū)應(yīng)與131I給藥區(qū)緊密相連。尚未服用131I與已服用131I（治療后觀察期）的患者之間,，宜有適當(dāng)?shù)木嚯x防護(hù),。候診患者多的場(chǎng)所宜采用屏蔽防護(hù)和進(jìn)出雙通道。（2）宜在候診區(qū)配備γ輻射劑量?jī)x,。必要時(shí)測(cè)量已服131I的患者在固定距離（1和2 m）處的劑量率,。（3）候診區(qū)內(nèi)宜配備專用的放射性下水道和污物處理裝置。
3.嚴(yán)格控制給藥過程,，確?？诜?/span>131I安全：（1）實(shí)施131I口服治療前，應(yīng)預(yù)告患者服藥流程及相關(guān)安全事項(xiàng),。確?；颊呙鞔_理解治療流程并有能力配合，方可進(jìn)入給藥流程,。建議向患者提供書面指導(dǎo)材料,。（2）負(fù)責(zé)給藥的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)仔細(xì)核對(duì)患者信息（包括姓名、性別,、年齡和診療序號(hào)等）和131I計(jì)劃給藥量等,，確保給藥對(duì)象和劑量的準(zhǔn)確性。（3）向患者明示131I劑量標(biāo)簽,，并在明視狀態(tài)下（有條件單位可配備監(jiān)控錄像）指導(dǎo)患者當(dāng)場(chǎng)完成口服131I,。用過的131I藥瓶或藥杯需現(xiàn)場(chǎng)回收,，并立即投入放射性污物桶內(nèi)。（4）服用131I后,，觀察、確認(rèn)患者有無即刻不良反應(yīng),。
推薦49：建立符合輻射安全的131I治療專區(qū),，嚴(yán)格控制治療流程，保證患者自身和周圍人群,、環(huán)境的輻射安全（推薦級(jí)別：A）,。
推薦50：131I治療前應(yīng)仔細(xì)核對(duì)患者信息及131I治療劑量，確保準(zhǔn)確無誤（推薦級(jí)別：A）,。

問題42：131I治療格雷夫斯甲亢后的輻射安全注意事項(xiàng)告知
131I治療格雷夫斯甲亢后,，患者應(yīng)遵循下述輻射安全注意事項(xiàng)。這些內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施治療前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)告知,。建議向患者提供書面指導(dǎo)材料,。（1）有暈車史的患者，服131I當(dāng)天宜加服止吐劑或避免乘用機(jī)動(dòng)車,，以防路途中暈車導(dǎo)致嘔吐,。（2）患者離院返回居住地時(shí)，盡量避免公共交通,，避免接觸孕婦或新生兒,，遠(yuǎn)離配有高敏感射線監(jiān)測(cè)的場(chǎng)所（包括重要社會(huì)活動(dòng)場(chǎng)館、機(jī)場(chǎng)或其他安檢嚴(yán)格的場(chǎng)所等）,。（3）131I治療后2 d內(nèi),，患者宜多飲水、多排尿,。治療后1周內(nèi),，在固定居所中宜與他人保持1.8 m以上距離，避免與他人共用餐具,。（4）固定居所內(nèi)宜配備患者單獨(dú)使用的衛(wèi)生間,，排便時(shí)應(yīng)避免尿液和糞便污染衛(wèi)生間，排便后宜增加沖水次數(shù),。（5）131I治療后1周至1個(gè)月間,，宜減少與家人的密切接觸。特別需注意避免與兒童及孕婦的近距離接觸,。（6）131I治療后6個(gè)月內(nèi),，育齡患者應(yīng)采取避孕措施。鑒于甲狀腺激素對(duì)母體和胎兒健康的重要作用,，建議 131I治療后的女性待甲狀腺激素水平正常后再考慮妊娠,。
推薦51：131I治療格雷夫斯甲亢后,，患者應(yīng)遵循輻射安全注意事項(xiàng)（推薦級(jí)別：A）。
推薦52：131I治療后的女性患者,，建議待甲狀腺激素水平正常后再考慮妊娠（推薦級(jí)別：A）,。