簡(jiǎn)答：需要通過(guò)免疫組化對(duì)非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行分類時(shí)，金標(biāo)準(zhǔn)為TTF-1加p40,；實(shí)際工作中,，如無(wú)神經(jīng)內(nèi)分泌分化的形態(tài)特點(diǎn)，這兩項(xiàng)指標(biāo)一般即足以解決問(wèn)題,。對(duì)鱗狀細(xì)胞癌的診斷來(lái)說(shuō),，p40優(yōu)于p63,。

詳解：免疫組化需結(jié)合臨床及組織學(xué)所見(jiàn)來(lái)選擇。對(duì)于已確定為肺原發(fā)的非小細(xì)胞肺癌來(lái)說(shuō),，最主要就是鑒別腺癌和鱗癌,；這種情況下，本文推薦選擇TTF-1加p40,。

Napsin-A可作為腺癌標(biāo)記的第二選擇項(xiàng),，但與相應(yīng)手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行比較時(shí)，TTF-1優(yōu)于Napsin-A,；當(dāng)然二者結(jié)合,，敏感性會(huì)更高。雖有研究稱Napsin-A的敏感性優(yōu)于TTF-1,，但由于后者為細(xì)胞核著色,，解讀相對(duì)直觀，且Napsin-A單克隆和多克隆抗體間的染色有一定差異（詳見(jiàn)后述）,，因此本文還是推薦了TTF-1,。需要指出的是，對(duì)于TTF-1陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌來(lái)說(shuō),，Napsin-A在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分類中有一定價(jià)值,，因?yàn)槟承┓肿犹攸c(diǎn)類似腺癌的大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌可有Napsin-A的陽(yáng)性表達(dá)，這一特征有助于將這部分腫瘤和高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（如小細(xì)胞癌）區(qū)別開(kāi)來(lái),，后者一般為Napsin-A陰性,。

P40抗體出現(xiàn)之前，鱗狀細(xì)胞癌的免疫組化標(biāo)記最常用為p63,。P40針對(duì)的是p63的剪接變異體（splice variant）,，其敏感性和特異性均優(yōu)于p63。高達(dá)20-30%的肺腺癌可表達(dá)p63,，一般為少數(shù)細(xì)胞的弱至中等陽(yáng)性,，罕見(jiàn)病例中可出現(xiàn)彌漫陽(yáng)性，也包括ALK陽(yáng)性腺癌在內(nèi),。P63陽(yáng)性還可見(jiàn)于某些肉瘤,、肌上皮瘤、淋巴瘤,。TTF-1陰性,、p63陽(yáng)性時(shí)，即使其著色為彌漫陽(yáng)性,，也不要武斷的判定為鱗狀細(xì)胞癌,，因?yàn)槿绾罄m(xù)p40陰性，則傾向于診斷為非小細(xì)胞肺癌-非特殊類型,。P63陽(yáng)性肺腺癌,、肉瘤,、淋巴瘤中p40陽(yáng)性的可能性很小，但偶有肺腺癌病例會(huì)出現(xiàn)p40局灶弱陽(yáng)性,，因此該指標(biāo)的陽(yáng)性判定也是有一定要求的,，詳見(jiàn)后述。

圖1. 一例ALK陽(yáng)性的肺腺癌（左）,；ALK陽(yáng)性肺腺癌中,，大多都會(huì)如本例一樣，同時(shí)表達(dá)TTF-1（右）,。

圖2. 另一例ALK陽(yáng)性腫瘤,，但同時(shí)出現(xiàn)了p63（左）和p40（右）的表達(dá)不一致；這可能是p63單獨(dú)用作鱗癌標(biāo)記的陷阱之一,。

如肺腺癌中Napsin-A作為TTF-1的“備胎”一樣,，對(duì)于考慮鱗癌而診斷疑難的病例，可聯(lián)合應(yīng)用p40,、p63、CK5/6,。

簡(jiǎn)答：TTF-1局灶著色即可視為陽(yáng)性，一定的臨床背景下可提示肺腺癌,；p40則應(yīng)在50%以上的腫瘤細(xì)胞核著色時(shí)才判定為陽(yáng)性,，局灶、弱陽(yáng)性不能據(jù)此診斷鱗狀細(xì)胞癌,。

詳解：與其他免疫組化指標(biāo)一樣,，TTF-1的敏感性和特異性也取決于所用抗體的克隆（詳見(jiàn)后述）,、檢測(cè)方案及顯色方案等,。大部分研究中，75-80%的肺腺癌表達(dá)TTF-1,，但伴黏液特征的腺癌則不表達(dá),。

TTF-1局灶著色即可視為陽(yáng)性，一定臨床背景下即可提示腺癌,；對(duì)于腫瘤細(xì)胞僅局灶表達(dá)TTF-1,、且具有TTF-1陰性實(shí)性成分的病例，應(yīng)進(jìn)行p40檢測(cè)以排除腺鱗癌分化的可能,。

與TTF-1不同,，p40局灶弱陽(yáng)性不能診斷為鱗狀細(xì)胞癌，因?yàn)橄侔┘捌渌[瘤中也可有p40的局灶陽(yáng)性,。P40的陽(yáng)性判斷閾值應(yīng)為50%以上的腫瘤細(xì)胞核陽(yáng)性,；10%以下的陽(yáng)性不能作為診斷依據(jù),；10-50%陽(yáng)性則需結(jié)合臨床情況、著色程度等進(jìn)一步討論,。需要注意的是,，角化成分一般不表達(dá)p40，因此這部分的陰性并不能排除鱗狀細(xì)胞癌,。當(dāng)然,，角化是鱗狀細(xì)胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，有角化的時(shí)候可能就無(wú)需免疫組化了,。對(duì)于無(wú)法明確的病例,，2015年世界衛(wèi)生組織分類中建議診斷為非小細(xì)胞肺癌-非特殊類型，但這一名稱應(yīng)盡量少用,。

圖3. 一例局灶表達(dá)TTF-1的肺癌病理：組織學(xué)瘤細(xì)胞呈透明細(xì)胞分化（左）,，該例中TTF-1可評(píng)判為陽(yáng)性，因此該腫瘤應(yīng)診斷為“非小細(xì)胞肺癌,，傾向于腺癌”,。

圖4. 形態(tài)分化無(wú)法明確為腺癌或鱗癌的一例肺活檢（左）。按照p40陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn),，應(yīng)為50%以上的瘤細(xì)胞陽(yáng)性,；該例雖有陽(yáng)性著色，但為散在,，因此不能明確診斷為鱗癌,。

另一個(gè)重要問(wèn)題是TTF-1和p40/p63在腺鱗癌中的診斷應(yīng)用。首先,，如果不是切除標(biāo)本則不能診斷腺鱗癌,；但小活檢標(biāo)本中如有兩種細(xì)胞類型，則會(huì)考慮到腺鱗癌的可能,。如兩種成分在形態(tài)學(xué)上可明確為腺癌的腺樣結(jié)構(gòu),、角化型鱗狀細(xì)胞癌，此時(shí)可能無(wú)需免疫組化來(lái)證實(shí),。但如果兩種成分之一,、或兩種成分均為實(shí)性結(jié)構(gòu)，則要求相應(yīng)免疫組化指標(biāo)在不同成分或不同區(qū)域中表達(dá),。相反,，同一類細(xì)胞的雙陽(yáng)性（TTF-1、p40/p63）不能稱之為腺鱗癌,；這種情況最好診斷為非小細(xì)胞肺癌,、傾向于腺癌。抗體的某些克隆會(huì)產(chǎn)生這種著色結(jié)果,，詳見(jiàn)后述,。

另一種情況為靶向治療后的EGFR突變型腺癌復(fù)發(fā)后表現(xiàn)為純粹的鱗狀細(xì)胞癌（p40陽(yáng)性、TTF-1陰性）而仍有EGFR突變,，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)新的T790M突變,。這種組織學(xué)類型的轉(zhuǎn)化可能是酪氨酸激酶抑制劑耐藥機(jī)制的反映。

YatabeY,DacicS,BorczukAC,etal.Best Practices Recommendations for Diagnostic Immunohistochemistry in Lung Cancer[J].Journal of thoracic oncology,2018.

DOI:10.1016/j.jtho.2018.12.005