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早讀 | 肩關節(jié)損傷的影像學診斷技巧，看完我就收藏了,！

 zskyteacher 2019-01-14

肩部疼痛是骨科門診常見的癥候群,，肩關節(jié)疼痛和功能障礙原因多種多樣,，需通過詢問病史、查體和影像學評估,，才能進行正確診斷和治療,。幾天早讀就為大家詳解常見肩關節(jié)損傷的影像學評估標準，值得大家學習參考,！


一

肩關節(jié)損傷概述

  • 肩關節(jié)是人體活動度最大的關節(jié),，由于肩胛盂小，肱骨頭大且圓,，關節(jié)囊較松弛,，肩關節(jié)在完成較復雜的大范圍動作時容易受傷

  • 肩部損傷以慢性小創(chuàng)傷較多，多系局部過勞所致,。長期肩關節(jié)疼痛及運動障礙,，明顯影響患者的生活質量

  • 肩關節(jié)損傷越來越引起臨床的重視


二

肩關節(jié)解剖概述

肩胛骨：

1. 鎖骨

2. 肩峰

3. 喙突

4. 肱骨頭

5. 關節(jié)盂

前方的韌帶

1. 盂肱上韌帶

2.盂肱中韌帶

3.盂肱下韌帶

4. 喙肩韌帶


盂唇和盂肱韌帶

1.盂唇

2. 盂肱上韌帶

3. 盂肱中韌帶

4.盂肱下韌帶 

5. 關節(jié)盂

6.腋下袋


肩峰下囊：肩峰下囊是個潛在的空間

前面

后面


肩  袖：肩袖由四塊肌肉和他們的肌腱組成

1. 肩胛下肌

2. 岡上肌

3. 岡下肌

4. 小圓肌


三

影像學檢查方法

  • X光平片及關節(jié)造影

  • CT

  • CT關節(jié)造影

  • 常規(guī)MRI

  • MR關節(jié)造影


四

X光平片

  • 肩關節(jié)影像學檢查的重要方法， 可對骨質異常改變和基本軟組織改變提供直觀圖

  • 能更好的顯示骨的繼發(fā)改變,，顯示喙肩弓的異?；虬l(fā)育變異 ，測量肩峰下緣與肱骨頭的距離

  • 僅能反映骨質損傷情況,，對周圍軟骨,、韌帶損傷則無法顯示


標準化檢查

  • 前后位及切線位X線片可對肩關節(jié)炎癥和肩關節(jié)退行性變進行有效的評估

  • 已知有肩袖病變的受檢者需加拍出口位片,，出口位X線片可顯示鈣化的存在及其位置,，肩峰的形態(tài)、鈣化和骨刺

  • Bernageau位檢查可對有肩關節(jié)不穩(wěn)病史的受檢者關節(jié)盂的前下段進行較好顯像。 Hill-Sachs病變可呈現(xiàn)于多個成像位置,，包括頂斜位,、前后位X線片等


肩關節(jié)前后位

  • 肩關節(jié)前后位X線檢查：患者直立于檢查板前,，軀體無旋轉，X線束平行于地面,，水平穿過肩關節(jié)

  • 由于X線斜切于盂肱關節(jié),，故在該X線片上盂臼呈橢圓形

  • 有利于對肩胛骨,、肱骨近端以及胸壁的觀察

  • 對盂肱關節(jié)的評估不理想,，上臂處于中位旋轉位置


肩關節(jié)切線位

  • 受檢者處于40度后斜位,，要檢查的肩關節(jié)貼近檢查板

  • 肩關節(jié)切線位有利于對盂肱關節(jié)和肩峰下間隙的顯像


肩關節(jié)出口位

  • 出口位X線檢查使肩胛骨軸位顯像,。X線正切于“肩胛胸關節(jié)”,，并且可對肩峰下間隙進行較好的評估

  • 出口位X線片上,，可見喙突,、肩胛骨體部和肩峰成Y型,，肱骨頭位于Y型的中心


肩關節(jié)腋窩位

  • 對關節(jié)盂的上部及后部,、肩胛頸的正切顯像

  • 同時對盂肱關節(jié)位置關系、肩鎖關節(jié)較精確的評估


肩關節(jié)頂斜位

  • 對肱骨頭的上后部分,、肩關節(jié)關節(jié)盂前緣的下部很好的成像


Bernageau位

  • 關節(jié)盂前緣的下段在該位X線片上呈三角形


肩關節(jié)前顱位

  • 指向顱骨方向的X線束成像可顯示肩鎖關節(jié)


肩關節(jié)造影

  • 診斷肩袖,、關節(jié)囊完全撕裂敏感性高

  • 難以顯示不完全撕裂,，特別是肌腱內撕裂

  • 為侵入性創(chuàng)傷檢查,，有一定的并發(fā)癥


五

CT檢查

  • 能很好地觀察關節(jié)的穩(wěn)定性,、骨皮質連續(xù)性,，可以觀察不易發(fā)現(xiàn)的關節(jié)內骨片

  • 準確評估骨性Bankart病變,、Hill-sachs病變

  • 顯示軟組織結構分辨率較差 


CT顯示肩關節(jié)不穩(wěn)

后脫位：反Hill-Sachs損傷

后關節(jié)盂撕脫小骨折


CT關節(jié)造影

  • 顯示盂唇損傷及關節(jié)囊韌帶復合體損傷陽性率很高

  • 為侵入性檢查方式,，有并發(fā)癥

  • 對軟組織分辨率較低，需要加壓注入空氣使造影劑均勻彌散到組織表面 


CT肩關節(jié)造影


六

常規(guī)磁共振成像

  • 優(yōu)良的組織對照性和多角度多平面的成像能力，以及多序列的選擇，是診斷肩關節(jié)病變的首選檢查方法

  • 盂唇撕裂,、肩袖部分撕裂有時顯示欠佳

  • 顯示關節(jié)囊韌帶復合體損傷,、關節(jié)囊冗長等病變，常規(guī)MR較難診斷


MR掃描技術

間接造影后掃描

  • 斜冠狀面：FSE T1W及質子壓脂

  • 橫斷面：質子加脂肪抑制

  • 斜矢狀面：T1W

MR直接關節(jié)造影

  • 關節(jié)囊膨脹較好,，增加關節(jié)腔內軟組織對比度,，能較好顯示關節(jié)盂唇形態(tài),、關節(jié)囊、肩袖及盂肱韌帶損傷情況

  • 操作復雜,，可有并發(fā)癥,，價格相對較昂貴


肩峰撞擊綜合征MR表現(xiàn)

肩峰下滑囊炎 

  • T1WI－滑膜囊增厚呈低信號，高信號脂肪層消失,；

  • T2WI－滑膜增生,、炎癥滲出呈高信號


肩袖病變 

  • Ⅰ期：T1W及PD上岡上肌在其附著處出現(xiàn)增高的信號影

  • Ⅱ期：肩袖變薄或不規(guī)則，肌腱內信號強度增加

  • Ⅲ期：肌腱的連續(xù)性中斷或伴有增高的信號累及關節(jié)面


骨結構改變

  • 主要為肩峰退行性病變:T1WI及T2WI見低信號的骨贅影 


正常岡上肌MRI表現(xiàn)


肩峰撞擊綜合征的MR表現(xiàn)


岡上肌變性

肩袖信號增高


岡上肌關節(jié)面部分撕裂


滑囊面部分撕裂


岡上肌完全撕裂


岡上肌全層撕裂伴肩撞（骨贅形成）


岡上肌全層撕裂MRI間接關節(jié)造影表現(xiàn)


岡上下肌撕裂


岡上下肌撕裂


盂唇損傷要點

  • 程度：磨損,、撕裂

  • 部位：上,、前上、前下,、下、后下,、后上

  • 病因：退變,、急性創(chuàng)傷、反復創(chuàng)傷

  • 以SLAP損傷(上)和Bankart損傷（前下）最常見


正常盂唇的MR表現(xiàn)

  • 正常關節(jié)盂唇可表現(xiàn)為多種形態(tài),，其中三角形多見,，其次可表現(xiàn)為鈍圓形、扁平盂唇等,。前盂唇往往較后盂唇銳利


正常盂唇


SLAP損傷

上盂唇前后向（Superior Labrum Anterior to Posterior ,SLAP)損傷,，是由肱二頭肌附著處前方延伸至其后方的上盂唇撕裂

  • 位置：上盂唇

  • 病因：反復牽拉(投擲運動)、創(chuàng)傷

  • 臨床表現(xiàn)：疼痛,、活動受限

  • 預后：退行性病變,、盂唇囊腫

  • 分型:   共Ⅸ型，前Ⅳ型為主,，Ⅱ型最常見


上盂唇損傷（SLAP?。?/span>

  • Ⅰ型：前上盂唇磨損，盂唇不規(guī)則，信號無異常

  • Ⅱ型：最常見,，盂唇磨損伴剝離,，肱二頭肌從盂唇分離，在盂唇連接處有明顯的異常信號

  • Ⅲ型：盂唇桶柄樣撕裂并向關節(jié)腔內移位,，盂唇內見縱向異常信號

  • Ⅳ型：重度桶柄樣撕裂,，縱向伸入到肱二頭肌長頭腱。

SLAP伴肱骨大結折節(jié)骨折


Bankart損傷

  • Bankart 損傷指盂唇前下方在前下盂肱韌帶附著處的撕脫性損傷

  • 1938年Bankart首先描述了急性肩關節(jié)脫位導致創(chuàng)傷性關節(jié)盂唇剝脫

  • 病因：肩關節(jié)前脫位后

  • 前下盂唇損傷,，可伴有相鄰骨質（骨性Bankart）損傷,，透明軟骨、骨膜袖等損傷（Bankart 變異）

  • 臨床表現(xiàn)：疼痛,，關節(jié)不穩(wěn),，反復脫位

  • 預后：復發(fā)性肩關節(jié)半脫位或脫位最常見的病理性損傷


Bankart損傷的MR表現(xiàn)

  • 三角形變鈍

  • 盂唇撕裂：關節(jié)盂唇軟骨與盂緣可見線狀高信號影并連續(xù)到關節(jié)面下

  • 盂唇完全消失或盂唇明顯移位

  • 若盂唇損傷合并關節(jié)盂骨質損傷，稱為骨性Bankart病變 


骨性Bankart病變

  • MR間接關節(jié)造影1.5T軸位T1W脂肪抑制（TR=460s,，TE＝90s）


SLAP,、Bankart合并Hill-Sach損傷


Hill-Sachs損傷

  • Hill-Sachs損傷：肩關節(jié)前脫位時，肱骨頭撞向關節(jié)盂緣可導致肱骨頭的后外側的嵌插骨折

  • 缺損位于關節(jié)腔內,，可見降低關節(jié)的穩(wěn)定性,。


MR間接關節(jié)造影1.5T軸位T1W脂肪抑制


MR間接關節(jié)造影1.5T冠狀面T1W脂肪抑制


Hill-sachs,Bankart,關節(jié)囊損傷


SLAP、Bankart合并Hill-Sach損傷

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