總之,，本方四個(gè)藥物各自起到不同的作用。其中,，茯苓祛痰滲濕,，去除主癥“胸脅支滿，目?！?；桂枝溫通心脾陽氣，治療心脾陽虛,；白術(shù)可以健脾而杜絕生痰之源起到間接治療,、治未病的作用；甘草調(diào)和諸藥,、最后依法合方的作用,，整個(gè)方劑治療心脾陽虛的桂枝體質(zhì)見痰飲結(jié)滯的眩暈、胸脅支滿的茯苓證,，體現(xiàn)“溫藥和之”的治療策略,，起到溫陽化飲，健脾利濕的作用,。

苓桂術(shù)甘湯見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16、17條及《傷寒論》第67條中,，是治療痰飲的代表方劑之一,，劉渡舟教授解讀這個(gè)方劑是：“以苓、桂為君,，白術(shù),、炙甘草為臣,，茯苓在方中的作用有四個(gè)方面：即甘淡利水消飲，寧心安神定驚,，行治節(jié)之會(huì),，利肺氣以通水道，健脾助白術(shù)以利水濕,。桂枝在方中有三個(gè)作用：即通心陽而消飲,，下氣降沖，補(bǔ)心陽以制水飲,，若無桂則茯苓不能通心陽而降沖逆,，無苓則桂枝不能化飲利水。因此,，苓桂配伍,，相輔相成，實(shí)為通陽降沖,，化飲利水之主藥,。方中更以白術(shù)健脾制水，炙甘草助桂以通陽,。本方實(shí)為苓桂劑的代表,。”

苓桂術(shù)甘湯整個(gè)方劑以通陽化氣藥與健脾利水藥合用,，配伍嚴(yán)謹(jǐn),，溫而不燥，利而不峻,，體現(xiàn)病痰飲者“溫藥和之”的治法,，適用于所有痰飲病。'痰飲”之名,，首見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》,，為張仲景所創(chuàng)?！疤碉嫛敝?痰'有作“淡”,，淡通“澹”,，形容水的澹蕩晃動(dòng),，為水流動(dòng)貌,?！疤碉?之名，有廣義和狹義之分,，廣義的痰飲更側(cè)重于“飲”,，是指水液代謝失常,，停留于身體局部所導(dǎo)致的疾病。狹義的痰飲則是廣義痰飲的一種類型,，僅指水液停留于胃腸之病變,。

除狹義痰飲外，根據(jù)飲邪停留的部位不同,，還有懸飲,、溢飲和支飲的不同。這些疾病涉及消化,、循環(huán),、神經(jīng)、呼吸,、泌尿等多個(gè)系統(tǒng),；主癥離散度大，有眩暈,、心悸,、胸脅支滿、背寒冷如手大,、小便不利,、短氣、心下逆滿,、氣上沖胸,、身體振振動(dòng)搖等等；病機(jī)隨著痰飲停聚的部位有脾胃,、心肺,、肝腎陽虛的差異，難以找到一個(gè)統(tǒng)一的病機(jī),，這給學(xué)習(xí)掌握這個(gè)方劑臨床應(yīng)用的難度,。為此，應(yīng)用八步法把握其中的應(yīng)用要點(diǎn)與思路是掌握該方臨床應(yīng)用的關(guān)鍵,。

一,、第一層應(yīng)用，即該方原著主治脾虛飲停,、狹義痰飲的現(xiàn)代應(yīng)用

嚴(yán)格講,，狹義痰飲是苓桂術(shù)甘湯的典型應(yīng)用。狹義痰飲,，原文中的敘述為“其人素盛今瘦,，水走腸間，瀝瀝有聲,，謂之痰飲”,，基本病機(jī)為脾虛飲停,。第16條、《傷寒論》第67條的基本病機(jī)是脾虛飲停,，屬于狹義痰飲,。臨床應(yīng)用中，苓桂術(shù)甘湯治療脾胃疾病,，如慢性胃炎,、胃潰瘍、胃下垂,、胃潴留以及胃切除后的“傾倒綜合征”等疾病,，除了“胸脅支滿，目?！?，還需要有“其人素盛今瘦，水走腸間,，瀝瀝有聲”,，即體型偏瘦和“心下震水音”。

其臨床常表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹部脹滿,，疼痛不適,，惡心伴嘔吐、噯氣,、腸鳴脹氣,、腹瀉等消化道癥狀。如果再伴有面色蒼白,、頭昏,、眩暈、暈厥,、顫抖,、心悸、出汗等自主神經(jīng)失調(diào)癥狀即可考慮使用本方,。

具體講,，苓桂術(shù)甘湯治療狹義痰飲的病機(jī)，脾虛飲停,，即脾胃陽虛、水飲不化,、凝聚為痰飲且停聚于心下,。消化系統(tǒng)疾病到了苓桂術(shù)甘湯證的程度也需要一個(gè)長(zhǎng)期的病機(jī)演變過程,，如疾病初期發(fā)時(shí)多為濕熱中阻，反復(fù)發(fā)作,，損傷脾陽之后才會(huì)形成陽虛飲停,。其鑒別要點(diǎn)，濕熱中阻時(shí),，見舌紅苔黃膩,；而陽虛飲停的舌象是舌體胖大、苔白滑,。

該方證臨床表現(xiàn)可以用桂枝體質(zhì)見茯苓證來概括,。茯苓證為“胸脅支滿，目?！?，腹部軟弱而胸脅部脹滿、胃內(nèi)有振水聲,，或以胃中有振水聲為主訴,，舌體胖大、苔白滑,。嚴(yán)重時(shí)可用加用半夏燥濕祛痰,，甚至是干姜溫陽化飲。

其體質(zhì)狀態(tài),，原著稱“其人素盛今瘦”,，系由脾胃陽虛，不能運(yùn)化水谷,、生成氣血以養(yǎng)肌膚,，肌膚失養(yǎng)而出現(xiàn)“素盛今瘦”的情況。而脾胃陽虛亦可由心陽不足,、火不生土引起,，故該方證可見心悸，即“氣上沖胸”,。陽虛內(nèi)寒,、體型偏瘦、易見心悸,，這是“形寒”桂枝體質(zhì)的特點(diǎn),。桂枝體質(zhì)與茯苓證疊加，也就形成了苓桂術(shù)甘湯證,，即“形寒”的桂枝體質(zhì)見眩悸,、胃脘支撐脹滿伴振水音的飲停的茯苓證。

其治未病要點(diǎn)，一是痰飲病情較輕,，茯苓滲濕即可,，不可以用澤瀉類利水，更不可以用甘遂類藥物逐飲,。二是用白術(shù)健脾以杜絕痰飲生產(chǎn)之源,。

這個(gè)方劑是痰飲病治法“溫藥和之”的具體應(yīng)用，主治狹義痰飲輕癥,，或者重證經(jīng)過治療變輕以后“微飲”證,。結(jié)合第17條:“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之,，苓桂朮甘湯主之,，腎氣丸亦主之”，可以確定苓桂術(shù)甘湯作用溫和,，是介于善后固本的腎氣丸與祛痰飲的峻逐劑之間的一個(gè)柔和的去除飲邪的方劑,。

二、第二層臨床應(yīng)用,，即該方證的主癥拓展

《金匱要略》原著條16苓桂術(shù)甘湯治療的是狹義痰飲,，其主癥是茯苓證。該方向廣義痰飲的應(yīng)用拓展也是以茯苓證主導(dǎo),，即從茯苓證的一個(gè)主癥向另一個(gè)主癥拓展,。茯苓,，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主胸脅逆氣，憂恚,，驚邪,，恐悸，心下結(jié)痛,，寒熱煩滿,，咳逆，口焦舌干,，利小便”,。

（1）“胸脅逆氣”、“心下結(jié)痛”,，即第16條:“心下有痰飲,，胸脅支滿”以及《傷寒論》第67條:“傷寒若吐若下后,，心下逆滿”是一致的；

（2）“憂恚,，驚邪,，恐悸”即《傷寒論》第67條“氣上沖胸”，氣上沖即心悸,、大血管跳動(dòng)的感覺,；

（3）“寒熱煩滿,，咳逆”,，即茯苓能夠滲濕祛痰止咳喘,；

（4）“利小便”，如第17條“夫短氣有微飲,，當(dāng)從小便去之，苓桂朮甘湯主之”,。結(jié)合第16條,，茯苓證的主癥主要是逆滿、眩悸,、咳嗽,、小便不利，且茯苓淡滲利濕,、作用溫和,，所以茯苓痰飲證的特點(diǎn)是“微飲”?！侗静萸笳妗穼④蜍吲c通草,、土茯苓、茯神等歸于滲濕類,，將澤瀉,、木通,、車前子,、茵陳、豬苓等歸于瀉濕類,，而大戟,、芫花等歸于瀉水類，滲濕,、瀉濕,、利水是對(duì)藥物利水濕作用強(qiáng)度從弱到強(qiáng)的三級(jí)排列。綜上所述,，我們可以把茯苓證概括為逆滿、眩悸,、咳嗽,、小便不利的“微飲”證。下面我們以茯苓證為提綱分析苓桂術(shù)甘湯的現(xiàn)代應(yīng)用,。

1.逆滿：即“心下有痰飲,，胸脅支滿”，“心下逆滿”,，該方主治狹義痰飲屬于此類,。特點(diǎn)是胃中有振水聲，如胃下垂,、消化性潰瘍,、慢性胃炎、神經(jīng)性嘔吐,、胃腸神經(jīng)官能癥等,。

2.眩暈：該方主治以眩暈為主訴的疾病，如耳源性眩暈,、高血壓性眩暈,、神經(jīng)衰弱性眩暈、低血壓,、椎—基底動(dòng)脈供血不足等,。

3.心悸：該方可以主治以心悸為主訴的疾病,，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病,、高血壓性心臟病,、肺源性心臟病、心律失常,、心臟神經(jīng)官能癥,、心臟瓣膜病、心肌炎等,。

4.咳嗽：該方主治以胸脅部脹滿,、咳嗽為主訴的疾病，如急慢性支氣管炎,、支氣管哮喘,、百日咳、胸膜炎,、心包積液等,。

5.小便不利：該方可以治療以小便不利為主證的疾病,，包括慢性腎炎,、腎結(jié)石等，或者需要利小便來治療的疾病,，如特發(fā)性水腫,、婦科帶下、羊水過多,、小兒狐疝等,。

6.微飲：該方可以治療任何部位的局部的組織水腫，眼科疾病,，如白內(nèi)障,、結(jié)膜炎、病毒性角膜炎,、視神經(jīng)萎縮,，或者耳鳴、睪丸鞘膜積液等,。

總之,，苓桂術(shù)甘湯證的主癥是茯苓證，可以由逆滿,、眩悸,、咳嗽、小便不利的“微飲”的茯苓證來把握其主癥特點(diǎn),。

三,、第三層臨床應(yīng)用，苓桂術(shù)甘湯證的病機(jī)拓展

苓桂術(shù)甘湯證的主癥逆滿,、眩悸,、咳嗽、小便不利的“微飲”的茯苓證,，系由陽氣虛不能正常運(yùn)化水液而成的痰飲導(dǎo)致的,。桂枝辛溫，可溫陽化氣,，這里的陽虛,、不運(yùn)是桂枝證。下面我們結(jié)合茯苓與桂枝功效特點(diǎn),，逐一分析苓桂術(shù)甘湯證各主癥的具體病機(jī),。

1.逆滿：“胸脅支滿”或“心下逆滿”，由脾胃虛弱,，寒濕內(nèi)阻引起,。從這個(gè)病機(jī)出發(fā)，有注家將本篇“夫心下有留飲,，其人背寒冷如手大”用本方治療,。當(dāng)然也可以把該方拓展治療胃脘部的寒冷。

2.眩暈：“諸風(fēng)掉眩,，皆屬于肝”,，加上第16條主癥“心下有痰飲，胸脅支滿”,，有注家認(rèn)為本方證的病機(jī)是土壅木郁,，即脾陽虛飲停導(dǎo)致肝氣壅遏而化風(fēng)，苓桂術(shù)甘湯中茯苓,、白術(shù)健脾祛痰濕,，而“肝欲散，急食辛以散之”,，桂枝辛溫,。可以疏風(fēng),、解郁而疏肝,。

3.心悸：從臨床有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道來看，本方在心血管疾病方面應(yīng)用最為廣泛,，并且有較好的療效,。桂枝可以溫通心陽，苓桂術(shù)甘湯證的病機(jī)為痰濕阻滯,，水氣凌心,。

4.咳嗽：呼吸系統(tǒng)疾病用的本方的時(shí)候,，病機(jī)都責(zé)之于肺、脾,、腎,，兼痰飲內(nèi)停。

5.小便不利：典型的如泌尿系統(tǒng)疾病,，如證屬腎陽虛失運(yùn),，膀胱濕滯?！鞍螂渍?，州都之官，津液藏焉,，氣化則能出矣,。”桂枝可以通陽化氣,，與茯苓合用可以利水,。

6.微飲：桂枝溫通陽氣、溫通經(jīng)脈,，可以入五臟六腑,、全身經(jīng)脈，沒有部位的限制,；茯苓滲濕,，也沒有部位限制,。故而全身任何部位的局部的陽虛水停,，無論是通過脈癥分析而來，還是現(xiàn)代的技術(shù)發(fā)現(xiàn)組織的水液蓄積,、腫大,，程度不嚴(yán)重時(shí)，都可以用苓桂術(shù)甘湯來治療,。

總之,，苓桂術(shù)甘湯證的主癥是茯苓證，包括逆滿,、眩悸,、咳嗽、小便不利,、“微飲”等,，其病機(jī)則通過桂枝溫通五臟六腑、全身陽氣的作用,，由脾胃陽虛飲停拓展至肝,、心,、肺、腎全身各部位的陽虛飲停,，各證對(duì)應(yīng)的病機(jī)為陽虛飲停,、痰飲滯脾、壅肝,、凌心,、射肺、稽留膀胱與停于周身的某一具體部位,，特點(diǎn)是程度輕微,，認(rèn)證時(shí)桂枝體質(zhì)桂枝證，對(duì)于方正證的辨別有指導(dǎo)作用,。

一方面,，防范藥物損傷,，從“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”和“夫短氣有微飲”出發(fā),，不要使用作用峻猛的藥物,。

另一方面，脾為生痰之源,，苓桂術(shù)甘湯整個(gè)方劑溫陽利水,、健脾祛濕，可以杜絕痰飲生產(chǎn)的來源,。

五,、苓桂術(shù)甘湯證的治略關(guān)鍵

應(yīng)用苓桂術(shù)甘湯的策略與關(guān)鍵在于把握其本虛標(biāo)實(shí)與“微飲”的特點(diǎn)，在先瀉實(shí)邪,、后補(bǔ)正虛的治療過程中,，確定該方證的位點(diǎn)。在痰飲急性發(fā)作,，痰飲較重時(shí)應(yīng)針對(duì)病機(jī)選擇作用較強(qiáng)的方劑,；當(dāng)痰飲轉(zhuǎn)輕時(shí)，就可以換用苓桂術(shù)甘湯,；當(dāng)痰飲再減輕時(shí),，就可以用腎氣丸溫補(bǔ)腎氣、善后固本,。這就是第17條“夫短氣有微飲,，當(dāng)從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之”要表達(dá)的內(nèi)容 ,。在這個(gè)治療過程中,，三個(gè)先后依次使用方劑構(gòu)成了一個(gè)方劑系列。如：

1.逆滿：溫脾湯-苓桂術(shù)甘湯-腎氣丸方系,。

2.眩暈：澤瀉湯-苓桂術(shù)甘湯-腎氣丸方系,。

3.心悸：真武湯-苓桂術(shù)甘湯-腎氣丸方系。

4.咳嗽：小青龍湯-苓桂術(shù)甘湯-腎氣丸方系,。

5.小便不利：真武湯-苓桂術(shù)甘湯-腎氣丸方系,。