1,、目的

檢測、控制本實驗室測定工作的精密度,，并檢測其準確度的改變,，提高常規(guī)測定工作的批間、批內標本檢測結果的一致性,。

2,、開展室內質控前的準備工作

2.1、培訓實驗室工作人員

2.2,、建立標準操作規(guī)程

2.3,、儀器的檢定與校

對測定臨床樣本的儀器要按一定要求進行校準，校準時要選擇合適的（配套的）標準品,；如有可能,，校準品應能溯源到參考方法或/和參考物質；對不同的分析項目要根據(jù)其特性確立各自的校準頻度,。

2.4,、質控品的選擇

選用與與儀器配套的質控物或商品質控物。

2.5,、質控品的正確使用與保存

質控品應嚴格按使用說明書規(guī)定的方法保存,、操作，不使用超過保質期的質控品,；

凍干血漿的復溶要確保所用溶劑的質量,；復溶時所加溶劑的量要準確，并盡量保持每次加入量的一致性,；復溶時應輕輕搖勻,，使內容物完全溶解,，切忌劇烈振搖；

質控品要在與患者標本同樣測定條件下進行測定,。

3,、質量目標

不同的項目由于其檢測原理、檢測方法,、儀器以及試劑等因素的不同,，其變異系數(shù)的設定也不同，具體可參考美國臨床實驗室改進修改法案（CLIA'88 ）能力比對檢驗(PT)的評價限（TEa）并結合科室內部實際情況而定,。

4,、室內質控的實際操作

4.1、設定靶值,，因全血質控品和凝血質控品穩(wěn)定性和有效期較短,，采用下述述方法設定靶值。

　　在3-4天內,，每天分析每水平質控品3-4瓶,，每瓶進行2-3次重復。 收集數(shù)據(jù)后,，計算平均數(shù),、標準差和變異系數(shù)。對數(shù)據(jù)進行異常值檢驗,。如果發(fā)現(xiàn)異常值,，需重新計算余下數(shù)據(jù)的平均數(shù)和標準差。以此均值作為質控圖的靶值,。

4.2,、設定控制限

標準差的設定：采用以前變異系數(shù)（CV）來估計新的標準差。以前的標準差是幾個月數(shù)據(jù)的簡單平均或甚至是累積的標準差,。

控制限的設定：控制限通常是以標準差的2倍表示（均值±2s）,，但CV ≤1/2TEa。

4.3,、更換質控品

擬更換新批號的質控品時,，應在'舊'批號質控品使用結束前與'舊'批號質控品一起測定，重復4.1和4.2的過程,，設立新的靶值和控制限,。

4.4、繪制質控圖及記錄質控結果

根據(jù)質控品的靶值和控制限繪制Levey-Jennings控制圖（單一濃度水平）,，或將不同濃度水平繪制在同一圖上的Z-分數(shù)圖,，或Youden圖。將原始質控結果記錄在質控圖表上。保留打印的原始質控記錄,。

4.5,、質控方法（規(guī)則）的應用

應用Westgard多規(guī)則質控方法，判斷每一分析批是在控還是失控,。( : 平均數(shù),；s：標準差)

12s : 一個質控結果超過 ±2s，為違背此規(guī)則,，提示警告,。

13s: 一個質控結果超過 ±3s，為違背此規(guī)則,，提示存在隨機誤差,。

R4s: 同批兩個質控結果之差值超過4s, 即一個質控結果超過 + 2s,，另一質控結果超過 - 2s,。

22s : 兩個連續(xù)質控結果同時超過 + 2s 或 - 2s，為違背此規(guī)則,，表示存在系統(tǒng)誤差,。

41s : 一個質控品連續(xù)的四次測定結果都超過 + 1s或 - 1s，兩個質控品連續(xù)兩次測定都超過 + 1s或 - 1s,，為違背此規(guī)則,，表示存在系統(tǒng)誤差。

10x : 十個連續(xù)的質控結果在平均數(shù)一測,，為違背此規(guī)則,，表示存在系統(tǒng)誤差。

4.6,、失控情況處理及原因分析

4.6.1失控情況處理

操作者在測定質控時,，如發(fā)現(xiàn)質控數(shù)據(jù)違背了控制規(guī)則，應填寫失控報告單,，上交專業(yè)室主管（組長）,，由專業(yè)室主管（組長）做出是否發(fā)出與測定質控品相關的那批患者標本檢驗報告的決定。

4.6.2失控原因分析

失控信號的出現(xiàn)受多種因素的影響,，這些因素包括操作上的失誤,、試劑、校準物,、質控品的失效,，儀器維護不良以及采用的質控規(guī)則、控制限范圍,、一次測定的質控標本數(shù)等等,。失控信號一旦出現(xiàn)就意味著與測定質控品相關的那批病人標本報告可能作廢。此時，首先要盡量查明導致的原因,，然后再隨機挑選出一定比例（例如5%或10%）的患者標本進行重新測定,，最后根據(jù)既定標準判斷先前測定結果是否可接受，對失控做出恰當?shù)呐袛?。對判斷為真失控的情況,，應該在重做質控結果在控以后，對相應的所有失控患者標本進行重新測定,。如失控信號被判斷為假失控時,，常規(guī)測定報告可以按原先測定結果發(fā)出，不必重做,。

當?shù)玫绞Э匦盘枙r,，可以采用如下步驟去尋找原因：

①立即重測定同一質控品。此步是主要是用以查明人為誤差,，每一步都認真仔細得操作,，以查明質控的原因；另外,，這一步還可以查出偶然誤差,，如是偶然誤差，則重測的結果應在允許范圍內（在控）,。如果重測結果仍不在允許范圍,，則可以進行下一步操作。

②新開一瓶質控品,，重測失控項目,。如果新開的質控血清結果正常，那么原來那瓶質控血清可能過期或在室溫放置時間過長而變質,，或者被污染,。如果結果仍不在允許范圍，則進行下一步,。

③進行儀器維護,，重測失控項目。檢查儀器狀態(tài),，查明光源是否需要更換,，比色杯是否需要清洗或更換？對儀器進行清洗等維護,。另外還要檢查試劑,，此時可更換試劑以查明原因。如果結果仍不在允許范圍,，則進行下一步,。

④重新校準，重測失控項目。用新的校準液校準儀器,，排除校準液的原因,。

⑤請專家?guī)椭Ｈ绻拔宀蕉嘉茨艿玫皆诳亟Y果,，那可能是儀器或試劑的原因,，只有和儀器或試劑廠家聯(lián)系請求他們的技術支援了。

5,、室內質控數(shù)據(jù)的管理

5.1,、每月室內質控數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理

每個月的月末，應對當月的所有質控數(shù)據(jù)進行匯總和統(tǒng)計處理,，計算的內容至少應包括：

當月每個測定項目原始質控數(shù)據(jù)的平均數(shù),、標準差和變異系數(shù)；

當月每個測定項目除外失控數(shù)據(jù)后的平均數(shù),、標準差和變異系數(shù),；

當月及以前每個測定項目所有質控數(shù)據(jù)的累積平均數(shù)、標準差和變異系數(shù),。

5.2,、每月室內質控數(shù)據(jù)的保存

每個月的月末,，應將當月的所有質控數(shù)據(jù)匯總整理后存檔保存,，存檔的質控數(shù)據(jù)包括：

當月所有項目原始質控數(shù)據(jù)；

當月所有項目質控數(shù)據(jù)的質控圖,；

5.1項目內所有計算的數(shù)據(jù)(包括平均數(shù),、標準差、變異系數(shù)及累積的平均數(shù),、標準差,、變異系數(shù)等　)；

當月的失控報告單（包括違背哪一項失控規(guī)則,，失控原因,，采取的糾正措施）。

5.3,、室內質控數(shù)據(jù)的周期性評價

　　每個月的月末,，都要對當月室內質控數(shù)據(jù)的平均數(shù)、標準差,、變異系數(shù)及累積平均數(shù),、標準差、變異系數(shù)進行評價,，查看與以往各月的平均數(shù)之間,、標準差之間、變異系數(shù)之間是否有明顯不同。如果發(fā)現(xiàn)有顯著性的變異,，就要對質控圖的均值,、標準差進行修改，并要對質控方法重新進行設計,。

【附1】檢驗科臨檢室的室內質量控制

【附后】統(tǒng)計學基本知識

1,、血常規(guī)的室內質量控制：靶值、SD,、CV的建立和上次培訓的相同,。

2、質控品的選擇：選擇穩(wěn)定性較好的質控品,，保證6個月不變質,，瓶間濃度必須一致，血紅蛋白CV<1%,，細胞計數(shù)<3%,。

3、操作嚴格按照說明書的要求進行,。

4,、血常規(guī)分析的質量要求

4.1血液分析儀本底計數(shù)的檢測要求

驗證方法：用稀釋液作為樣本在分析儀上連續(xù)檢測3次，3次檢測結果的最大值在允許范圍內,。

4.2血液分析儀不同吸樣模式的結果可比性要求

驗證方法：每次校準后,，取5份臨床樣本分別使用不同模式進行檢測，每份樣本各檢測兩次,，分別計算兩種模式下檢測結果均值間的相對差異,，結果應符合上表。

4.3總誤差

4.4批內精密度檢測要求(CV值)

4.5比對試驗

我科要求每日做

可比性驗證的允許偏差及比對樣本的濃度要求

5,、血凝的室內質量控制

5.1,、靶值、SD,、CV值的計算同血常規(guī)

5.2批內精密度要求(CV值)

5.3血凝允許總誤差

6.尿液的室內質量控制

6.1試劑帶應避免陽光直射,，放在30℃以下，防潮,、通風條件好密封保存,。

6.2使用時取出必要數(shù)，蓋緊容器,。取出沒有使用過的試劑帶不要再放回原試劑帶瓶內,，以免影響試驗結果。

6.3開封后的尿試劑帶嚴禁冰箱存放,，以免潮濕,，不要放置易污染場所,。

6.4試劑帶的反應部分嚴禁用手觸摸，不要使用變色的試劑帶,，

6.5每瓶試劑帶開封前用標準質控尿檢測其敏感性和準確性,，合格后方可使用。

【附2】臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質量控制指標

（2015年版）

一,、標本類型錯誤率

  定義：類型不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例,。

  計算公式：標本類型錯誤率=類型不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù)×100%

意義：反映所采集標本的類型是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標,。標本類型符合要求是保證檢驗結果準確性的前提條件,。

二、標本容器錯誤率

定義：采集容器不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例,。

計算公式：標本容器錯誤率=采集容器不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù)×100%

意義：反映用于采集標本的容器是否符合要求,，是檢驗前的重要質量指標。

三,、標本采集量錯誤率

定義：采集量不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例,。

計算公式：標本采集量錯誤率=采集量不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù)×100%

意義：反映標本采集量是否正確，是檢驗前的重要質量指標,。標本采集量不足或過多都可能影響檢驗結果,。

四、血培養(yǎng)污染率

定義：污染的血培養(yǎng)標本數(shù)占同期血培養(yǎng)標本總數(shù)的比例,。

計算公式：血培養(yǎng)污染率=污染的血培養(yǎng)標本數(shù)/同期血培養(yǎng)標本總數(shù)×100%

意義：反映血培養(yǎng)過程是否操作正確,，是檢驗前的重要質量指標。

五,、抗凝標本凝集率

   定義：凝集的標本數(shù)占同期需抗凝的標本總數(shù)的比例,。

 計算公式：抗凝標本凝集率=凝集的標本數(shù)/同期需抗凝的標本總數(shù)×100%

  意義：反映標本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況,，是檢驗前的重要質量指標,。

六、檢驗前周轉時間中位數(shù)

   定義：檢驗前周轉時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間（以分鐘為單位）,。檢驗前周轉時間中位數(shù),，是指將檢驗前周轉時間由長到短排序后取其中位數(shù)。

   計算公式：檢驗前周轉時間中位數(shù)=X(n+1)/2,n 為奇數(shù)

檢驗前周轉時間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2,，n為偶數(shù)

注：n為檢驗標本數(shù),，X為檢驗前周轉時間。

  意義：反映標本運送的及時性和效率,，檢驗前周轉時間是保證檢驗結果準確性和及時性的重要前提,。

七、室內質控項目開展率

定義：開展室內質控的檢驗項目數(shù)占同期檢驗項目總數(shù)的比例,。

計算公式：室內質控項目開展率=開展室內質控的檢驗項目數(shù)/同期檢驗項目總數(shù)×100%

意義：反映實驗室開展的檢驗項目中實施室內質控進行內部質量監(jiān)測的覆蓋度,，是檢驗中的重要質量指標,。

八、室內質控項目變異系數(shù)不合格率

定義：室內質控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)占同期對室內質控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)的比例,。

計算公式：=室內質控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)/同期對室內質控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)×100%

意義：反映實驗室檢驗結果精密度，是檢驗中的重要質量指標。 

九,、室間質評項目參加率

  定義：參加室間質評的檢驗項目數(shù)占同期特定機構（國家,、省級等）已開展的室間質評項目總數(shù)的比例。

計算公式：室間質評項目參加率=參加室間質評的檢驗項目數(shù)/同期特定機構已開展的室間質評項目總數(shù)×100%

意義：反映實驗室參加室間質評計劃進行外部質量監(jiān)測的情況,，是檢驗中的重要質量指標,。

十、室間質評項目不合格率

  定義：室間質評不合格的檢驗項目數(shù)占同期參加室間質評檢驗項目總數(shù)的比例,。

計算公式：室間質評不合格的檢驗項目數(shù)/同期參加室間質評檢驗項目總數(shù)×100%

意義：反映無室間質評計劃的檢驗項目中實施實驗室間比對的情況,，是檢驗中的重要質量指標。

十二,、實驗室內周轉時間中位數(shù)

  定義：實驗室內周轉時間是指從實驗室收到標本到發(fā)送報告的時間（以分鐘為單位）,。實驗室內周轉時間中位數(shù)，是指將實驗室內周轉時間由長到短排序后取其中位數(shù),。

計算公式：實驗室內周轉時間中位數(shù)=X(n+1)/2, n 為奇數(shù) 實驗室內周轉時間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2,，n為偶數(shù)

 注：n為檢驗標本數(shù)，X為實驗室內周轉時間,。

 意義：反映實驗室工作效率,，是實驗室可控的檢驗中和檢驗后的重要質量指標。

十三,、檢驗報告不正確率

定義：檢驗報告不正確是指實驗室已發(fā)出的報告,，其內容與實際情況不相符，包括結果不正確,、患者信息不正確,、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)占同期檢驗報告總數(shù)的比例,。

計算公式：檢驗報告不正確率=檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)/同期檢驗報告總數(shù)×100%

意義：反映實驗室檢驗報告正確性,，是檢驗后的重要質量指標。 

十四,、危急值通報率

  定義：危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài),，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫(yī)師的檢驗結果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例,。

計算公式：危急值通報率=已通報的危急值檢驗項目數(shù)/同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)×100%

意義：反映危急值通報情況,，是檢驗后的重要質量指標。

十五,、危急值通報及時率

    定義：危急值通報時間（從結果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間）符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)占同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)的比例,。

計算公式：危急值通報及時率=危急值通報時間符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)/同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)×100%

意義：反映危急值通報是否及時,，是檢驗后的重要質量指標。

【附3】美國CLIA’88臨床檢驗各專業(yè)室內質量控制文件

（一）美國CLIA’88質量控制要求
  美國臨床實驗室改進修正法案最終規(guī)則(CLIA final rule)于2003年1月24日通過,，2003年4月24日實施,。其中K-非豁免試驗的質量體系，分析系統(tǒng)中493.1256標準：控制程序(control procedures)對各專業(yè)質量控制提出具體要求,。
  1,、控制程序
根據(jù)美國CLIA’88最終規(guī)則Sec.493.1256標準：控制程序
  (a)對于每一檢測系統(tǒng)，實驗室負責制定控制程序,，監(jiān)測整個分析過程的準確度和精密度,。
  (b)實驗室必須建立檢測控制物的數(shù)量、類型和頻率,，如果適合,，實驗室應按Sec.493.1256 (b)(3)規(guī)定驗證或建立性能規(guī)范。
  (c)控制程序必須
  (1)立即檢測出由于檢測系統(tǒng)故障,、不利的環(huán)境條件及操作者性能而產(chǎn)生的誤差,。
  (2)長期監(jiān)測由于檢測系統(tǒng)性能和環(huán)境條件改變和操作者性能變化而可能影響到的準確度和精密度性能。
  (d)除了CMS批準的程序,，如國家操作手冊附錄C中規(guī)定(CMS Pub．7)的外,，提供了等效質量檢測，實驗室必須
  (1)執(zhí)行本節(jié)規(guī)定的質量控制程序,，除非在493.1261到493.1278部分其他專業(yè)和亞專業(yè)有其他的規(guī)定,。
  (2)對于每一檢測系統(tǒng)，當他們滿足或超出本節(jié)(d)(3)部分要求時,，執(zhí)行的質量控制程序使用廠家規(guī)定或實驗室建立的個數(shù)和頻率,。
  (3)每天檢測患者標本時至少每天檢測一次控制品，或執(zhí)行如下的步驟
  (i)每一定量檢測程序,，包括兩個不同濃度水平的控制品,；
  (ii)對每一定性的檢測程序，包括一個陰性和一個陽性控制品,；
  (iii)對于產(chǎn)生分級或滴度結果的檢測程序,，分別包括陰性控制品和具有分級或滴度反應性的控制品；
  (iV)對于具有提取階段的每一檢測系統(tǒng),，包括兩個控制品，其中一種能夠檢出提取階段的誤差,；
  (v)對于每一種分子擴增程序,，包括兩個控制品，如果反應抑制性是假陰性結果的顯著性來源,，一個控制品能夠檢出抑制性作用,。
  (4)對于薄層層析  
  (i)如果適當時,，在每一板或卡上點上含有所有已知的物質或藥物組的校準品，其經(jīng)薄層層析識別,，由實驗室報告,；
  (ii)適當時，在每板或卡上包括至少一個控制品,，應與患者標本檢測步驟一樣處理,，包括提取過程。
  (5)對于每個電泳程序,，和患者標本一樣處理,，至少有一個控制品，其含有確定或檢測的物質,。
  (6)當引入完全改變的試劑,，執(zhí)行了主要的預防性維護；或更換影響試驗性能的任何關鍵部件時,，在恢復患者檢測之前,，應按照本節(jié)的規(guī)定進行控制品的檢測。
  (7)在整個檢測時間內,，所有進行試驗的檢驗人員均使用相同的控制品進行檢測,。
  (8)應與檢測患者標本一樣的方式來檢測控制品。
  (9)當校準品作為控制品時,，使用與用于建立切值或校準檢測系統(tǒng)不同批號的校準品,。
  (10)建立或驗證所有控制品的可接受的標準。
  (i)當使用的控制品提供定量的結果時,，必須確定每一批號控制品的統(tǒng)計參數(shù)(如：均值和標準差),。
  (ii)實驗室可使用商品化定值的控制品，其定值是與實驗室所使方法和儀器有關,；實驗室需要對其值進行驗證,。
  (iii)通過長時期同時檢測已有統(tǒng)計學參數(shù)的控制品，實驗室應建立起非定值控制品的統(tǒng)計學參數(shù),。
  (e)對于試劑,、培養(yǎng)基和供應品的檢查，實驗室必須做如下的工作：
  (1)當制備或打開時,，若合適,，檢查每批自制的、或商品的每個批號的試劑,、培養(yǎng)基平板,、染色液、抗血清和鑒定系統(tǒng)(使用兩個或更多物質,、或兩個或更多以上的試劑,、或各種組合的系統(tǒng))的陽性和陰性反應性,，以及反應性等級。
  (2)每個工作日(除了本亞章的規(guī)定外),，檢查染色物質的反應性以保證出現(xiàn)預期的染色特征。如適當,，應包括陽性和陰性反應性的控制品,。
  (3)每次使用時，檢查熒光和免疫組織化學染色劑對反應陰性和陽性時的反應性,。
  (4)在之前,，或與最初同時使用
  (i)如果檢測要求無菌，應對每一批號培養(yǎng)基進行無菌試驗,；
  (ii)檢測每批培養(yǎng)基對各菌種的支持生長的能力,，必要時，可選擇或抑制特定的生物,，或產(chǎn)生生化反應,。
  (iii)當向廠家報告培養(yǎng)基任何的變質時，文件記錄培養(yǎng)基的物理特征,。
  (5)按照制造商說明書,，使用試劑、培養(yǎng)基和供應品,，并對檢驗結果負責,。
  (f)在報告患者試驗結果之前，控制品的結果必須滿足實驗室的,，以及必要時,，廠家檢測系統(tǒng)可接受準則的要求。
  (g)實驗室必須記錄執(zhí)行的所有控制程序,。
  (h)如果無法獲得控制品,，實驗室必須有替代機制檢出即刻的誤差及長期監(jiān)測檢測系統(tǒng)性能。必須文件記錄替代控制程序的性能,。
  2,、 Sec.493.1261標準：細菌學
  (a)實驗室必須使用控制生物體來檢查下列的陽性和陰性的反應性：
  (1)每日檢查所使用的β-內酰胺酶。
  (2)每周要檢查所做的革蘭染色,。
  (3)當制備或打開每一批(實驗室自制),、批號(商品制備)和抗血清的運輸時，需要每6個月檢查一次,。
  (b)對于抗生素敏感試驗,，實驗室必須在之前、同時,、最初使用時,，使用批準的控制生物體，來檢查每批培養(yǎng)基,、抗生素,。
  (1)對于每天進行的試驗，實驗室必須使用適當?shù)目刂频纳矬w來檢查程序,。
  (2)在報告患者結果之前,，實驗室控制生物體的區(qū)帶大小或最低抑制濃度必須在規(guī)定的界限之內。
  (c)實驗室必須文件記錄如本節(jié)規(guī)定執(zhí)行的所有控制程序,。
   3,、Sec.493.1262標準：分枝桿菌學
  (a)每日檢查，實驗室必須用至少一種快酸生物體,，其可產(chǎn)生陽性反應和一種快酸生物體產(chǎn)生陰性反應來檢查用于分枝桿菌鑒定的所有試劑或檢測程序,。
  (b)對于抗分枝桿菌敏感試驗，實驗室必須在之前,、或同時在最初使用,，使用批準的控制生物體，來檢查每批培養(yǎng)基,、抗分支桿菌劑,。
  (1)實驗室必須建立可接受控制結果的界限。
  (2)每周執(zhí)行的試驗,，實驗室必須使用適當?shù)馁|控生物體來檢查程序,。
  (3)在報告患者結果之前，控制生物體的結果必須在建立的界限之內,。
  (c)實驗室必須文件記錄如本節(jié)規(guī)定執(zhí)行的所有控制程序,。
   4、Sec.493.1263標準：真菌學
   (a)當制備或打開時,，用控制生物體檢查每批自制的,、或商品的每個批號的試劑和乳(酸)酚棉藍的運輸?shù)姆磻浴?br>   (b)對于真菌敏感試驗，實驗室必須在之前或同時,、最初使用,，使用適當?shù)目刂粕矬w，來檢查每一批號的培養(yǎng)基,、抗真菌試劑,。
    (1)實驗室必須建立可接受質控結果的界限。
    (2)每天執(zhí)行的試驗,，實驗室必須使用適當?shù)馁|控生物體來檢查程序,。
    (3)在報告患者結果之前，質控生物體的結果必須在建立的界限之內。
    (c)實驗室必須文件記錄如本節(jié)規(guī)定執(zhí)行的所有控制程序,。
   5,、Sec.493.1264標準：寄生蟲學
   (a)實驗室必須具有可獲得的參考標本的載物片或照片，如果可獲得寄生蟲鑒定的粗的標本,，可使用這些作為實驗室與診斷標本進行適當比較的參考,。
   (b)實驗室必須校準和使用校準的目鏡測微計來確定卵和寄生蟲的大小，如果大小是關鍵參數(shù),。
    (c)每月使用,，實驗室必須使用糞便樣本控制品檢查永久的染色將證實染色特征。
    (d)實驗室必須文件記錄如本節(jié)規(guī)定執(zhí)行的所有控制程序,。
    6,、Sec.493.1265標準：病毒學
    (a)當使用細胞培養(yǎng)來分離或鑒定病毒時，實驗室必須同時培養(yǎng)一種細胞底物的控制品或非接種的細胞作為陰性控制品,。
    (b)實驗室必須文件記錄本節(jié)規(guī)定的執(zhí)行的所有控制程序,。
   7、Sec.493.1267標準：常規(guī)化學
    對于血氣分析,，實驗室必須執(zhí)行如下步驟：
    (a)根據(jù)廠家的說明書和廠家推薦的最少的頻次進行校準或驗證校準,。
    (b)每8小時檢測一個控制品樣本，每天檢測應使用低和高值的控制品,。
    (c)除非自動化儀器至少每30分鐘內部驗證校準,，每次檢測標本都應同時測一份控制品。
    (d)文件記錄本部分規(guī)定的執(zhí)行的所有控制程序,。
    8,、Sec.493.1269標準：血液學
    (a)對于使用血球計數(shù)器手工進行細胞計數(shù)的
    (1)每8個小時操作必須檢測一個控制品。
    (2)患者標本和控制品必須進行雙份檢測,。
    (b)對于所有非手工的凝血檢測系統(tǒng),，每8個小時的操作和每次更換試劑，實驗室必須包括兩個水平的控制品,。
    (c)對于手工凝血試驗
    (1)在檢測患者樣本和每次更換試劑之前,，每次執(zhí)行的試驗必須檢測兩個水平的控制品；
    (2)患者標本和控制品必須以雙份進行檢測,。
    (d)實驗室必須文件記錄本節(jié)規(guī)定的所執(zhí)行的所有控制程序,。
    9、Sec.493.1271  標準：免疫血液學
    (a)患者檢測
    (1)實驗室必須按照廠家的說明書執(zhí)行AB0型,，D(Rho)型,，未預見到抗體檢測、抗體識別和相容性試驗,，如果適用,，從21 CFR 606.151(a)到(e),。    I
    (2)實驗室必須通過用抗-A和抗-B試劑與未知紅細胞同時進行檢測來確定AB0 血型。對于確認AB0血型,，用已知Al和B紅細胞與未知血清進行檢測,。    l
    (3)實驗室必須通過未知紅細胞與抗-D(抗-RhD)血型試劑一起檢測來確定D(RhD)型
    (b)免疫血液學檢測和血液和血制品的分配。血液和血產(chǎn)品的檢測和分配必須遵守21 CFR 606.100(b)(12),；606.160(b)(3)(ii)和(b)(3)(v),；610.40,；640.5(a),，(b)，(c),，和(e),；和640.11(b)。
    (c)血液和血液產(chǎn)品的保存,。血液和血液產(chǎn)品必須保存在適當?shù)臈l件下,，應包括適當?shù)臏囟染瘓笙到y(tǒng)，并定期對其檢查,。
    (1)可聽見的警報系統(tǒng)必須監(jiān)測適當?shù)难汉脱寒a(chǎn)品24小時時間內的保存溫度,。
    (2)必須文件記錄警報系統(tǒng)的檢查。
    (d)保留輸血的樣本,。根據(jù)實驗室已建立的程序,，輸完血的每一單位的樣本必須保留為出現(xiàn)輸血反應后的進一步檢測。實驗室必須立即處理已過有效期不用保留作進一步檢測的血液,。
  (e)輸血反應的調查,。
  (1)根據(jù)其已建立的程序，實驗室執(zhí)行相容性試驗,，或發(fā)出血液或血液產(chǎn)品,，必須迅速地調查機構內發(fā)生的所有輸血反應，機構有調查責任及給醫(yī)護人員提供關于輸血程序改進的建議,。
  (2)若適用時,，實驗室必須文件記錄采取所有必需的糾正措施，防止輸血反應的再發(fā)生,，以及審核所有的政策和程序確保它們對于保證輸血安全是適當?shù)摹?br>  (f)實驗室必須文件記錄本節(jié)規(guī)定的所執(zhí)行的所有控制程序,。
 
（二） 臨床化學檢驗質量控制
根據(jù)美國CLIA’88最終規(guī)則規(guī)定的質量控制程序如下：每一定量檢測程序，包括兩個不同濃度的控制品,。通過上述的質量控制方法選擇和設計指南(允許總誤差,、不精密度和不準確度，90％誤差檢出概率和小于5％的假失控概率等)對常規(guī)化學檢驗項目設計質控方法,，其誤差檢出概率可滿足要求,。如果選擇的質控方法其誤差檢出概率處于中度和低度的情況，根據(jù)全面質控策略(total QC strategy)，可采用其他的質量控制方法和質量改進措施,。

（三）臨床血液學檢驗質量控制
    其統(tǒng)計質控方法設計方案同常規(guī)化學檢測項目,。由于控制品有效期較短，不可能完全使用上述臨床化學使用的繪制質控圖方法,，此時可采用短期控制品繪制質控圖的方式,，另一方面可采用保留患者樣品、患者樣品雙份測定的方法進行質量控制,。對于紅細胞指數(shù)項目更多的是采用患者數(shù)據(jù)方式,，即Bull’S移動均值法。
（四）臨床免疫學檢驗質量控制
定性檢驗項目的質量控制 
根據(jù)美國CLIA’88最終規(guī)則規(guī)定的質量控制程序如下：
對每一定性的檢測程序,，每一分析批應包括一個陰性和一個陽性控制品,；對于產(chǎn)生分級或滴度結果的檢測程序，分別包括陰性控制品和具有分級或滴度反應性的陽性控制品,。
兩種控制品的選擇應基于雙重反應的不可靠性,，即控制品在C0和C1濃度應可獲得來執(zhí)行這一方法：在C1濃度的控制品A(+)（臨界值控制品），在C0濃度的控制品B(-).
通過使用這兩個控制品,，可制作如圖17-3所示的圖形,，根據(jù)可建立四種不同的區(qū)間：
①區(qū)間(1)代表處于控制狀態(tài)；
②區(qū)間(2)和(3),，相當于單一假反應：區(qū)間(2)為假陽性反應,，區(qū)間(3)為假陰性反應；
③區(qū)間(4),，代表雙重的假反應：假陽性及假陰性(此種控制圖可由Clinet—IQC軟件制作),。
在定性分析中這種質控圖的主要目的是控制提供雙重反應的儀器／系統(tǒng)的性能。這種質控圖的目的是檢出假陽性反應和假陰性反應,，看來為了這一目的同時使用兩個控制品是非常方便的,。 

（五）臨床微生物學檢驗質量控制
    中國合格評定國家認可委員會CNAS-CL31醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則在臨床微生物學檢驗領域的應用說明。  
Ⅰ,、檢驗前程序   
1．檢驗申請單應包括標本來源,，必要時說明感染類型和／或目標微生物。
2．除一般要求外,，微生物標本的采集及運送指南,，應特別注意以下內容：
    (1)不同部位標本的采集方法。如：血培養(yǎng)應明確說明并執(zhí)行標本采集的消毒技術,、合適的標本量,；  

(2)合格的標本類型、送檢次數(shù),、標本量,。如：糞便常規(guī)培養(yǎng)宜包括未向專業(yè)人員咨詢前,。每位患者采集標本不多于2份；
(3)應明確規(guī)定需要盡快運送的標本,，以便最大程度地減少延誤并盡快處理,；
(4)合適的運送培養(yǎng)基；

(5)延遲運送時,，標本的貯藏方法,；
(6)安全運送標本的方法(如：密封容器、無標本外漏等),；  
(7)標本標識,。
    3．應制定標本接收標準，如無肉眼可見的滲漏,、合適的標本類型/量,、正確的保存、預防拭子干燥,、正確的運送培養(yǎng)基等。應評估標本合格與否,。不合格的痰標本應盡快通知醫(yī)生,、護士或患者（門診）以便重新采集。
Ⅱ,、檢驗程序
    細菌：所選擇的涂片,、染色技術、培養(yǎng)基應能從標本中分離,、識別相應的病原菌鑒定方法應符合要求(如：通過血清學,、革蘭染色、茵落形態(tài),、生長條件,、代謝反應、生化和酶活性,、抗茵藥物耐藥性譜等特性鑒定),；應能處理組織標本。
    抗菌藥物敏感性試驗方法包括紙片擴散法,、稀釋法(瓊脂稀釋法,、液體稀釋法)、濃度梯度擴散法(E試驗)或自動化儀器檢測,。實驗室應遵循一定的準則,，提供與服務相適應的抗菌藥物敏感性試驗，并能檢測苯唑西林耐藥金黃色葡萄球菌,、萬古霉素耐藥腸球菌青霉素不敏感肺炎鏈球菌等病原菌,。
    痰培養(yǎng)應包括肺炎鏈球菌,、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌,、腸桿菌科細菌的分離,，若標本被唾液嚴重污染，可以不鑒定全部細菌或不做藥敏試驗,；呼吸道和耳鼻喉標本應能分離β溶血鏈球菌和嗜血桿菌,；支氣管肺泡灌洗液和支氣管鏡檢查標本應能定量培養(yǎng)。
    尿液常規(guī)進行定量培養(yǎng)(菌落計數(shù)),，應能分離,、鑒定革蘭陽性和／或革蘭陰性細菌。
    泌尿生殖道標本應有合適條件培養(yǎng)淋病奈瑟菌,；陰道炎患者標本應進行革蘭染色,；最好能開展孕婦(懷孕35～37周)B群鏈球菌的篩查，藥敏實驗應包括林可霉素和紅霉素,。
    糞便標本應能分離,、鑒定腹瀉相關病原菌(如沙門菌、志賀菌,、耶爾森桿菌,、彎曲菌、腸出血性大腸桿菌,、嗜水氣單胞菌),，結果報告應標明具體的細菌名稱，如未檢出沙門菌,、志賀菌等,；無癥狀攜帶者，常規(guī)使用增菌培養(yǎng)基或選擇培養(yǎng)基,；應能檢測霍亂弧菌,、艱難梭菌；粘性較低的培養(yǎng)標本,，宜進行直接顯微鏡檢查,。年齡大于6個月，有抗菌藥物治療史的嚴重腹瀉患者,，糞便常規(guī)培養(yǎng)無異常發(fā)現(xiàn)時,，可檢測艱難梭菌毒素。
    腦脊液培養(yǎng)標本應立即處理,，常規(guī)進行革蘭染色,，培養(yǎng)基和孵育條件確保能培養(yǎng)常見苛養(yǎng)菌(腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌,、單核細胞李斯特菌,、奴卡菌等),；應根據(jù)實驗室制定的危急值處理規(guī)程報告陽性結果(包括顯微鏡檢查結果)；抗原試驗,，無論結果為陽性還是陰性,，都應再進行細菌培養(yǎng)；最好有其他方法檢測不能培養(yǎng)或難培養(yǎng)的細菌,。
    傷口標本應明確培養(yǎng)程序,，深部傷口感染應至少包括標本采集、需氧菌及厭氧菌的培養(yǎng)及鑒定,。如果不具備厭氧培養(yǎng)條件,，則應有程序表明，標本置合格的運送系統(tǒng)迅速送有條件的實驗室,。應有適當?shù)姆椒z測苛養(yǎng)菌(如放線菌,，快速生長的分枝桿菌)。最好進行直接涂片革蘭染色檢查并報告結果,。
    厭氧菌培養(yǎng)時間與標本類型,、診斷有關，但在第一次培養(yǎng)評估之前應有足夠的培養(yǎng)時間(至少48小時),。應有合適的液體培養(yǎng)基(如巰基乙酸鹽培養(yǎng)基),，有合適的鑒定方法(適用時)。
    分枝桿菌：檢查標本應置密閉的防滲漏容器內,；某些標本(如：尿液、痰液)抗酸染色及培養(yǎng)前應濃縮,。應以密閉的螺旋蓋試管置密封的離心架內離心,，以最大程度減少氣溶膠危害。應進行原始標本涂片分枝桿菌熒光染色,；常規(guī)培養(yǎng)在35～37℃,，當臨床有特殊說明(某些特殊菌屬)時，可置30～32,。C或42℃,。標本量大時，宜至少接種2類培養(yǎng)基,。應在收到標本24小時內報告抗酸染色結果,。
    真菌：應選擇適當?shù)呐囵B(yǎng)基和環(huán)境，以保證分離重要的致病菌,，并盡量減少污染,；分離和鑒定程序應包括直接或染色(如10％KOH，墨汁染色或吉姆薩染色)初篩,、合適的選擇性培養(yǎng)基,、孵育溫度以及藥敏試驗,。應準備兩種培養(yǎng)基(含或不含抗菌藥物)。如果在室溫下培養(yǎng),，應每天監(jiān)測并記錄室溫(22～26℃)以確定室溫持續(xù)滿足真菌的生長,。
    提供鑒定服務的實驗室，應建立完善的真菌鑒定程序,，包括玻片培養(yǎng)(必要時),，生化反應，營養(yǎng)試驗(必要時),。否則應送有條件的實驗室鑒定,。
    經(jīng)空氣傳播有高度傳染性的微生物標本、含菌絲體的真菌應在生物安全柜或安全罩內處理,。若采用平板培養(yǎng),，應有適當?shù)陌踩胧?如封蓋)，以防止平板意外打開,。只有具備嚴格的,、適當?shù)陌踩胧┎拍苓M行玻片培養(yǎng)。
病毒：單層細胞應孵育一定時間,，以滿足相應病毒的生琵要求,；應詳細記錄細胞類型、傳代數(shù),、細胞來源,、培養(yǎng)基及生長狀況；應檢測并記錄培養(yǎng)基和稀釋劑的無菌試驗和pH,；應監(jiān)測細胞病變效應,，以優(yōu)化培養(yǎng)的最佳時fB3。宜比較未經(jīng)接種或接種無菌物質的單層細胞與接種臨床標本的培養(yǎng)物,。
應建立程序,，對定量血清試驗的紅細胞懸液進行檢測并標準化。工作表和／或記錄應顯示試劑或參比血清的滴度(如果可能),，以及檢測結果的實際滴度,。所有血清學試驗檢測抗原或抗體，應設立陽性和陰性對照,。
    寄生蟲：實驗室應與臨床醫(yī)師協(xié)商制定寄生蟲常規(guī)檢驗操作規(guī)程并遵循,，其中包括常規(guī)寄生蟲學試驗糞便標本的采集時間、次數(shù),、標本量,。糞便顯微鏡檢查蟲卵和寄生蟲，應包括濃縮過程和固定染色試驗,；新鮮稀便顯微鏡檢查應包括直接濕片檢查,，以觀察寄生蟲的動力,。
    血液寄生蟲(瘧原蟲或其他血源性寄生蟲)顯微鏡檢查應制備厚血涂片和薄血涂片，陽性結果應執(zhí)行危急值報告程序,。血涂片檢驗瘧原蟲陽性時,，應同時報告鑒定結果。
    分子微生物學：每次患者標本核酸提取,、準備過程(手工或自動化),，應平行設立陰陽性質控。應規(guī)定并記錄所有孵育(反應)溫度,。如果孵育溫度超出規(guī)定范圍,，應在發(fā)報告前采取糾正措施。試驗操作和結果報告應遵循制造商的建議,，而不用其他試劑,、探針
取代。
    應制定程序驗證所有環(huán)節(jié),，包括染色,、試劑、培養(yǎng)基,、抗血清和分析軟件等符合預期性能,。應規(guī)定特殊病原體的識別、隔離,、報告,，以及特殊處理程序。除一般內容外,，程序還應包括適宜的培養(yǎng)環(huán)境和足夠的培養(yǎng)時間,；非選擇性培養(yǎng)基(平板直徑大于9cm)宜只接種一份標本。應能夠盡快完成白喉桿菌,、氣性壞疽菌群、炭疽桿菌,、肉毒梭菌和破傷風桿菌檢測,；痰標本應進行常規(guī)涂片、革蘭染色,，以確定標本的可接受性或培養(yǎng)范圍,。
Ⅲ、檢驗程序的質量保證
實驗室的內部質量控制體系應以文件形式明確規(guī)定,，包括整個實驗操作過程,，如實驗分析前、中,、后(報告),，以及病人識別及準備,；標本采集、標識,、保存,、運送、處理,、檢測后貯藏,；報告發(fā)送時間。這些內容應符合相關標準,。如：應對檢測儀器進行維護,、功能評估及溫度監(jiān)測；在報告患者結果之前,，應確認質控在可接受范圍,；缺乏審核者的報告結果，應由適當人員在24小時內進行評估,；應有措施發(fā)現(xiàn)并更正重大的文字錯誤,、實驗錯誤以及可能影響患者處理的不尋常的檢測結果。
標準化操作規(guī)程內容應包括：實驗原理,、臨床意義,、標本類型、檢測試劑,、定標試劑,、質控、操作步驟,、計算方法,、生物參考區(qū)間及檢測結果的解釋，并注明分析前后注意事項,。操作者應能方便取閱,，實際操作應與之相符。  
    應有文檔資料證明,，工作人員了解其操作活動涉及的所有文件,。質量管理體系文件應至少每年一次由實驗室負責人或其指定人員評估。新的制度,、操作規(guī)程或原有文件的
重要變更實施前,，應由實驗室負責人或其指定人員評估并批準。
    應有措施保證所有工作人員顯微鏡檢查結果判斷及報告的一致性,。
    試劑：所有試劑應標注：名稱和質量,、濃度或滴度；存放條件；配制時間,；失效期,。以上內容亦應記錄。若試劑啟封,，改變了有效期和儲存條件,，應記錄新的有效期。試劑的儲存條件應遵循生產(chǎn)商的建議,，并在標明的有效期內使用,。
    新批號或貨次的試劑使用前，應通過直接分析參考物質,、新舊批號平行實驗或常規(guī)質控等方法進行性能驗證,，并記錄。定性試驗試劑應至少檢測一個已知陽性和一個已知陰性樣本,。
    直接抗原檢測試劑,，若含內質控，每一新批號或相同批號不同貨次應檢測陽性和陰性外質控并記錄,。若不含內質控,，實驗應每天檢測陽性和陰性質控并記錄。 
    培養(yǎng)基：外觀應良好(平滑,、水分適宜,、無污染、適當?shù)念伾秃穸?，試管培養(yǎng)基濕度適宜),，應有明確標簽，根據(jù)標簽應能獲得生產(chǎn)日期(批號),、保質期,、配方(適用時)、質量控制,、貯存條件等信息,。
    購買的有質量保證標準的培養(yǎng)基，實驗室應保存制造商所遵循的質量保證標準,，以及每批號產(chǎn)品完成無菌試驗,、生長試驗、生化反應及質量控制性能的合格證明等文件,；無質量保證標準的培養(yǎng)基，每批號和／或每次購買的產(chǎn)品應檢測相應的性能,，包括生長試驗或與舊批號平行試驗,、生長抑制試驗(適用時)、生化反應(適用時)等。每個批號和／或每次購買時,，應檢查并記錄產(chǎn)品的破損,、污染，及外觀,、冷凍或加熱現(xiàn)象,。
    自制培養(yǎng)基，每批號產(chǎn)品應檢測相應的性能,，包括無菌試驗,、生長試驗或與舊批號平行試驗、生長抑制試驗(適用時),、生化反應(適用時)等,。
    細菌：所有染色劑(革蘭染色、特殊染色,、熒光染色)的新批號,，以及使用中的染色劑，應至少每周用已知陽性和陰性(適用時)的質控菌株檢測染色程序,；使用的每種染色方法,，應有操作程序(如：每種試劑作用時間等)，并遵循,。
    新批號及每一貨次的試劑,、紙片，如吲哚試劑,，桿菌肽,，奧普托辛，X,、V,、XV因子紙片等應有陰陽性質控。凝固酶,、過氧化氫酶,、氧化酶、|3內酰胺酶,，除新批號及每一貨次外,，使用每天應做陰性和陽性質控，但商業(yè)頭孢菌素試劑的8內酰胺酶試驗可遵循制造商的
奄議,。應驗證商業(yè)鑒定系統(tǒng)(包括自動,、半自動、手32)結果的可靠性,。
    診斷性抗血清試驗應設陰陽性,，尤其是陰性對照,。
    有多種組成部分的試劑盒，應使用同--于tL號的成分,，除非生產(chǎn)商有特別說明,。
    應每天監(jiān)測并記錄CO2孵育箱內的C02濃度。
    抗菌藥物敏感性試驗：常規(guī)采用的藥敏試驗方法(紙片擴散法,、瓊脂稀釋法,、微量肉湯稀釋法、E試驗或其他)應制定操作程序(含各類病原體和／或標本的檢測藥物,、質控標準,、結果解釋等)，該程序應遵循適用的標準,。
  實驗室常規(guī)采用的藥敏試驗方法應以參考菌株連續(xù)檢測20～30天,，每一組藥物／微生物超出參考范圍(抑菌圈直徑或MIC)的頻率應小于l／20或3／30。此后,，檢測頻率可為每周一次,。
    每一新批號藥敏試驗紙片、試劑或培養(yǎng)基使用前,，應以質控菌株驗證,。
    應以單個菌落或純培養(yǎng)物，而非混合培養(yǎng)物進行藥敏試驗,。應有措施保證菌液濃度符合檢測要求,。
    應建立多重耐藥細菌檢測方法，如苯唑西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA),、萬古霉素耐藥腸球菌(VRE),、產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶細菌(ESBLs)，青霉素不敏感的肺炎鏈球菌等,。為保證結果的準確性,，操作程序應涉及對少見或矛盾的藥敏試驗結果的處理。
    應保存抗菌藥物敏感性試驗資料,，并至少每年向臨床醫(yī)師報告,。
    厭氧菌：應以有效的方法檢測厭氧培養(yǎng)環(huán)境(如以亞甲蘭試條、厭氧菌或適當?shù)某绦驒z測厭氧系統(tǒng)的厭氧條件),。當厭氧培養(yǎng)系統(tǒng)出現(xiàn)問題時,，應及時處理，必要時通知送檢者,。
    分枝桿菌：抗酸染色應在實驗的每天用適當?shù)年栃院完幮再|控驗證,；熒光染色應每次以陰性和陽性對照驗證。
    真菌：直接染色(如：抗酸染色,、PAS,、吉姆薩染色,、墨汁染色)檢查患者標本的，應每天做陰性和陽性質控(某些染色如吉姆薩染色,，玻片本身作為陰性質控。KOH制備的玻片
不需要質控),。
    病毒：連續(xù)細胞傳代時應定期監(jiān)測支原體污染(應監(jiān)測陰性未傳代的質控株,，而不是培養(yǎng)支原體)；應監(jiān)測用于細胞生長培養(yǎng)液的動物血清的細胞毒性,；應具備相應的細胞株用于病毒培養(yǎng),。
    寄生蟲：操作者應能方便獲取參考資料(如顯微照片或印刷圖譜等)。
    如果使用硫酸鋅,，應定期監(jiān)測該溶液比重,，比重計量程應合適。硫酸鋅懸液應貯存于密封瓶,。
    應以目鏡測微尺確定蟲卵,、幼蟲、包囊或滋養(yǎng)體的大小,。目鏡測微尺應定標,，每次更換目鏡或物鏡時應重新定標。
    分子微生物學：應妥善存儲所有試驗試劑,，包括緩沖液和蒸餾水,，以防止DNA／RNA污染；應妥善保存含目的序列的陽性質控和含核酸但無目的序列的陰性質控,。
    檢測患者標本的每天,，應平行檢測適當?shù)年栃院完幮再|控。若陰性質控呈陽性或陰陽不定時,，應監(jiān)測實驗室工作臺面,、水浴箱等環(huán)境核酸，并記錄監(jiān)測結果及對污染區(qū)所采取的清潔措施,。
    如果實驗室不能確定某類標本中缺乏核苷酸抑制物,，則應取出患者的部分標本，以評估擴增反應的抑制性,。