補(bǔ)充說明：診斷早期乳腺癌除了重視特征性征象如毛刺狀結(jié)節(jié),、簇樣鈣化外，還應(yīng)重視小灶致密影,、局部結(jié)構(gòu)紊亂,、單支導(dǎo)管擴(kuò)張等間接征象福建省立醫(yī)院基本外科黃東航

一、乳腺鈣化的發(fā)現(xiàn)

　　隨著高清晰度乳腺X線攝影和高頻超聲技術(shù)的日益成熟,，對越來越多臨床未觸及腫塊的婦女,，在檢查的過程中除發(fā)現(xiàn)乳腺疾病各種表現(xiàn)外，其中約2/3的婦女乳腺內(nèi)可以有鈣化影,。

二,、鈣化發(fā)生在癌細(xì)胞的表現(xiàn)

　　常發(fā)生于癌細(xì)胞變性壞死區(qū)，表現(xiàn)為成堆的砂粒樣鈣化,，在腫塊邊緣可見砂粒樣鈣化,。這是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞壞死后的鈣化發(fā)生在浸潤性腫塊邊緣的壞死殘屑中。所以,，病變周圍的鈣化同樣有著臨床意義,。未見腫塊影顯示,，但可見成簇的微粒細(xì)小鈣化，并在鈣化群中出現(xiàn)不規(guī)則鈣化,，可考慮有惡性診斷價(jià)值,。結(jié)合臨床，如乳腺新增了微小鈣化灶的顯示,，對早期檢出乳腺癌有一定意義,。

三、高頻超聲和Ｘ線攝影乳腺癌鈣化的特征

　　鈣化粒小,，直徑10～500μm,，一般不超過1000μm。在Ｘ線攝片上,，肉眼能見度約為150μm,。對致密乳腺或背景欠佳的乳腺鉬靶片常需借助放大鏡才能識(shí)別鈣化灶。

　　超聲儀性能的提高及高頻探頭的應(yīng)用,，可用超聲技術(shù)觀察微鈣化,。超聲在模擬為乳腺癌的低回聲背景下可探測到 110μｍ的小珠粒，而Ｘ線攝影所檢出的最小珠粒是200μｍ,。高頻超聲和Ｘ線攝影對乳腺癌內(nèi)微鈣化檢出率分別為56%和35%,。但也有報(bào)道認(rèn)為B超及MRI由于其局限性，不易檢出微小鈣化,。

鈣化的不同類型和意義

一,、典型良性鈣化

　　1、皮膚鈣化：典型者中心呈透亮改變,，不典型者可借助切線位投照鑒別,。
　　2、血管鈣化：管狀或軌道狀,。
　　3,、粗糙或苞米花樣鈣化：為纖維腺瘤鈣化的特征表現(xiàn)。
　　4,、粗棒狀鈣化：連續(xù)棒桿狀,，偶可呈分支狀,，直徑通常大于1mm,，可能呈中央透亮改變。這些鈣化常見于分泌性病變,，如：漿細(xì)胞性乳腺炎和導(dǎo)管擴(kuò)張癥,。
　　5,、圓形鈣化：如果是多發(fā),，可能大小不一,，小于1mm者,，常位于小葉腺泡中。對于小于0.5mm的,，可稱其為點(diǎn)狀鈣化,。
　　6、環(huán)形或蛋殼樣鈣化：環(huán)壁很薄,，常小于1mm,，為球形物表面沉積的鈣化。見于脂肪壞死或囊腫,。
　　7,、中空狀鈣化：大小可從1mm到1cm，甚至更大,，邊緣光滑,，呈圓形或卵圓形，中央為低密度,。壁的厚度大于環(huán)形或蛋殼樣鈣化,。常見于脂肪壞死、導(dǎo)管內(nèi)鈣化的殘骸,，偶見于纖維腺瘤,。
　　8、牛奶樣鈣化：囊腫內(nèi)鈣化,。在軸位表現(xiàn)不明現(xiàn),，為絨毛狀或不定形狀，在側(cè)位上邊界明確,，根據(jù)囊腫形態(tài)的不同而表現(xiàn)為半月形,、新月形、曲線形或線形,。
　　9,、縫線鈣化：鈣質(zhì)沉積在縫線材料上所致，尤其在放療后常見,。典型者為線形或管形,，繩結(jié)樣改變常可見到,。
　　10,、營養(yǎng)不良性鈣化：常在放療后或外傷后的乳腺上見到，鈣化形態(tài)不規(guī)則,，多大于0.5mm,，呈中空管狀改變。
　　11、點(diǎn)狀鈣化：直徑小于0.5mm,、邊緣清晰的圓形或卵圓形鈣化,。

二、不能定性的鈣化

　　不定形或模糊鈣化,，常為圓形或薄片形,，非常小而模糊，形態(tài)學(xué)上不能確定其性質(zhì),。

三,、高度惡性可能的鈣化

　　1、多形性和不均質(zhì)形鈣化（顆粒點(diǎn)狀鈣化）：較不定形鈣化更可疑,，其大小形態(tài)不一,，直徑常小于0.5mm。
　　2,、線樣或線樣分支狀鈣化（鑄形鈣化）：細(xì)而不規(guī)則的線樣鈣化,，常不連續(xù)，直徑小于0.5mm,，這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導(dǎo)管腔內(nèi)形成的,。

四、分布方式

　　1,、簇狀：以前認(rèn)為這是一種惡性分布形態(tài),，目前認(rèn)為是一種中性分布形態(tài)，良惡性均可,。指小于2cm立方范圍的群集鈣化,。
　　2、線狀：排列成線形,，可見分支點(diǎn)
　　3,、段樣：常提示病變來源于一個(gè)導(dǎo)管及其分支，也可能是發(fā)生在一葉或一個(gè)段葉上的多灶癌,，盡管良性分泌性病變也會(huì)有段樣鈣化,，但如果鈣化的形態(tài)不是特征性良性時(shí)，首先考慮其為惡性鈣化,，不伴腫塊時(shí),，多數(shù)為導(dǎo)管原位癌。
　　4,、區(qū)域狀：較大范圍內(nèi)的鈣化,，不能用段樣及簇狀來描述。
　　5,、彌漫或散在：隨意分散分布在整個(gè)乳腺,。

五、注意

　　1,、遇到數(shù)目比較多的鈣化,，重要的不是鈣化的數(shù)量，而是每個(gè)鈣化的形態(tài),。如果每個(gè)鈣化點(diǎn)雖小但很圓或與其他鈣化點(diǎn)分界很清楚,，不管數(shù)目多數(shù)，即使2cm范圍內(nèi)有數(shù)枚,，也通常為良性,，例如那種“隨意分散分布在整個(gè)乳腺”的。
　　2,、除漿細(xì)胞性乳腺炎容易誤診為癌外,，外傷性脂肪壞死的表現(xiàn)與乳癌會(huì)更為類似，局部脂肪壞死形成腫塊,，并有毛刺,，還可有鈣化。但這種鈣化出現(xiàn)幾率比較少,，而且會(huì)局限于病灶局部,，不大范圍延伸。

乳腺鈣化在乳腺癌診斷中的價(jià)值

一,、乳腺癌鈣化的發(fā)生率

　　鈣化是乳腺癌常見的影像學(xué)表現(xiàn)之一,。某些特異形態(tài)的鈣化是乳癌的危險(xiǎn)因素，統(tǒng)計(jì)資料表明65%的乳腺癌有鈣化,，其中70%為惡性鈣化,。

二、早期乳腺癌唯一的Ｘ線征象

　　成簇樣微小鈣化常是早期乳腺癌唯一的Ｘ線征象,。根據(jù)微小鈣化形態(tài),、大小、數(shù)量和密集度等表現(xiàn)可反映病變性質(zhì)和范圍,。微小鈣化點(diǎn)可位于腫塊內(nèi)或周圍,，總數(shù)目6～15枚，密度不均,，大小不等,。

　　乳腺X線檢查可提高隱匿癌、微小癌(直徑小于10mm)和早期癌的診斷率,。直徑小于10mm腫塊定性困難,，但細(xì)沙型鈣化常是惡性病變的警報(bào)；若同時(shí)出現(xiàn)周圍結(jié)構(gòu)紊亂,，雙側(cè)不對稱,，血管影增粗等征象則惡性病變可能性更大。

三、乳腺惡性病變微小鈣化的形成

　　乳腺惡性病變單位面積微小鈣化數(shù)目較多,，可能為癌組織壞死和癌細(xì)胞分泌等多種原因共同作用所致,。鈣化點(diǎn)間密度不同、大小不一可能是鈣鹽沉積時(shí)間長短不同,，隨時(shí)間延長首先形成的鈣化密度相對較高,，體積相對較大。

四,、良性惡性鈣化的差異

　　與良性鈣化相比,，惡性鈣化群平均密度較低，密度及大小對乳腺疾病良惡性鑒別價(jià)值較大,。乳腺Ｘ線片中微小鈣化分布似乎無規(guī)律可循,，但病理發(fā)現(xiàn)癌腫發(fā)生于末梢導(dǎo)管時(shí)，鈣化可位于大片壞死組織中或癌細(xì)胞間,，亦可存在于所屬上級導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч芊植嫣幓蛳噜徬倥萸粌?nèi),。

五、癌灶區(qū)域鈣化的形成

　　癌灶區(qū)域性鈣化可呈細(xì)沙型或混合型,，導(dǎo)管內(nèi)鈣化呈蠕蟲型,，可能與腫瘤異常分泌沿導(dǎo)管引流有關(guān)。

　　當(dāng)癌腫位于較大導(dǎo)管時(shí),，遠(yuǎn)離病灶鈣化常位于外周下一級導(dǎo)管內(nèi),，以細(xì)沙型為主，可能是癌細(xì)胞異常代謝物或癌細(xì)胞逆流刺激末梢導(dǎo)管及腺泡而產(chǎn)生,。數(shù)目多,、顆粒細(xì)、邊緣粗糙,，可位于塊影內(nèi)或外,，提示惡性。

乳腺Ｘ線鉬靶片鈣化的形態(tài)分析原則

一,、在常規(guī)的鉬靶乳腺攝影檢查中,，由于乳腺腺體過于致密，組織的重疊及設(shè)備的固有分辨率的限制,，較小的鈣化可能被遺漏或難于判斷,。常遇到的情況為：①確診；②不明確良惡性,；③漏診或誤診,。

二、鈣化的大小,、形態(tài),、密度,、數(shù)目、分布與其良,、惡性可能有一定的相關(guān)性,，可做鑒別診斷良、惡性鈣化的參考因素,。鈣化數(shù)量在一定容積范圍內(nèi)微小鈣化數(shù)目越多,，1cm2范圍內(nèi)≥5粒微小鈣化群集時(shí),，則乳腺癌的可能性很大,；＜5個(gè)，良性病變,；但鈣化顆粒直徑＜0.5mm,，密度深淺不一，呈點(diǎn)狀,、分枝樣或泥沙樣鈣化,，腫塊內(nèi)或周圍伴微小鈣化，為乳腺癌,。形態(tài)上為：顆粒細(xì),、泥沙樣、細(xì)線狀,、分叉狀等,，而且數(shù)目較多的特異性鈣化有助于乳腺癌的診斷。乳腺微小鈣化的良,、惡性鑒別診斷是非常困難的問題,。微小鈣化不是乳腺癌的特異性征象，但具有重要的良,、惡性鑒別診斷意義,。

三、鉬靶片中未能顯示腫塊影(多為致密腺體)而僅顯示鈣化,，在良惡性病變中都有很大的重疊性,；乳腺癌鈣化多位于瘤體壞死區(qū)內(nèi)，也可位于瘤體周圍結(jié)締組織,，也有不伴有腫塊的鈣化,。不伴有腫塊的單一形態(tài)的微小鈣化，此類鈣化出現(xiàn)在腫塊中或其周圍時(shí),，則惡性率顯著增高,。如果在成簇的微小鈣化中，鈣化顆粒大小在0.01～0.5mm直徑范圍內(nèi),密度深淺不一,，形態(tài)多樣,，呈點(diǎn)狀,、分枝樣或兩者兼有的泥沙樣鈣化，無論鈣化群中有無腫塊,，都有惡性診斷價(jià)值,。

四、應(yīng)用鉬靶攝影對隱匿性病灶進(jìn)行定位穿刺,，這對查出乳癌,，有明顯提高。

五,、臨床乳腺病例病理檢查結(jié)果中常有鈣化的疾?。?/span>

　　乳腺癌：其中導(dǎo)管內(nèi)癌，小葉原位癌,，導(dǎo)管內(nèi)癌局限性浸潤,，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤局限性癌變，導(dǎo)管上皮不典型增生小區(qū)癌變,，浸潤性導(dǎo)管癌,，浸潤性小葉癌。

　　乳腺良性病變：其中乳腺病,，纖維腺瘤,，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，導(dǎo)管擴(kuò)張及囊腫,、乳腺小葉增生,、乳腺小葉增生伴不典型性增生。

　　乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌在攝片中以導(dǎo)管型鈣化或沿導(dǎo)管走向的鈣化為主,，單純癌和浸潤性導(dǎo)管癌在攝片中以顆粒狀或針尖狀鈣化為主,，但在乳癌攝片中也看到粗大鈣化。

　
為有簇狀鈣化病人的進(jìn)一步診斷

一,、乳腺鈣化的診斷方法

　　國內(nèi)外對隱匿性病變開展了Ｘ線引導(dǎo)下粗針穿刺活檢,B超引導(dǎo)下粗針穿刺活檢和Ｘ線引導(dǎo)下金屬線定位切除活檢,。相比之下，在顯示乳腺內(nèi)微小鈣化上,B超不如Ｘ線,；在乳腺鈣化點(diǎn)的切檢完整性上,，Ｘ線下金屬線定位手術(shù)切除活檢優(yōu)于Ｘ線引導(dǎo)下粗針穿刺活檢。

二,、術(shù)前用鉬靶乳腺機(jī)對乳腺內(nèi)鈣化點(diǎn)定位

　　患者取立位或坐位,，將乳腺固定在乳腺機(jī)托板上使之處于壓迫狀態(tài)。將乳腺內(nèi)鈣化點(diǎn)的位置定位坐標(biāo)孔內(nèi),，將內(nèi)裝金屬定位線的穿刺針經(jīng)皮膚刺入,，當(dāng)針尖到達(dá)并略超過鈣化點(diǎn)時(shí)拔出穿刺針，將帶有“倒勾”的金屬定位線留置在乳腺內(nèi),。每例放置1～2根定位線,，而后攝側(cè)位和軸位片供手術(shù)時(shí)參考,。

三、手術(shù)

　　患者取仰臥位或側(cè)臥位,，設(shè)計(jì)切口位置時(shí),，既要利于切除全部鈣化點(diǎn)，又要考慮乳房形體效果,，常規(guī)消毒,，行局麻或局麻加強(qiáng)化，手術(shù)過程始終在金屬定位線引導(dǎo)下進(jìn)行,。力爭臨床觸診陰性的乳腺內(nèi)微小鈣化點(diǎn)均一次全部切除,。腫塊切下后先送診斷科照相，確定所有鈣化點(diǎn)均包括在標(biāo)本內(nèi)方可送病理科診斷,，若發(fā)現(xiàn)有鈣化點(diǎn)未切除還應(yīng)補(bǔ)切,。術(shù)中金屬定位線全部取出,無折斷,、遺留現(xiàn)象,。

四、乳腺鈣化的Mammotome(麥默通)旋切活檢