編者按：為了幫助基層醫(yī)生學(xué)習(xí)心電圖基本知識(shí),，掌握看圖診病的基本技能,，從這一期開始,，本刊在《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（全科）進(jìn)修教育講座》欄目開設(shè)了《臨床實(shí)用心電圖入門》,，系列連載,。與以往的心電圖教材不同的是，本講座以基層內(nèi)科醫(yī)生和全科醫(yī)生為對(duì)象,，更多地強(qiáng)調(diào)從臨床的視角來(lái)看心電圖,，突出實(shí)用性，盡量做到深入淺出,，每一講一個(gè)主題,，從實(shí)例引出概念，臨床用得上的多講,，不實(shí)用的少講或不講,。我們希望通過(guò)本講座使更多的基層醫(yī)生能夠?qū)W懂、看懂心電圖,，并能運(yùn)用于臨床工作中,，同時(shí)歡迎讀者隨時(shí)將你們的意見(jiàn)、要求和問(wèn)題告訴我們,。

一,、 房室傳導(dǎo)阻滯概述

心臟傳導(dǎo)阻滯是指心肌的不應(yīng)期出現(xiàn)病理性延長(zhǎng)，導(dǎo)致心臟正常傳導(dǎo)出現(xiàn)傳導(dǎo)緩慢,，甚至傳導(dǎo)中斷的一種病理現(xiàn)象,。按阻滯部位可分為竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯,、房室阻滯及室內(nèi)阻滯（又稱束支阻滯）四種,。最常見(jiàn)的是房室阻滯和束支阻滯兩種，本講座只介紹這兩種現(xiàn)象,。

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)是一種特殊分化的心肌組織,，它們由竇房結(jié)、房室結(jié),、房室束（His束,、希氏束）,、束支及普金野氏纖維組成（見(jiàn)圖30-1），負(fù)責(zé)產(chǎn)生電激動(dòng),、傳導(dǎo)電興奮及調(diào)節(jié)并維持心臟正常的節(jié)律性搏動(dòng),。

（本圖顯示心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組成與心電圖波段的對(duì)應(yīng)關(guān)系：竇房結(jié)興奮使心房除極產(chǎn)生了P波;這種電激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)、希氏束,、左右束支,、普金野氏纖維抵達(dá)心室，這一過(guò)程在心電圖表現(xiàn)為P波+P-R段,、即P-R間期;最后電激動(dòng)在心室內(nèi)除極產(chǎn)生了QRS波群,。）

心肌的不應(yīng)期可分為絕對(duì)不應(yīng)期和相對(duì)不應(yīng)期，在絕對(duì)不應(yīng)期內(nèi),，心肌對(duì)任何刺激不產(chǎn)生反應(yīng),，在相對(duì)不應(yīng)期內(nèi)可以有條件的產(chǎn)生反應(yīng)。心臟傳導(dǎo)障礙也有生理性與病理性兩種表現(xiàn)形式,。生理性心臟傳導(dǎo)障礙又稱干擾現(xiàn)象,，舉例說(shuō)明干擾現(xiàn)象：由于心房頻率過(guò)快，房室結(jié)的隱匿性傳導(dǎo)功能就會(huì)發(fā)生作用,，這樣即可形成部分房室傳導(dǎo)被阻滯;又如房性早搏發(fā)生過(guò)早,，房室結(jié)處于絕對(duì)不應(yīng)期時(shí)，使這次房性早搏不能下傳心室;再如室性早搏時(shí),，心室處于絕對(duì)不應(yīng)期中,，使原有的竇性沖動(dòng)不能產(chǎn)生正常的除極反應(yīng)。下面所講的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯不包括上述干擾現(xiàn)象,。

房室傳導(dǎo)阻滯（Atrioventricular Block,簡(jiǎn)稱AVB）根據(jù)阻滯程度可分為不完全性房室傳導(dǎo)阻滯和完全性房室傳導(dǎo)阻滯兩種,。

不完全性房室傳導(dǎo)阻滯又可分以下三種：Ⅰ°AVB指僅有房室傳導(dǎo)延緩，但竇房結(jié)激動(dòng)均可下傳至心室,，無(wú)任何脫落;Ⅱ°AVB指少數(shù)竇房結(jié)激動(dòng)在房室交界區(qū)被阻滯而不能進(jìn)入心室;高度或幾乎完全AVB指多數(shù)竇房結(jié)激動(dòng)在房室交界區(qū)被阻滯不能進(jìn)入心室,。完全性房室傳導(dǎo)阻滯又稱Ⅲ°AVB，指所有竇房結(jié)激動(dòng)在房室交界區(qū)被阻滯而完全不能進(jìn)入心室,。

二,、 第Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ°AVB）

房室傳導(dǎo)時(shí)間表現(xiàn)在心電圖上就是P-R間期，即P波起點(diǎn)至QRS波群起點(diǎn),。正常心率范圍內(nèi)P-R間期在0.12s--0.20s之間波動(dòng),。

房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的絕對(duì)不應(yīng)期相當(dāng)于心電圖QRS波開始至T波頂點(diǎn)為止，其相對(duì)不應(yīng)期相當(dāng)于T波頂點(diǎn)開始至T波終點(diǎn)為止,。如果此時(shí)有心房除極（即產(chǎn)生的P波）處于相對(duì)不應(yīng)期中或可下傳心室,，但P-R間期延長(zhǎng)了。

第Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征（見(jiàn)圖30-2至圖30-4）有:

① 成人P-R間期>0.20s。

② 不同年齡及心率診斷Ⅰ°AVB標(biāo)準(zhǔn)有所不同,，高齡老人及顯著心動(dòng)過(guò)緩者應(yīng)>0.22s,，兒童及心動(dòng)過(guò)速者可>0.18s。

③ 前后多次心電圖對(duì)比,，在心率基本不變前提下P-R間期延長(zhǎng)>0.04s。

診斷Ⅰ°AVB時(shí)還要注意,，有時(shí)心率過(guò)快,，P波可以與前面T波完全重疊或部分重疊，通過(guò)按壓頸動(dòng)脈竇可使二者分開,。另外,，如心房?jī)?nèi)阻滯或心房肥厚或擴(kuò)大均可導(dǎo)致P波增寬，以致使P-R間期延長(zhǎng)（見(jiàn)圖30-5）,，此時(shí)診斷Ⅰ°AVB尚有不同意見(jiàn),，本人傾向仍可診斷為Ⅰ°AVB。

第Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯一般無(wú)需治療,，關(guān)鍵是查找病因,。如為一過(guò)性P-R間期延長(zhǎng)，可見(jiàn)正常人迷走神經(jīng)張力過(guò)高時(shí); 如為持續(xù)性P-R間期延長(zhǎng),，多為病理狀態(tài),，特別是心肌炎、心肌缺血時(shí),，也可見(jiàn)于某些藥物影響（如洋地黃,、β受體阻滯藥）等。

三,、 第Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ°AVB）

第Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯屬于不完全性房室傳導(dǎo)阻滯之一,。竇房結(jié)的激動(dòng)不能完全下傳心室，表現(xiàn)為有少數(shù)P波后面無(wú)QRS波群,，或稱有QRS脫落現(xiàn)象,。阻滯的程度通常用房室傳導(dǎo)比例來(lái)表示，如說(shuō)3：2傳導(dǎo)阻滯指的是3個(gè)P波中有2個(gè)下傳,、1個(gè)被阻滯,。

Ⅱ°AVB可分兩種心電圖類型，即文氏型與莫氏型,。

（一） 第Ⅱ度Ⅰ型AVB（文氏型或莫氏Ⅰ型）

1889年Wenckebach發(fā)現(xiàn)P-R間期逐漸延長(zhǎng),，以至最終脫落QRS波群，可周而復(fù)始,，稱為文氏現(xiàn)象（見(jiàn)圖30-6至圖30-9）,，即Ⅱ度Ⅰ型AVB、也稱莫氏Ⅰ型AVB。這是一種病變較輕的Ⅱ度AVB,，它的阻滯部位靠上,，多發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)。文氏現(xiàn)象核心是P-R間期逐漸延長(zhǎng),。典型文氏現(xiàn)象是P-R間期每次增量遞減,，不典型文氏現(xiàn)象是P-R間期每次增量遞增。大多數(shù)屬于典型的文氏現(xiàn)象,，即P-R間期逐漸延長(zhǎng),，但增量遞減。

Ⅱ°Ⅰ型AVB的臨床意義,，可以為生理現(xiàn)象也可以為病理性反應(yīng),，多數(shù)為一過(guò)性改變，愈后比較好,，很少發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯,，一般不需要植入人工心臟起搏器。

（二） 第Ⅱ度Ⅱ型AVB（莫氏Ⅱ型）

1924年Mobitz發(fā)現(xiàn)P-R間期無(wú)逐漸延長(zhǎng),，直接表現(xiàn)為QRS脫落,，稱為莫氏現(xiàn)象，又稱莫氏Ⅱ型AVB（見(jiàn)圖30-10至圖30-16）,。這是一種比較重的Ⅱ度AVB,，它的阻滯部位靠下，多發(fā)生在房室結(jié)外,、希氏束及以下,。

Ⅱ°Ⅱ型AVB的臨床意義較大，很少有生理現(xiàn)象,，幾乎均為病理性改變,。其常見(jiàn)病因?yàn)楦鞣N心臟病導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)急性或慢性損傷，尤其是急性冠脈綜合征,、心肌炎癥時(shí),。如不及時(shí)正確治療容易發(fā)展為高度房室傳導(dǎo)阻滯、甚至為完全性房室傳導(dǎo)阻滯,。少數(shù)可并發(fā)阿-斯綜合癥,，威脅生命，通常需要植入人工心臟起搏器治療,。

[本講小結(jié)]

1,、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)是一種特殊分化的心肌組織，它們由竇房結(jié),、房室結(jié),、房室束（希氏束）,、束支及普金野氏纖維組成。

2,、房室傳導(dǎo)阻滯可分為不完全性與完全性房室傳導(dǎo)阻滯兩種,。

3、不完全性室傳導(dǎo)阻滯可分三種：Ⅰ°AVB指僅有房室傳導(dǎo)延緩,，但竇房結(jié)激動(dòng)均可下傳至心室,，無(wú)任何脫落;Ⅱ°AVB指少數(shù)竇房結(jié)激動(dòng)在房室交界區(qū)被阻滯而不能進(jìn)入心室;高度或幾乎完全AVB指多數(shù)竇房結(jié)激動(dòng)在房室交界區(qū)被阻滯不能進(jìn)入心室。

4,、完全性房室傳導(dǎo)阻滯又稱Ⅲ°AVB,，指所有竇房結(jié)激動(dòng)在房室交界區(qū)被阻滯而完全不能進(jìn)入心室。

5,、第Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征為:成人P-R間期>0.20s。不同年齡及心率診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同,。

6,、Ⅱ°AVB可分兩個(gè)類型，即文氏型與莫氏型,。

7,、文氏型特征為P-R間期逐漸延長(zhǎng)，以至最終脫落QRS,，即Ⅱ度Ⅰ型AVB,、也稱莫氏Ⅰ型AVB。

8,、莫氏型特征為P-R間期固定,、無(wú)逐漸延長(zhǎng)現(xiàn)象，直接表現(xiàn)為QRS脫落,，即Ⅱ度Ⅱ型AVB,、又稱莫氏Ⅱ型AVB。

9,、Ⅱ°Ⅱ型AVB的臨床意義較大,，很少有生理現(xiàn)象，幾乎均為病理性改變,。

[思考題]

131,、心臟房室傳導(dǎo)系統(tǒng)由哪幾部分組成？

132,、房室傳導(dǎo)阻滯分為哪幾種,？

133、什么叫不完全性房室傳導(dǎo)阻滯,？它包括哪些,？

134,、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特征有哪些？

135,、什么叫房室傳導(dǎo)阻滯的文氏現(xiàn)象,？

136、什么叫房室傳導(dǎo)阻滯的莫氏現(xiàn)象,？

137,、文氏現(xiàn)象和莫氏現(xiàn)象有何臨床意義？