膽石癥是指膽道系統(tǒng)（膽管、膽囊)內(nèi)自發(fā)性結(jié)石形成的疾病,。其臨床表現(xiàn)取決于結(jié)石是否引起膽道梗阻及梗阻的部位,、程度和是否合并感染。 膽結(jié)石按其外觀形態(tài)和化學(xué)成分分為膽固醇和膽色素結(jié)石兩大類,，前者又分為純膽固醇結(jié)石和膽固醇混合結(jié)石,。后者又可分為棕色結(jié)石和黑色結(jié)石。 純膽固醇結(jié)石較少見,，外觀呈淺黃色,，一般較大，常為單發(fā),，斷面上可見到放射狀排列的膽固醇結(jié)晶,，中心可見少量色素。膽固醇混合結(jié)石較多見，也呈淺黃色,，常為多發(fā)結(jié)石,，較純膽固醇結(jié)石小，斷面上除可見放射狀分布的結(jié)晶外還可有層狀排列的色素和膽色素核心,。棕色結(jié)石呈棕黃色或桔黃色,，質(zhì)地松軟，易碎成泥沙狀,，故又稱“泥沙樣”結(jié)石,，其主要成分為膽紅素鈣，也有膽固醇,、粘蛋白及脂肪酸鈣等成分,。黑色結(jié)石常為不定形的黑色碎片，質(zhì)地堅硬,，主要成分是膽紅素高聚合物和少量磷酸鈣及碳酸鈣,。
    中醫(yī)認(rèn)為膽石癥以右上腹脹悶或痛，檢查發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石為主要表現(xiàn)的結(jié)石類疾病,。常與膽癉或膽脹并存,。
    西醫(yī)解釋為膽汁潴留，膽汁理化成分的改變,，以及膽道感染是形成膽石的3個主要因素,。并且多數(shù)是三者綜合作用的結(jié)果。在某一種類型的結(jié)石形成過程中,，常是其中一個因素起著主要作用,。
 

    【病因病機】
 

    膽石為病，肝失疏泄,，膽失通降,，不通則痛，故右脅下劇痛,，肝氣竄絡(luò),，而脅痛牽連肩背；肝郁氣滯,，濕熱壅阻,，影響肝的疏泄和膽腑的通降功能，膽汁郁結(jié)則濕熱內(nèi)生,，濕熱互蒸,，久經(jīng)煎熬而成結(jié)石；結(jié)石阻滯肝膽,、不通則痛,，故有時可出現(xiàn)持續(xù)性絞痛,，陣發(fā)性加劇,；濕熱熏蒸肝膽,，膽汁不循常道而泛溢，發(fā)為黃疸,；膽熱熾盛,，故發(fā)熱煩躁，口苦咽干,。膽胃不和,，故惡心、嘔吐,、納呆,；熱結(jié)陽明，腑氣不通,，故腹?jié)M便秘,；若熱毒熾盛，可致脅下劇痛拒按,，壯熱神煩,；熱陷心肝，可致神昏痙厥之危重證候,。靜止期常見右脅下隱痛,，是由肝郁氣滯所致。肝氣橫逆,，乘脾犯胃,，可見脘腹脹滿，不思飲食,。
    情志不遂，肝失調(diào)達(dá),，疏泄不利,，氣機阻滯，不通則痛,，故見脅痛,。或是外邪內(nèi)侵,，或飲食不節(jié),，以致濕熱之邪蘊結(jié)于肝膽，久煎成石,，阻于肝膽,，肝膽失于疏泄條達(dá),，而致脅痛。
 

    【發(fā)病機理】
 

    1．膽固醇結(jié)石的成因
    （1)類脂質(zhì)代謝障礙不溶于水的膽固醇必須轉(zhuǎn)變成水溶性物質(zhì)才能隨膽汁運輸,，除小部分可轉(zhuǎn)變成水溶性膽鹽外,，主要靠兩種形式“溶解”于膽汁。一種是SMALL提出的微膠粒（MICELLE)方式,。當(dāng)膽固醇與既有親水性又有親脂性的膽鹽和磷脂按一定比例組合,，其親水基因排列在表面，而類固醇核等親脂基因包在內(nèi)部,，形成微膠粒時,，便將膽固醇“溶解”在膽汁中。當(dāng)膽汁中膽固醇的含量升高或膽鹽和磷脂含量降低時,，膽固醇便因過飽和而析出結(jié)晶,。第二種是SOMJAN和GILAT提出的囊泡或泡（VESICLE)的非微膠粒形式。泡由磷脂和膽固醇構(gòu)成,，溶于微膠粒和泡的膽固醇能夠互相轉(zhuǎn)變并處于動態(tài)平衡,，關(guān)鍵取決于膽汁中膽鹽和總脂的濃度及膽固醇的飽和程度。若膽鹽含量高于微膠粒的臨界依度時,，泡即轉(zhuǎn)變成微膠粒,；若膽固醇含量超出微膠粒的溶解度，過量的膽固醇和磷脂重新形成泡,。 正常膽汁成核時間長而膽石癥患者膽汁成核時間短,，提示膽汁內(nèi)有成核因子，包括促成核和抗成核因子兩類,。有人認(rèn)為促成核因子可能是糖蛋白,，也有人認(rèn)為是鈣離子。載脂蛋白A－1和A－2 則被認(rèn)為是抗成核因子,。也有人認(rèn)為成核可能與這兩類因子的比值有關(guān),。
    （2)膽囊因素：在膽固醇結(jié)石形成過程中膽囊對成核、晶體形成與結(jié)石成長具有重要作用,。膽汁在膽囊中濃縮使粘稠度升高,；饑餓時膽汁排空減少而使膽汁潴留；機械或炎癥因素使膽汁郁積,；妊娠或服避孕藥使膽囊松弛而排空不全等因素均有利于膽石的形成,。另外膽囊可分泌粘蛋白，粘蛋白是促成核因子,，可增加膽汁的粘稠度而且使飽和狀態(tài)的膽固醇形成結(jié)晶,。
    2．膽色素結(jié)石的成因
    （1)膽紅素沉淀：膽汁中的膽紅素約99％是結(jié)合型膽紅素，只有1％的為非結(jié)合膽紅素,。非結(jié)合膽紅素不溶于水,，當(dāng)有鈣離子存在時,，很容易生成膽紅素鈣沉淀。膽汁中及細(xì)菌的β葡萄糖醛酸酶可將結(jié)合膽紅素水解為非結(jié)合膽紅素,，當(dāng)膽道感染時,，外源性β葡萄糖醛酸酶增加促進(jìn)結(jié)石形成。另外膽汁中的葡萄糖二酸－1,，4－內(nèi)脂是β葡萄糖醛酸酶的抑制劑,，其含量與飲食中蛋白及脂肪含量有關(guān)，當(dāng)飲食中蛋白,、脂肪低下時,，此物質(zhì)也減少，有利于非結(jié)合膽紅素的增多,。
    （2)膽道因素：膽色素結(jié)石常見于膽道,，且多合并膽道感染，提示結(jié)石形成與膽道淤滯有關(guān),。
 

    【類病鑒別】
 

    １．胃瘍,、胃絡(luò)痛：疼痛多有一定規(guī)律性，一般不因食油膩而誘發(fā),，胃鏡及ｘ線鋇餐檢查見胃病病灶,。

    ２．胰癉：疼痛及壓痛部位多在中上腹或稍偏左，膽囊區(qū)無明顯觸痛,，血,、尿淀粉酶顯著增高，Ｂ超等檢查可資鑒別,。３．蛔厥：好發(fā)于青少年,，鉆頂樣絞痛陣作，可吐出蛔蟲,，緩解時可如常人,，腹部體征不明顯。４．胰癌：發(fā)病年齡較高,，起病隱匿,，無陣發(fā)絞痛特征，疼痛與黃疸,、消瘦等呈進(jìn)行性加重，Ｂ超,、ＣＴ等檢查可資鑒別,。
 

    【辯證施治】
 

    ［氣滯］
    右上腹脹滿隱痛，或陣發(fā)性絞痛,，痛引肩背,，或伴胃脘部痞滿,，厭食油膩，舌質(zhì)淡紅,，舌苔白或微黃,，脈弦細(xì)或弦緊。
膽石阻滯,，肝失條達(dá),，阻于脅絡(luò)，故見右上腹脹滿隱痛,，或陣發(fā)性絞痛,，痛引肩背；肝氣橫逆,，常易侵犯脾胃,，運化失常，故胃脘部痞滿,，厭食油膩,；脈弦為肝郁之象。
    ［治法］疏肝理氣
    ［方藥］柴胡疏肝散加減,。方中柴胡疏肝,，配香附、枳殼以理氣,；川芎活血,；芍藥、甘草緩急止痛,?？杉咏疱X草，海金砂利膽化石,；若氣郁化火,，證見脅肋掣痛，煩熱口干,，舌紅苔黃,，脈弦數(shù)，可加丹皮,、梔子以清肝調(diào)氣,；若脾運失常，腹瀉腸鳴者,，可加茯苓,，白術(shù)以健脾止瀉。
 

    ［濕熱］
    右上腹疼痛,，呈陣發(fā)性加劇,，甚則絞痛難忍,，痛引肩背，伴沉重感,。高熱寒戰(zhàn),，口苦咽干，惡心嘔吐,，或出現(xiàn)鞏膜黃染,、尿黃，大便秘結(jié),，右上腹壓痛,，重者肌緊張，拒按,，有時可觸及腫大的膽囊,。舌質(zhì)紅，苔黃膩,，脈弦數(shù)或弦滑,。
濕熱膽石蘊結(jié)于肝膽，肝絡(luò)失和,，不通則痛,，故見右上腹疼痛，陣發(fā)性加劇,，甚則絞痛難忍,，右上腹壓痛拒按，肝氣竄絡(luò),，則痛引肩背,；濕熱內(nèi)蘊則高熱寒戰(zhàn)；口苦咽干為少陽膽經(jīng)受病之主證,；肝木克脾土,，脾胃互為表里，則胃失和降,，出現(xiàn)惡心嘔吐,；濕熱交蒸，膽液不循常道而外溢,，故見鞏膜黃染,；濕熱下注膀胱則尿黃；濕熱蘊結(jié)于腸胃,，氣機阻滯,，腑氣不通則大便秘結(jié)；舌質(zhì)紅，苔黃膩,，脈弦數(shù)或弦滑，均為肝膽濕熱之征,。
    ［治法］利濕清熱
    ［方藥］茵陳蒿湯加味,。茵陳為清熱利濕退黃之要藥；梔子清利三焦?jié)駸?；大黃泄熱通便,；使?jié)駸釓亩愣觯S疸自除,。加柴胡,、郁金疏肝解郁止痛；加金錢草,、海金砂,、石葦以利膽排石；著見發(fā)熱口干,，可加赤芍,、丹皮清熱涼血；有嘔逆者加竹茹,。黃連降逆止嘔,。
 

    ［膿毒］
    右脅劇痛不已，腹脹而滿,，拒按,，寒戰(zhàn)高熱，或寒熱往來,，口苦咽干,，身目黃染，甚或神昏譫語,，四肢厥冷,，舌紅絳，苔黃燥,，脈滑數(shù),。
病在肝膽，結(jié)石阻滯,，肝郁氣滯,，不通則痛，故右脅劇痛,，腹脹而滿,，拒按，濕熱夾毒，熱毒熾盛,。則寒戰(zhàn)高熱,；寒熱往來，口苦咽干為少陽膽經(jīng)病主證,；熱毒迫使膽汁外溢,，故身目黃染；熱毒內(nèi)陷心包,，擾亂心神,，則神昏譫語；濕熱郁阻陽氣,，不能外達(dá),，則四肢厥冷；舌紅絳為熱毒入營血之特征,；苔黃燥是熱毒傷津之表現(xiàn),；脈滑數(shù)為熱毒內(nèi)熾之象。
    ［治法］清熱解毒涼血
    ［方藥］犀角散加味,。犀角是清熱解毒涼血之要藥,，配黃連，梔子則清熱解毒之力更大,，犀角可用水牛角代替,，用量宜重；加生地,、丹皮,、赤芍以涼血滋陰；柴胡,、白芍疏肝,；茵陳，金錢草,、郁金疏肝利膽,、清熱退黃；神昏譫語者用安宮牛黃丸或玉寶丹以清心開竅,。
 

    【預(yù)防保健】
 

    1．改善飲食結(jié)構(gòu),，控制膽固醇含量高的食物，如動物內(nèi)臟等,。
    2．預(yù)防和治療腸道寄生蟲和細(xì)菌感染,。
 

    【臨床研究】
 

    靜止期一般以中醫(yī)疏肝健脾、利膽排石為主,；當(dāng)急性發(fā)作或并發(fā)感染時,，則應(yīng)積極抗感染,、對癥治療，配合中藥清利肝膽濕熱,、排石退黃等治療,。若發(fā)生中毒性休克或嚴(yán)重并發(fā)癥時，就要以西醫(yī)治療為主,，抗感染,、抗休克及手術(shù)治療。中西醫(yī)結(jié)合治療膽石癥的“總攻療法”可參考下面的方法：（1)早晨8點30分給病人服“排石湯”（虎杖30g,、木香15g、枳殼15g,、大黃15g,、金錢草30g、梔子12g,、延胡索15g)促進(jìn)膽汁排泄,。（2)9點30分予嗎啡5mg，皮下注射,，使奧狄括約肌收縮關(guān)閉,，膽道內(nèi)積蓄膽汁，壓力升高,。（3)10點予阿托品0．5mg,，皮下注射，以開放奧狄括約肌,，促使膽汁排出,。（4)10點10分給病人口服33％MgSO440ml，促使膽汁排泄,，提高排石率,。