男,，53歲，外來務(wù)農(nóng)者,。反復(fù)痰血,、活動后氣促10個月。結(jié)核菌素試驗陰性,。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療,，效果不佳。

CT平掃肺窗（圖A?C）示兩肺上葉多發(fā)散在分布的斑片狀模糊影,，部分呈腺泡結(jié)節(jié)狀改變,，周圍 肺紋理增多,、模糊，其中右肺上葉前段胸膜下病變內(nèi)見一小空洞形成（圖B）,。雙側(cè)胸膜增厚伴少量胸腔積液（圖D）,。

本例影像及臨床特點有：兩肺散在斑片狀高密度影，邊緣模糊,，以滲出性病變?yōu)橹?；部分呈結(jié)節(jié)狀改變，提示增殖灶可能,；部分病灶內(nèi)有小空洞,；雙側(cè)胸腔少量積液；臨床病程較長,，常規(guī)抗感染無效,。根據(jù)上述特點，首先考慮肺部感染,，但需與肺泡細(xì)胞癌鑒別。

1.肺結(jié)核本例患者反復(fù)痰血,、抗感染治療無效,，兩上肺病灶及雙側(cè)胸腔積液，從影像表現(xiàn)來看應(yīng)該考慮肺結(jié)核,，但其結(jié)核菌素試驗陰性,，且無盜汗、低熱等癥狀,。而結(jié)核病患者除非免疫力極度低下,，否則結(jié)核菌素試驗均呈不同程度陽性反應(yīng)。故本例臨床癥狀與肺結(jié)核不甚符合,。

2.真菌感染真菌致病力較弱,，多在人體抵抗力低下時侵入，主要易感人群為長期應(yīng)用廣譜抗生素和免疫抑制藥的患者,。本例患者雖無長期應(yīng)用廣譜抗生素和免疫抑制藥史,，但考慮到常規(guī)抗感染無效，臨床又不支持結(jié)核的診斷,，故不能除外條件致病菌感染的可能,。

3.塵肺有明確的粉塵接觸職業(yè)史。影像表現(xiàn)可呈上述改變,，但其分布相對較廣泛,，常伴明顯結(jié)節(jié)、粟粒及纖維化或肺間質(zhì)性改變,，肺門淋巴結(jié)多有腫大,。本例無粉塵接觸職業(yè)史，無肺門淋巴結(jié)腫大，故可排除塵肺,。

4.肺泡細(xì)胞癌炎癥型肺泡細(xì)胞癌可呈斑片狀模糊影改變,，可伴有結(jié)節(jié)，?？缍?、跨葉分布，抗感染治療效果往往不明顯,。若不伴有腫大淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移征象,，首次確診常較困難。需痰細(xì)胞學(xué),、纖支鏡或穿刺活檢證實,。本例的臨床和影像表現(xiàn)尚不能除外肺泡細(xì)胞癌的可能。

影像診斷：①兩上肺感染,，真菌性肺炎可能,；②肺泡細(xì)胞癌待排。建議結(jié)合痰檢及纖支鏡檢查,。

實驗室檢查：血嗜酸性粒細(xì)胞比率增高,，肺吸蟲循環(huán)抗體陽性。痰液找到肺吸蟲蟲卵,。經(jīng)喹諾酮治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn),。臨床綜合診斷為肺吸蟲病。

近年來因進(jìn)食喇蛄（俗稱小龍蝦）的盛行,，感染肺吸蟲的病例有所增加,。肺吸蟲病是因食用含有囊蚴的生魚片、石蟹或喇蛄,，蚴蟲經(jīng)消化道穿過腸壁到漿膜表面,，向上貫穿膈而達(dá)胸腔，入肺內(nèi)并發(fā)育為成蟲,。成蟲周圍有結(jié)締組織包囊,，蟲體包于囊內(nèi)，包囊以微小管道與氣管相通,，蟲卵由此而排出,。臨床癥狀包括低熱、咳嗽,、胸痛,、乏力、果醬樣痰等,。痰中查到嗜酸性粒細(xì)胞,、夏柯雷登結(jié)晶或蟲卵可確診,。肺吸蟲抗原皮內(nèi)試驗、血清補(bǔ)體結(jié)合試驗陽性,。

影像表現(xiàn)與肺吸蟲在肺部引起的三個時期有關(guān),。①蟲體移行破壞期：斑片狀陰影，部分可形成“隧道征”,；②組織反應(yīng)期：結(jié)節(jié)團(tuán)塊影,、空洞、“肺吸蟲囊腫”,，亦可為斑片狀模糊影,、散在或彌漫性粟粒影；③ 纖維瘢痕期：纖維索條影,。因肺吸蟲先進(jìn)入胸腔后進(jìn)人肺內(nèi),，故首先引起橫膈、縱隔胸膜反應(yīng)性增厚（病灶位于胸膜周圍）,，胸腔積液早于肺內(nèi)改變,。肺內(nèi)新舊病灶共存是其影像學(xué)的特點之一。因無特異性的影像學(xué)征象,，X線或CT檢查僅提供可能性或提示性診斷,，并作為肺吸蟲病治療后的療效觀察的手段。相關(guān)的實驗室檢查是明確診斷的關(guān)鍵,。

回顧本例臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者血嗜酸性粒細(xì)胞比率增高,，此具有重要的提示作用,。但因我們對肺吸蟲的認(rèn)識少，CT片中又未出現(xiàn)典型的“隧道征”,，而未曾想到此病,。本例的另一難點是，病灶局限于兩上肺（“酷似”肺結(jié)核）,，此不同于一般的肺吸蟲病的肺部廣泛分布改變,。